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74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 简句：中风发热六七日，不解而烦，有表里证渴饮水，水入则吐，名曰水逆五苓主 （1）山田宗俊：水逆示其病因之词，义与火逆同，注家皆因其吐水，故名水逆，果然，若火逆之证为吐火乎？ （2）、陈慎吾《伤寒论讲义》：五苓与猪苓两证大同小异，五苓挟表证，猪苓无表证。……中风表证不解，内烦复见，此皆水毒在表里为患，气化不行之证。……凡一切水病局部有热者，去水则热自除，五苓散为表里行气行水，解郁除热之主方也。 （3）、吴洛仪：若津液损伤，阴血亏损之人，作渴而小便不利者，用本方劫阴利水，则祸不旋踵也。 （4）、赵凌云《简明伤寒杂病校注及临床应用》：水逆为蓄水重证，可能有小便不利，渴欲饮水，水入即吐，头目昏眩等症。水饮上逆，还可壅遏肺气而现咳喘胸闷，上冒清阳而见头目昏眩。 （5）、柯琴：即不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，即水逆之所由名也…… （6）、姜春华《伤寒识义》：水液不能转输者，即今水液代谢功能障碍也。 （7）、李翰卿《伤寒论讲义集要》：水入即吐——喝水就吐，不喝就不吐，所吐的都是水，不想吃东西，即便少吃些反不至吐出，……蓄水证的主要证状之一，其关键是小便不利，小便不利不一定是蓄水，但蓄水者没有一个小便通利的。 （8）、倪海厦《人纪》：胃里面的水,发表发到表面以后,阳往上冲,阳被发到皮肤上去,阳就居上居外,下面的水就往吸,下焦的水应该小便小掉的,结果虹吸原理被往回头走,这样就有间隙,有表里证,喝水就吐出来了,下面的水往上走,胃又没有办法蒸发掉,喝进来的水,就不能受,所以用猪苓、茯苓、泽泻,把下焦的水利掉,又健脾整胃,恢复脾胃的功能,所以用五苓散。临床上常看到有些病人因为喝水喝得太多太快,结果水停在中膈,也变成五苓散证。五苓散里面用到少量的桂枝,配伍非常精妙,桂枝有温阳化水的功能,这温化的功能是温胃,如果五苓散少了桂枝,像温病派那样不敢用桂枝,那么效果就差多了。 （9）、聂惠民《聂氏伤寒学》： 眩晕综合征（链霉素中毒）：某，因坐骨神经痛用激素青霉素链霉素治疗，几日后自觉口周发麻，持续性头晕，伴轻度恶心，日渐加剧，行走不稳，坐、站立尤甚，视物旋转，起则头眩，平卧时症状消失，随之听力减退，精神萎靡，语言流畅，用维生素C、康得灵、羚羊、犀角、安宫牛黄丸等效果不显，改用养阴清热，平肝潜阳，仍未效。 刻诊：头晕目眩，坐立尤甚，视物旋转，如坐舟车，行走不稳，步履蹒跚，精神倦怠，喜卧休息，坐立眩甚，时时恶心，口干欲饮，饮食一般，二便尚可，面色虚浮且白，脉沉缓，苔薄白而滑。痰湿内阻，水气上冲，治以化气利湿，方：茯苓15猪苓9苍术12桂枝6甘草6葛根15泽泻9生地12川芎6，六剂好转，服24剂，眩晕消失。 谢映庐医案：幼，4岁，时当夏季，烦渴吐泻，视其汗出烦躁，饮水即吐，泄泻迸迫，小水短赤，舌干芒刺，中心黄苔甚厚，时时将舌吐出，“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆”，但此症烦热蓄盛，三焦有火，宜加苦寒之品，引之屈曲下行，妙在剂中之桂，为膀胱积热化气之品，又合热因寒用之旨，庶其小便通而水道分清也，猪苓茯苓泽泻肉桂白术黄连栀子，二剂。 （10）、程郊倩：通调水道，培助土气，复有桂枝宣通卫阳，停水散，表里和，水热自化，津液得全，烦与渴不必治，而自治也。……五苓散与桂枝麻黄二汤，一则解肌发汗以治表，一则利小便渗热而治里，标与本所主各有别也。 （11）、金鉴：饮热相格于上，水无去路于下，故水入即吐，小便必不利也。 （12）、冉雪峰《冉注伤寒论》：利水重剂，重在上滋，而不在下泄，不曰小便利愈，而曰汗出愈，其义深也。……不宁有里证，且有表证，不宁水停于下，且有水逆于上， （13）、刘绍武《伤寒论阐释》：五苓散症状，里证是欲得饮水者，烦躁不得眠，表证是脉浮，微热。 （14）、张正昭《伤寒论归真》：“有表里证”意在“有表证” （15）、舒氏：此条非太阳腑证，不当用五苓散，法当桂枝以解其表，石膏以除其烦，水逆者，加砂仁、半夏降逆止呕，五苓散可取乎？若太阳经邪传腑，是必口渴而小便不利，方可用五苓散，否则非法也！ （16）、《伤寒论解读与临床运用》：对于太阳蓄水重证，尤其是“水入即吐”，要变通阳化气行水法为解毒利水、降逆止呕法，方：法夏15生姜30茯苓60竹茹15猪苓30苡仁30金钱草30…… （17）、汤本求真：方中桂枝由汗腺排出水毒，抑制水毒之上冲，泽泻以治烦渴，得猪苓白术茯苓之助，由泌水器驱逐之，故胃肠之停水消失…… （18）、王占玺《伤寒论临床研究》：用大青龙有中风汗出；用白虎加人参又非大汗出后，脉也非洪大；用桂枝二越婢一汤，因该方寒热往不，日发数次有异。 （19）、赵桐《伤寒述义》：壶水盈盈，再加水岂不溢乎？……食入即吐，用大黄甘草直折火逆法，与此大相径庭也。……夫桂去桂加苓术是汗下不解，心下微满痛，小便不利，为饮蓄中焦，此未经汗下，有表有里，故彼利即所以解表，此则须表里双解也。 （20）、新世纪《伤寒论学》：小便不利往往伴有少腹部硬满而胀急不舒的感觉……口渴喜饮而饮不能化津解渴，徒增水湿……同为汗后心烦、口渴，却有津伤与蓄水之不……水邪自下而上逆于胃，胃失和降…… 验案：湿疹瘙痒——某，50岁，全身瘙痒两年，诊时两大腿内侧红斑丘疹，糜烂渗出，边缘无明显界限，伴头痛发热，渴烦欲饮，饮入即吐，小便不利，苔白脉浮，脾失健运，水湿内停，兼有表邪，利水渗湿，温阳化气，1剂痒减轻，渗液少；2剂痒消失，渗液大减，3剂愈。（五苓散）对酒精性肝损伤有保护作用。 伤寒论古今研究：词解：有表里证：表为太阳证，里为蓄水证。水逆；指胃有停水，水气不化，渴欲饮水，水入即吐的病变，是蓄水重证的一种表现， 【释义】本条示蓄水重证而致水逆的证治。 本条是补叙蓄水证的另一种临床表现——水逆证，较上二条病情为重。太阳中风六七日，恶寒发热，脉浮等表证不解，而又现心烦口渴，小便不利等里证，故曰有表里证。呕吐清水，渴欲饮水，水入即吐，谓之水逆。系水热互结于下焦，膀胱气化不行，水停不化，甚者上干于胃，胃失和降，故所饮之水，不能下行，格拒上逆，随饮随吐，吐后又欲饮，因或水入即吐的水逆证。饮而渴不解，吐而水不除，此为蓄水重证，当用五苓散化气行水以治本。 【选注】成无己：中风发热，至六七日，则当解，若不解烦者，邪在表也。渴欲 饮水，邪传里也。里热甚则能消水，水入则不吐，里热少则不能消水，停积不散，饮而吐水也。以其因水而吐，故名水逆。与五苓散和表里。散停饮。 喻昌：伤风证原有汗，以其有汗也。延至日久不行解肌之法，汗出虽多，徒伤津 液，表终不解，转增烦渴，邪入本腑，饮水则吐者，名曰水逆，乃邪热挟积饮上逆，以致外水格而不入也。服五苓散后频溉热汤，得汗则表里俱解。盖表者阳也，里之属腑者亦阳也。故一举而两得然。然亦未经误治，邪不内陷，故易为力耳。 张志聪：此言不因发汗，若欲作再经而烦渴者，亦主五苓散，以别上节发汗而渴之意。中风发热至六七日不解，夫六日一周，七日未复，而不解，将随阳明主气之期。烦渴者，胃络不上通于心则烦，风热交炽于内则渴。发热不解，表证也。渴欲饮水而烦，里证也。水入则吐者，胃气之不舒，名曰水逆。夫胃既不能游溢精气，上输于脾。仍借胃气之散精，通调输布，五苓散主之，是其义也。376 柯琴；表热不解，内复烦渴者，因于发汗过多，反不受水者，是其人心下有水气。因离中之真水不足，则膻中之火用不宜，邪水凝结于内，水饮格拒予外，既不能外输于玄腑，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆之所由名也。势必借四苓辈味之淡者，以渗泄其水。然水气或降，而烦渴未必除，表热未必散，故借桂枝之辛温，入心而化液，更使暖水之多服，推陈而致新。斯水精四布而烦渴解，输精皮毛而汗自出，一汗而表里顿除。又大变乎麻黄桂枝葛根青龙等法也。暖水可多服，则逆者是冷水。热淫于内，故不受寒，反与桂枝暖水，是热因热用法。五苓因水气不舒而设，是小发汗，不是生津液，是逐水气，不是利水道。 程应旄：太阳一经，有标有本。何谓标，太阳是也。何谓本，膀胱是也。中风发 热，标受邪也。六七日不解而烦，邪标转入膀胱，是谓犯本，犯本者，热入膀胱，其人必渴，必小便不利，是为太阳经之里证。有表复有里，宜可消水矣。乃渴欲饮水，水入则吐者，缘邪热入里未深，膀胱内水邪方盛，以故外故而不入也，名曰水逆。水逆则以导水为主，而导水中须兼散布和胃之义。五苓散能通调水道，培助土气，其中复有桂枝以宣通卫阳，停水散，表里和，则水热自化，而津液得全，烦与渴不必治，而自治矣。然犹多服暖水，今汗出者，上下分消其水湿也。是则五苓散与桂枝麻黄二汤，虽同为太阳经之药，一则解肌发汗而治表，二则利小便渗热而治里，标与本所主各有别矣。 黄元御：中风发热，六七日经尽不解，而且烦渴喜饮，外而发热，是有表证，内而作渴，是有里证。而水入则吐者，是有里水淤停也，此名水逆。由旧水在中而又得新水，以水济水，正其所恶，两水莫容，自当逆上也。五苓桂枝行经而发表，白术燥土而生津，二苓泽泻行水而泄湿也。多服暖水蒸泄皮毛，使宿水亦从汗散表里皆愈矣。 魏荔彤：经者表也，腑者里也。此时腑之邪虽已传，而经之邪尚耒尽。故曰有表里证。里证何？即此条所谓烦渴饮水，水入即吐也。表证何？即前条所谓头项强痛而恶寒发热汗出是也。若非表里兼治，无良法矣。于是用桂枝以驱表邪，佐以术苓泽泻以固土逐水，加以多饮暖水使汗出而表解，水既不逆，小便利而里解，而病有不愈者乎？ 【讨论】本条是论述蓄水重证——水逆证的病机和治法，其病机和证情与前述蓄 水证的基本相同，只是病势更甚耳。综合上述数条内容(71、72、73)，概括了蓄水证的全貌。脉浮（或浮数），微热（或发热），汗出，小便不利，消渴（或烦渴），渴欲饮水，水入则吐等，系表邪入腑，水热互结，水停下焦，气化不行所致，这是五苓散的主要证情，也是辨别蓄水证的主要关键。 关于水逆证的形成大致有如下几种看法： 一谓里热少不能消水，因水而吐。如成无己云：“里热少则不能消水，停积不散，饮而吐也。以其因水而吐，故名水逆。” 一谓邪热挟饮上逆。如喻昌谓：“乃邪热挟积饮上逆，以致外水格而不入也。” 一谓胃气不舒，游溢转输失职。如张志聪日：“水入则吐者，胃气之不舒……夫胃不能游溢精气，上输于脾。” 一谓心下有水气。如柯琴云：是其人心下有水气。因离中之真水不足，则膻中之 火用不宣，则邪水凝结于内，水饮格拒于外，既不能外输于玄腑，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱”所致。 一谓里水淤停，以水济水，格拒上逆。如黄元御云：“水入则吐者，是有里水淤停也…旧水在中而又得新水，以水济水，正其所恶，两水莫容，自当上逆也。” “先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。 （《金匮要略））水气内停，不能输 化，既不能上滋，又不能下渗，水无出路，故饮入之水，反而格拒上逆，所谓以水济水，正其所恶，两水莫容，自当上逆也。” 吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：苓散证“水逆”病机不同见解剖析 “水逆”病机为何？据原文所述是“有表里证”。其主症为何？原文曰是“渴欲饮水，水则吐”。表证是太阳表证，这没有争议。而对于里证的认识，古今注家见解不一，分述如下，并加以剖析。 1、里证的病位在膀胱 程应旄曰：“中风发热，标受邪也，六七日不解而烦，标邪转入膀胱矣，是谓犯本。犯本者，热入膀胱，其人必渴，必小便不利，是为太阳经之里证。有表复有里，宜可消水矣，乃渴欲饮水。水入则吐者，缘邪热入里未深，膀胱内水邪方盛，以故外格而不入也，名曰水逆。”持此见解的还有汪苓友等注家。刘渡舟先生也持此说，认为“有表里证”，是太阳表证不解，“邪气随经入腑，以致经腑俱病”，并分析说：“这一条提示我们，水性润下，火性炎上，是事物的普遍性。 但是，当膀胱蓄水、小便不利、下窍不通之时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的病证，是事物的特殊性。”（《刘渡舟伤寒论讲稿》第79页） 2、里证的病位是中焦 邵仙根说：“水逆者，其人必素有水气，中宫之阳气不宣，邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不外输元府而为汗，又不上输于口舌而渴饮，亦不下输膀胱而小便不利，此水逆所由名也。”。黄元御说：“渴欲饮水而水入则吐者，是有里水瘀停也，此名水逆。由旧水在中，而又得新水，以水济水，正其所恶，两水莫容，自得逆上也。”（《伤寒悬解》卷三） 3、里证的病位含糊不清 尤在泾的注解就是如此。还有成无己、柯韵伯、吴谦等注家的注释，都是对里证的病位含糊其辞。 以上哪种见解更符合仲景本义，更切合临床呢？分析如下：《金匮妇人杂病》篇第19条讲得是肾虚而膀胱蓄水证，名曰“转胞不得溺”，即尿潴留而小便不通。其水气不能下行，浊气上逆的表现是“烦热不得卧，而反倚息”，并未“水逆”证候，还特别说明“饮食如故”。而本条讲的“有表里证”，其表证是新感，而里证很可能是宿疾，即邵氏说的“其人必素有水气”；黄氏说的“旧水在中”，由于新感引动宿疾，而表现“水逆”证候。更为有意义的是，明确了“水逆”证之病位，对于我们认识五苓散的功效及中宫停饮呕吐的治法颇有启发。我们会由此领会到：五苓散化气利水的功效不仅主治太阳病邪随经入腑、膀胱蓄水的经腑俱病证，并且可治疗中焦素有水饮，复感外邪的“水逆”证以及暴饮伤中证，详见下列验案。 【验案精选】 1.水逆证何某某，男，54岁，农民。春季复修江堤，气候甚暖，上午劳动口渴，肆饮凉水；下午天气骤变，又冒风雨，旋即发热汗出，口微渴，肢软神疲，延医诊治，与银翘散加减，表热稍减，渴反转增，口不离杯，犹难解渴。医又与白虎汤加生津药等，非惟口渴不减，且见饮水即吐，胸闭气喘。遂更他医，与行气宽 胸、清热止吐之剂，仍无寸效。如期六七日，乃邀余治。脉微浮有力，舌苔微黄而润，身热不扬，面容暗淡，气促胸闭，随饮随吐。询其二便，小便短赤，大便如常；询其饮食，稍进干食，尚不作呕。细推此证，虽似实热，实为蓄水，否则干食何由能纳？《伤寒论》“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。”正属斯病。且《内经》云：“劳则气耗，热则气散”，其始劳动口渴，大饮凉水，体内气化，先已有亏；继而保护失宜，更冒风雨，体表欠和，致使元真之气不能化水成津，故渴欲饮水，饮不解渴，更以旧水不行，新水难入，故水入即吐而干食能纳。前服银翘疏解，辛凉散热，有伤体气；白虎生津，甘寒腻滞，抑遏胸阳；行气清热，苦辛开泄，耗损中气，俱非中的之方，无怪愈医愈变。此际化气行水，自为正法，然身热不扬，犹有表湿，拟五苓散改白术为苍术，表里兼顾，处方：桂枝6炒苍术9猪苓6泽泻9云苓9。一服即瘥。《湖北中医医案选集》第一辑，第17页） 按：患者初因劳作伤阳，暴饮留中，继又触冒风雨，新凉外加，致使体热不得泄越。银翘白虎俱与病机不合，故药效难期。五苓化气行水，兼能解表，切合病机，故效如桴鼓。135 2、烦渴吐泻胡永隆之子3岁，其弟久隆之子4岁，时当夏季，患烦渴吐泻之症，俱付幼科医治，病势转剧，惟永隆求治于余。视其汗出烦躁，饮水即吐，泄泻迸迫，小便短赤，舌干芒刺，中心黄苔甚厚，时时将舌吐出。细为思之，与仲景所谓太阳中风，发热六七日，不解而烦，有表里证”渴欲饮水、水入即吐，名曰水逆，治与五苓散者相符。但此症烦热蓄盛，三焦有火，宜加苦寒之味，引之屈曲下行，妙在剂中之桂，为膀胱积热化气之品，又合热因寒用之旨，庶几小便通而水道分清矣。以猪苓、茯苓、泽泻、白术、肉桂、黄连、栀仁。二剂而愈。《谢映庐医 案》 3、“水逆”呕哕（慢性胃炎）何某某，男，27岁，北京某大饭店汽车司机。临床表现为每早晨起床后呕哕难忍，但无吐物，涕泪俱下，平时胃脘部满闷不适，口渴饮后易呕哕，食后胃脘不适加重，曾在某医院做胃镜检查，诊为“慢性胃炎”，服用西药无效，改用中药香砂养胃丸、疏肝和胃丸均罔效。余诊之，询知小便不利，呕哕之物以水为主。查其舌淡苔滑，脉沉弦。投以五苓散加生姜、半夏。7剂后诸症若失，调理10余剂停药。《伤寒论临床应用五十论》第80页 曹颖甫《伤寒金匮发微》：中风证发于阳。血分热度本高。故未有不发热者。六七日则已过六日一候之期。不解而烦。有表里证。则已由太阳而传阳明。故有渴欲饮水之证。然水入则吐。则水气内阻。津液不生。非由胃中燥热所致。故名水逆。水逆者。下流壅塞也。故必利其水。然后阳气始得外散。不复如从前郁热之不解矣。 陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】 魏荔彤：有表里证，表证指头项强痛、恶寒发热、汗出是也。里证即烦渴饮水，水入即吐是也。用桂枝以驱除表邪，多饮暖水，使汗出表解，小便利，水不逆而里解。 山田宗俊：此承上诸条，略诸脉证，举异示治，水逆示其病因之词，义与火逆同。注家皆因其吐水，故名水逆。果然，则火逆之证为吐火乎。（后学按：书读至此，正值“南京大屠杀”公祭日，对日人之恨尤重，然日人之解，又不得不叹其秀。） 按：五苓与猪苓两汤证大同小异，其所异者，但由五苓挟表证，猪苓则无表证也。 方有执：伏饮内作，故外者不得入，饮水入则被拒，谓之水逆。 吴仪洛：五苓散，逐内外水饮之首剂。若津液损伤，阴血亏损之人，作渴而小便不利者，用本方利水劫阴，则祸不旋踵矣。 【讲义】中风是表证而汗出者，发热是肌不解，表气郁滞，六七日是里传之期。中风表证不解，内烦复见（里气郁滞），此皆水毒在表里为患，气化不行之证。口津不泌，故渴欲饮水，胃已蓄水不能复纳，故水入则吐，名曰水逆证。五苓散 者，治水逆之主方也。108 【附注】71、72、73三条皆言五苓散证为汗后之病变，本条虽未言汗出而冠以中 风，当亦有汗。有汗之表不解，故不可以表实发汗之法治之。71条治验中有疫病不可汗一则，是不可以表实之法汗之，固不禁用桂枝也。71条示水不行、津不布。72条示气郁滞，热必生。73条示五苓散功在利小便而解内热。凡一切水病局部有热者，去其水则热自除。本条乃示五苓散为表里行水行气、解郁除之主方也。 【习题】何为水逆证？五苓散证水在何处？五苓散证属何病因？五苓散与苓桂术甘汤证治之区别？ 李翰卿《伤寒讲义集要》：[烦]是心烦，即胃脘部麻烦。 [表里证]表证指发热、脉浮等证而言，里证指小便不利而言。 [水入则吐]言喝水就吐，不喝就不吐，所吐的都是水，这种证当然也不想吃东西，即便少吃些反不至吐出，这所以名之为水逆。 【按语】水入则吐，也是蓄水病的主要证状之一，其关键也是小便不利，当然小便不利证，不一定都是蓄水，但蓄水病没有一个小便通利的。 倪海厦《人纪》：胃里面的水,发表发到表面以后,阳往上冲,阳被发到皮肤上去,阳就居上居外,下面的水就往吸,下焦的水应该小便小掉的,结果虹吸原理被往回头走,这样就有间隙,有表里证,喝水就吐出来了,下面的水往上走,胃又没有办法蒸发掉,喝进来的水,就不能受,所以用猪苓、茯苓、泽泻,把下焦的水利掉,又健脾整胃,恢复脾胃的功能,所以用五苓散。临床上常看到有些病人因为喝水喝得太多太快,结果水停在中膈,也变成五苓散证。五苓散里面用到少量的桂枝,配伍非常精妙,桂枝有温阳化水的功能,这温化的功能是温胃,如果五苓散少了桂枝,像温病派那样不敢用桂枝,那么效果就差多了。 聂氏伤寒学：本条和71、72条都是讨论蓄水证，虽表现不同，但内容相符，病机一致。本证的辨证要点以小便不利、消渴、水逆等为主。 一般是水性润下，火性炎上，是事物的普遍性。但当膀胱蓄水，小便不利，下窍不通时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的症状，这是特殊性。如水逆上犯肺，胸闷而喘，上犯淸阳则眩，如苓桂术甘汤证的起则头眩，证候虽异，而病因相同。如《金匮要略》用五苓散治癫眩，就是水邪上逆，冒蔽清阳所致。 医案选录 医案一：眩晕综合症（链霉素中毒） 刘X，贺，40岁。干部，汉族，入院日期：1975年7月7日。121 主诉：眩晕2个月。现病史：该患由四月初因坐骨神经痛，曾用激素，青霉素，链霉素治疗，几日后自觉口周发麻，共用链霉素14克，而后出现持续性头晕，伴有轻度恶心，血压上升150/100，经服降压药，血压恢复正常，但眩晕不止，且日渐加剧，行走不稳，坐、站立时眩晕尤甚，视物旋转，起则头眩，平卧时症状消失，随之听力减退，而入院治疗。查体：扶入病房，走路不稳，精神萎靡，语言流畅，心肺听诊未见异常，腹部平坦而软，肝脾未及。神经系统检査，颅神经：眼底正常，眼球活动良好，震颤（-），四肢无瘫痪及不自主运动，生理反射存在，未引出病理反射，眼睑震颤（+），闭目难立，轻微不稳，走路蹒跚，指鼻、对指试验良好。经神经科及耳鼻喉科会诊。诊断为；眩晕综合症（链霉素中毒）。经用维生素C、B族、输液康得灵（后学按：即硫酸软骨素。）治疗，及服用中药羚羊、犀角，安宫牛黄丸，效果不显。改用中药养阴清热，平肝潜阳之方，均未见效，而请余会诊。刻下症：头晕目眩，坐立尤甚，视物旋转，如坐舟车，行走不稳，步履蹒跚，精神倦怠，喜卧休息，坐立眩甚，时时恶心，口干欲饮，心烦，饮食一般，二便尚可，面色虚浮且白，切诊其脉沉缓，舌苔薄白而滑。观其脉证，此乃痰湿内阻，水气上冲而致眩晕，治以化气利湿，宗五苓散化裁：处方：茯苓15克、猪苓9克、苍术12克、桂枝6克、甘草6克、葛根15克、泽泻9克、生地12克、川芎6克。水煎温服。进药六剂，诸证好转。服药24剂，眩晕消失而出院。追访一年，健康工作。（聂惠民医案） 医案二 ：水逆证 胡永隆之子三岁，其弟久隆之子四岁。时当夏季，患烦渴吐泻之症，俱付幼科医治，病势转剧，惟永隆求治于佘。视其汗出烦躁，饮水即吐，泄泻迸迫，小水短赤，舌干芒刺，中心黄苔甚厚，时时将舌吐出。细为思之，与仲景所谓太阳中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，治与五苓散者相符。但此症烦热蓄盛，三焦有火，宜加苦寒之味，引之屈曲下行，妙在剂中之桂，为膀胱积热化气之品，又合热因寒用之旨，庶几小便通而水道分清矣。以猪苓、茯苓、泽泻、白术、肉桂、黄连、栀子，二剂而愈。《谢映庐医案》 冉雪峰《冉注伤寒论》：成无己曰：中风发热，至六七日，则当解。若不解，烦者，邪在表也。渴欲饮水，邪在里也。里热甚，则能消水，水入则不吐。里热少，则不能消水，停积不散，饮而吐水也，以其因水而吐，故名水逆，与五苓散，和表里散停饮。 魏荔彤曰：表里证，里证何，即所谓烦渴饮水，水入即吐是也。表证何，即前条所谓头项强痛，而恶寒，发热汗出是也。于是用桂枝以驱表邪，佐以朮苓泽泻，以固土逐水，加以多饮煖水，使汗出而表解，水既不逆，小便利而里解，而病有不愈者乎。 程郊倩曰：太阳一经，有标有本。何谓标，太阳是也。何谓本，膀胱是也。中风发热，标受邪也。六七日不解而烦，邪标转入膀胱，是谓犯本，犯本者，热入膀胱，其人必渴，必小便不利，是为太阳经之里证。有表复有里，宜可消水矣。乃渴欲饮水，水入则吐者，缘邪热入里未深，膀胱内水邪方盛，以故外格而不入也，名曰水逆。水逆则以导水为主，而导水中须兼散表和胃二义。五苓散能通调水道，培助土气，其中复有桂枝以宣通卫阳，停水散，表里和，则水热自化，而津液得全，烦与渴不必治，而自治矣。然犹多饮煖水，今汗出者，上下分消其水湿也。是则五苓散与桂枝麻黄二汤，虽同为太阳经之药，一则解肌发汗而治表，一利小便渗热而治里，标与本所主各有别矣。181 金鉴曰：中风发热，六七日不解，而烦者，是有表证也。渴欲饮水，水入则吐者，是有里证也。若渴欲饮水，水入则消，如前条之胃干，少少与饮，令胃和则愈。今渴欲饮水，水入不消，上逆而吐，故名曰水逆。原其所以吐之之由，则因邪热入里，与饮相搏，三焦失其蒸化，而不能通调水道，下输膀胱，以致饮热相格于上，水无去路于下，故水入则吐，小便必不利也。宜五苓散辛甘淡渗之品，外解内利，多服煖水，令其汗出尿通，则表里两解矣。 冉雪峰曰：按此条乃推阐五苓证的变化，和推广五苓方的功用。五苓散虽为利水正剂，但重在上滋，而不重在下泄，方注不曰小便利愈，而曰汗出愈，义可深思。五苓散证栏内。计有方者四条；前二条：“七十一七十二”是言五苓方治，后一条：“七十三”是言五苓方治精意。五苓散为桂枝汤的变相，茯苓甘草汤又为五苓散的变相，本条则为由里连外，由虚及实，此可看出五苓散可治里，并可治表，可治虚，并可治实，以补上各条未备未尽意义。五苓证是得在发汗后，发汗已、汗出、大汗出。汗則表当解，故前各条，并无不解字样。即热衹微热，亦并无发热字样，本条则明标出发热不解，又明标出有表里证。五苓散证是气随汗泄，气不化水，上条少少与水愈，本条则欲饮不饮，格拒不纳，明标出水入则吐， 又明标出名曰逆。由这两项看来，不宁有里证，且有表证，不宁水停于下，而且水逆于上。所以说是推阐五苓证的变化，仍用五苓散主治，所以说是推广五苓方的功用。要之五苓散证，是里证，不是表证。五苓散方，是治里方，不是治表方。然表气化则里气化，里气化则表气化，气化水行，水行热去。是方也，可以治里，可以治表，可以治里虚，可以治里实，且可以治表里虚实相乘。五苓散证， 是由生理转变。五苓散方，是由病理转变来。本节，又是方药合生理病理转变来，会而通之，头头是道，学者对此，须猛下一参。 成友仁《伤寒论阐释》：【实例】①友人王晓同寓云中，一仆十九岁，患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮冷水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈〈《名医类案》卷一〉。 刘绍武《伤寒论阐释》：说明用五苓散要有五苓散证的症状，里证是欲得饮水者，烦躁不得眠，表证是脉浮，微热。上条已叙五苓散证是因肠道吸收水湿不利。水停胃肠，故饮水利吐，各为水道证，仍以五苓散治之。 张横柳《伤寒论解读与临床运用》：《康平本》“有表里证”与“名曰水逆”为小字旁注。 本条为水逆证证治（称之为“太阳蓄水证重证） 此条系承第71、72条补充说明两个问题：一是申明太阳腑证不单是误治（以71条“太阳病发汗后”、第72条“发汗已”）得来，表证迁延日久不愈，也可出现蓄水证（第74条）；二是说明太阳腑证除第71、72条的脉证以外，尚可见到“水入即吐者”之证（又称为蓄水之重证），“六七日不解”，其义有二：一是说明不因误治也可成为太阳腑证的原因；二是说明下焦停水的时间太长，因水势过盛，可能会有“水入即吐”的太阳蓄水之重证，为本条文辨证的难点之一。 《康平本》“有表里证”、“名曰水逆”是小字旁注，“有表里证”，表证指是表邪内陷而表未解，里证是指下焦膀胱停水。五苓散是表里兼治的方剂，但用此方的目的是透解表邪，故方后有“多饮暖水，汗出愈”的叮嘱。 第71、72、74条互参，结合临床实际，笔者体会有三：一是上述二条原文记述的脉证，充分揭示太阳蓄水的病因、病位、病机、脉证及其立法组方煎服法之妙；二是根据其脉证表现不同而有太阳蓄水轻证（第71、72条）与太阳蓄水重证（第74条）之分，但其治法、方药相同，在临证之时，要灵活变通，随证加减五苓散，势必疗效更佳；三是对于太阳蓄水重证，尤其是出现“水入即吐者”的患者，要变通阳化气行水法为解毒利水，降逆止呕法，处方：法半夏15克，生姜30克，茯苓60克，竹茹15克，猪苓30克，生薏苡仁30克，金钱草30克，水煎内服。此外，尚可用鸡蛋花、槐花各30克，大黄30克，积雪草60克，地胆头60克，大青叶30克，水煎至500~1000毫升，用法：保留灌肠。 承淡安《伤寒论科学化新注》：湯本氏曰：「謂之表裏證者，有脈浮，發熱，汗出而惡寒，頭項強痛，『桂枝證』之表證，又有胃內停水之裏證。此胃內生停水者，由小便不利，則腎臟機能障礙之結果，排泄阻止，水毒充滿於胃腸之內，而此水毒與熱毒結合，故渴欲飲水，然嚥下之，則水毒充填之胃腔再無容受之餘地，勢必不得已而吐出之也，是師所謂『水逆』也。此際若用本方，則方中之『桂枝』由汗腺排出水毒，同時發揮解熱作用，且抑制水毒之上衝，以資他藥之活動，故以『澤瀉』為君，以治煩渴，又由『豬苓』、『茯苓』、『白朮』之援助，則水毒與熱毒由泌水器而驅逐之，故胃腸內之停水消失，而吐自鎮矣。此古方之神妙，至足嘆服也。」 本條之舌證：當為薄白舌。 本條之針法：中脘Τ、氣海Τ（后学按：脐下1.5寸）、陰陵Τ（后学按：胫骨内侧髁下方凹陷处。取该穴道的时候，患者应采用正坐或仰卧的取穴姿势，该穴位于人体的小腿内侧，膝下胫骨内侧凹陷中，与阳陵泉相对。）、內關Τ、合谷Τ、外關Τ。 取「中脘」以利上下樞機，且可止嘔吐；「氣海」、「陰陵」引水下達；「內關」解胸脘部神經之緊張：「合谷」、「外關」引血向外奔放，以解表邪。 邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提要】本条论述蓄水证另一辨证方法。88 【阐述】本条是承前几条，而重申其意，所以条文中不举主证，但举水入则吐之异证——表里证、表证，即前条所说的头项强痛，而恶寒、发热汗出的太阳表证。里证，是烦渴饮水，水入即吐之里证。太阳中风，发热汗出，已经过六、七日之过程，病不解而烦渴，乃因表邪循经入府，影响膀胱排水之功能，致水停下焦，气化不行，津液不升，而现烦渴之证。由于下焦水气之停潴，影响中焦水气之运化。水饮停滞于胃肠之间，不能四布，而再饮入之水，无法容贮，必至格枢上逆，故现渴欲饮水，水入即吐之证候。这种证候，在蓄水的辨证中，应列在首要地位。本方用桂枝以宣表邪，佐茯苓、白术、泽泻以培土利水，使表邪外达，水饮下行，表里俱解，而证自愈。如此证不行水，而但宜表，表邪受水气之阻滞，往往表而无功，必须表里双解，方为治疗之上策。 王占玺《伤寒论临床研究》：本条为补充蓄水证的水逆证状。 “中风发热”应加入汗出恶风，六七日不解说明还有表证；“而烦”因其未经汗吐下，可知是內热。“有表里证”，“渴欲饮水”是里证。是否可以用大靑龙？因此证是中风有汗出故不能用。是否用白虎加人参汤？亦不可用，因不是大汗之后，又不是脉洪大。是否能用桂枝二越婢一汤？因该方寒热往来，日发数次有异。到底是何方证？“水入则吐”，津不足而渴者，饮后应愈，此入水则吐是內有水气，名为“水逆”，水入则吐者，亦有小便不利。旣然有水，水在何处？在太阳府，膀胱水不化气，津不上升故“渴”，饮水不愈而吐，是否病高一点？茯苓甘草汤不行，因茯苓甘草汤是不渴的，水在心下为主，五苓散是水在膀胱为主。故用“五苓散主 之”。116 71条至74条都是讨论五苓散证。要点：都是太阳病，稍有表证不解，或用发汗药，或不用到时而向里传入太阳府的膀胱，则同时出现小便不利口渴，饮水不解渴，是因为“水入則吐”，所以用五苓散治疗。或邪向里，水在心下，心悸者，用茯苓甘草汤主之。苓桂枣甘汤：是汗伤心阳，肾水上逆，其人脐下悸，欲作奔豚。苓桂朮甘汤：因吐下伤了上中下三焦之阳气，水寒邪上逆冲。苓桂姜甘汤（茯苓甘草汤）是汗出不渴（心下悸）胃阳虛而水停于中。 五苓散：水在膀胱。以上各条均为蓄水证。 已故朱颜老医师，曾用五苓散治疗过糖尿病的验案：糖尿病，本应尿多，反小便不利，口渴，用五苓散好转，小便亦利，渴亦好转。 陈亦人《伤寒论译释》：本条蓄水证的病机与以上三条一样，也应具有汗出，小便不利，脉浮或浮数等脉证，未提属于省文，“有表里证”，就是这些脉证的概括。本条与以上几条不同之处，一是说明蓄水证并非一定由发汗过多而致，太阳中风证未能及时病解，在发热未退的时候，也可自然产生；二是补充出蓄水证不仅是小便不利，消渴、烦渴，严重时则会饮水即吐，这种吐是因里有蓄水所致，所以称为水逆，以别于其他呕吐。尽管病势较重，但是病机仍是蓄水兼表，所以治疗同样使用温阳化气利水和表的五苓散。蓄水去，发热解，则吐自止。……以上数条都是讨论蓄水证治，将数条内容综合，就是蓄水证的全貌。 边正方《伤寒论译注》：陈修园：“中风发热六日，是六经已尽，七日而又来复于太阳，而其发热不解而烦，谓之表症。而何以又谓之有表里证，以渴欲饮水为里症，合而言之，名为表里症也。盖风为阳邪，阳热甚则渴，不关于发汗亡津液所致也。《内经》云：饮入於胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，今脾不能散精归肺， 以致水入则吐者，名曰水逆，谓水逆于中土而不散也，以五苓散主之，助脾气以转输。……近注以太阳为表、为标，膀胱为里、为本，此证名为犯本，又名为表里传，反多歧节，与本论之旨不合”。 山田正珍：“此上承上诸条，只略诸条脉证，以从简省，特举其异者，以本其治也。表，指脉浮、头痛、发热、恶寒等而言；里，指渴欲饮水、水入即吐，及小便不利等言也。言太阳病，发汗汗出，至六七日仍不解，反加小便不利，渴欲饮水，水入则吐之证者，此以汗后有微渴，饮水过度，水停不行之所致，故用五苓散，以发未尽之表，且利其停水则愈。谓之水逆者，示其病因之词，义与火逆同矣。注家皆谓因其吐水，故名水逆；果然，则火逆之证，为吐火乎？可谓不通矣！按表里证者，以表有太阳证，里有停水，或下利，或呕逆、干呕，或心下痞鲠等证言之，如桂枝人参汤表里不解，十枣汤表解里未和类，可以证矣。方有执以经府言之，王肯堂以太阳阳明言之，惟忠、刘栋以为少阳柴胡证，皆非也。又按，五苓散、猪苓汤，其证大同小异，其所异者，但由挟表证与否已。故於五苓散条，则冠以太阳病，或发汗已，或伤寒，或中风等之文，且称有表里证，於猪苓汤条，则未尝冠以此等文，其靡有一表字也。是以二方皆虽具小便不利，发热消渴脉浮之文，其辨在恶寒、恶风、头痛项强等上而判矣。不可不审也。” 〔边按〕五苓散为逐内外水饮之首剂，《金匮》治心下支饮眩冒，用泽泻汤亦此方之化裁耳。夫水逆，乃水饮阻隔，恶其复入，化气行水，不治吐而吐已。 李克绍《伤寒论语释》：【提要】蓄水重证水逆的证治。 【语释】前两条蓄水证，是由太阳病发汗所导致的。而本条是说太阳中风不发汗也能形成蓄水证。中风发热六七日之久，虽未发汗，但由于不断的自汗，使津液不断的上行外泛，其下输膀胱的功能就会逐渐减弱。尤其是平素三焦功能本来就 不十分健全的患者，就更容易导致水饮内停，形成蓄水证。“有表里证”，就是既有脉浮，微热的表证，又有烦渴欲饮水的里证。尤其是水入则吐，这充分说明内水停蓄已达到外水不能再入的程度。所以也以五苓散主之。 赵桐《伤寒述义》：此水逆证也。中风，阳邪也。六日行本经尽，七日当愈。兹不解而烦，审非（二十二）服桂经热之反烦（后学按：24、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。），非（四十二）阳盛目瞑之衄烦（后学按：46、太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。），非（八十四）欲解邪正之战烦（后学按：110、太阳病二日，反躁，反(凡)熨其背而大汗出，火热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语；十余日，振栗，自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数而反不数及不多；大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。？），乃有太阳之表，复有蓄水之里也。水蓄则不化，不化则汗不作，汗不作则烦，水渍脾亦烦。津不生而渴，渴则引水自救。因饮停蓄，如壶水盈盈，再加之水，有不外溢者乎？水入即吐，名曰水逆。五苓散发汗利水，利水即以止吐也。食入即吐者，用大黄甘草直折火逆法，与此大相径庭矣。学者能辨于同异疑似之间，则近道矣。夫桂去桂加苓术是汗下不解，心下满微痛，小便不利，为饮蓄中焦。此未经汗下，是有表有里。故彼利水即是解表，此则必用表里两解也。 程昭寰《伤寒论心悟》：【提要】本条论太阳蓄水的水逆证治。 【心悟】上下文各言一语而其义互相具备的修辞手法，叫做互备。本条即属互备之法。如举“有表里证”，联系71、72两条则知太阳蓄水的脉浮，发热、烦渴、小便不利，脉浮数诸证俱在。若再三深入研究，本条的辨证眼目又在于“中风发热，六七日不解而烦”，从发展变化的时间上来看，太阳中风等表证已有六七天了，不但表证不解，反而增加心烦，邪气随经入腑，经腑俱病，太阳蓄水表里之证俱存。但不是“消渴”，而是“渴 欲饮水”，“水入则吐”。因为水蓄于内，膀胱气化不行，水津不能上承，故渴欲饮水。因为水蓄于内，饮入外水，以水济水，证其所恶，饮入之水与内停之水两不相容，故上逆而吐。这里 “水入则吐”，即说明饮水则吐，且随渴随饮随吐，故称为“水逆：但纳食不吐，此水逆的特点。由此可知，水逆为蓄水的一个见证。其证情较为前述均重，但蓄水机转则一，故仍以五苓散解表利水为治。 理解本条的精神实质，在于重点常握“水逆”为病的特点；应与论中有关水逆诸条共读。由于水逆犯上，可见种种不同病证，诸如眩晕、癫眩、胸闷而喘等，所以论治时抓住水蓄于下的本质，采用渗利转输通气诸法一炉共冶的五苓散，皆能取得较好效果。 以上数条皆论太阳蓄水之证。合而观之，则可见全貌。但历代医家对五苓散证有无汗出的问题，颇有争议。争论焦点在于五苓散方后注有多服煖水令汗出愈之嘱。且汗出小便利，则不会形成水蓄之证。我们的粗浅看法是，其一从经文本身来看，73条明言“伤寒汗出”，74条言“中风发热”，汗出自寓于其中；其二 “多服煖水令汗出愈”，是指前后多服热开水，以助其阳气宣行作汗，“汗出愈”，故能说明汗出可以帮助利水，但并没有排除服药前既无汗出。其三征之临床，五苓散可用于有汗的蓄水， 也可用于无汗的蓄水，所以有如此机转，是因为汗出乃水蓄郁遏阳气，阳气不能散布，皮毛开泄而汗出。正如桂枝汤既能止汗又能发汗的双向作用一样，所以五苓散有汗仍可用之。因此，不必绝对化，而有汗者更为多见。175 案例：曾治河北晋县一王姓男青年，患癲骑，虽屡用苯妥英纳等抗癫癎药物，不能控制发作。自述发病前，感觉有一股气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕绝，人事不知，少倾则甦醒，小便频数，但排尿不畅，尿量甚 少，脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。遂辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽淸阳之证，拟利水通阳，温养心肾之法。方用泽泻18克，茯苓12克，猪苓10克，白术10克，肉桂3克，桂枝10克（后学按：二桂皆用。）。连服九剂（后学按：非一剂知，二剂已。），癫癎发作竞得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫癎病，有时亦可用真武治疗。或五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。《伤寒论诠解》 新世纪伤寒学：上述三条论述：太阳蓄水证的病因病机、脉证、治法。不同的是71条、72条论述的是 蓄水轻证，74条论述的是蓄水重证。 根据71条“太阳病，发汗后”，72条“发汗已”，74条“中风发热，六七日不解”说明太阳蓄水的病因病机是太阳病汗不得法，表邪循经入腑，影响膀胱的气化功能所致。内经灵兰秘典“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”由于膀胱功能被邪气侵扰，以致形成水气内停的基本病机。综合71条、72条，太阳蓄水证的主要脉证有小便不利，消渴或烦渴，微热，脉浮或浮数。太阳表邪随经入腑，阻碍膀胱之气化功能，气不化则水不出，因而小便不利；水邪内停太阳之腑，膀胱居于下焦，故小便不利往往伴有少腹部硬满而胀急不舒的感觉。膀胱气化不利，水道失调，水蓄于内，阳气不能化气升津故口渴喜饮。由于口渴并非体内津亏，而是因为水饮内阻，津液不能上承所致，故口渴喜饮而饮不能化津解渴，徒增水湿，饮后反觉不舒或更有心烦不安，口渴不解。太阳蓄水证是由太阳表证汗不得法，外邪内陷所致。表证不除，故仍可见微热、脉浮之症状。表邪未尽，往往发热恶寒并见，故微热可引伸为病人微发热，恶风寒。表证不除、表里之邪相争，因而脉浮或浮数不静。太阳表证以汗法为正治，倘若汗不如法，可使表邪循经入腑。若汗出过多，也可能伤及胃中津液，出现烦躁不眠，口渴欲饮的病证。71条前半段“太阳病，发汗后，大汗出”至“令胃气和则愈”，叙述了太阳病过汗，耗伤津液，使胃中津液一时性不足，胃中不和则烦躁不能安卧，并且时欲饮水自救的病证。对此，只需频频少量给予汤水，以滋胃燥，待津液慢慢恢复，胃气调和，可不药而愈。仲景将此证与太阳蓄水证在条文中并列提出，意在指出同为汗后口渴、心烦，却有津亏与水蓄的不同病机，应当审证求因、区别对待。74条在71、72条内容的基础上，进一步论述了蓄水证的病因病机，并且补充了蓄水重证的表现。“太阳中风，六七日不解而烦”，指出太阳表证虽经六七日，然病证不解并增一“烦”，其“烦”既可指心烦一症，也可理解为因外有表邪，里有蓄水，经腑同病，诸证不除。致于蓄水重证，不仅水蓄膀胱，气化不利，津不上承，表现有小便不利，口渴欲饮，而且由于水邪自下向上逆于胃，胃失和降，使所饮之水，随入随吐，仲景称之为“水逆”，是蓄水重证的一种表现。 太阳蓄水证是因太阳表邪不解，随经入腑，致使水蓄膀胱，气化不利，证属表里同病，而以里之膀胱气化不利为主要病机。治宜通阳化气利水，兼以解表。方用五苓散。130 五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成。制成散剂，取其发散之义。猪苓、茯苓、泽泻，导水下行，通利小便；白术健脾气，助脾运湿；桂枝辛温，通阳化气以行水，并兼以解表。五味合方，外解表邪，内通水腑，助膀胱气化，使水有出路，对于水湿内停而病证兼表者，可加减使用。本方既可用作散剂，也可作汤剂服用。临床应用时须注意在服药期间，应多饮暧水，以助药力，散水邪而行津液。服药后若水道通调，则下窍得利，外窍得通，故曰“汗出愈”。 【辨证提要】 辨证要点：太阳蓄水证是由水蓄膀胱，气化不利和表邪不解两组症状组成。辨证要点是小便不利，小腹硬满或胀满，渴欲饮水但饮后欲吐，或兼发热恶寒，苔白滑，脉浮或浮数。 病机：水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未除。 治法：通阳化气利水，外散风寒。方用五苓散。 【医案选释】 案：湿疹瘙痒 汪某，男，50岁。全身瘙痒两年余，抓破血溢，随破随收。曾用氯化钙针剂注射，口服息斯敏、赛庚啶等药罔效。曾诊为急性湿疹，用硼酸液湿敷，氯化锌油外涂4天皆无效。诊时两大腿内侧分别有7X8，8X9红斑丘疹，呈糜烂渗出，边緣无明显界限，伴头痛发热，烦渴欲饮，水入即吐，小便不利，舌苔白，脉浮。证属脾失健运，水湿内停，兼有表邪。治宜利水渗湿，溫阳化气，用五苓散。猪苓、茯苓、白术各9，泽泻15，桂枝6，3剂。每日1剂，水煎服。1剂后，瘙痒减轻，滲液减少；2剂后，瘙痒消失，渗液明显减少；3剂痊愈。随访未再复发。（徐振华等，国医论坛，1995.6.20） 辨治思路：本案为湿疹瘙痒，似与太阳蓄水证相去甚远。但究其病机，均为水湿不运，停蓄体内。况且本案还具备五苓散证之小便不利，渴饮而吐，膀胱气化不利的主证，皮肤又为太阳膀胱之外应，故使用五苓散化气利水，使水湿之邪有出路，而不致外犯皮肤，方合病机，故3剂而愈。 【现代研究】 五苓散通阳化气，淡滲利水的作用显著，是治疗水湿内停之证的常用方剂。现代临床多用于治疗急性肾炎、肾病综合征、功能性尿潴留、急性膀胱炎、早期肾功能不全、绝经期水肿、产后癃闭、羊水过多症、肠炎、小儿秋季腹泻、慢性充血性心衰、肝硬化腹水、关节腔积液、中耳炎、青光眼等病证。此类疾病多与现代医学水液代谢障碍、炎症、胃肠功能失调等有关。临床辨证只要有水湿内停，膀胱气化不利者，均可斟酌使用。 实验研究表明，五苓散水煎剂有明显的利尿作用，与呋喃苯胺作比较，其利尿作用缓和，维持时间长。本方对正常小鼠血浆心钠素有明显升高作用，由于血浆心钠素具有明显的排钠利尿作用，故推测血浆心钠素是五苓散利尿作用的物质基础。该方对酒精性肝损伤有保护作用，并可使实验性急性肾型高血压大鼠的血压明显地降低。 高级伤寒学：【释义】本条为蓄水重证，其证候及病机当与71、72条合看。太阳病头痛、发热、恶寒、脉浮等表证，经过六七日之久，尚未解除，此即有表证。又因病邪循经入腑，膀胱气化不利，水饮停蓄，故小便不利，乃必有之证，本条未言者，是省文之法，此即有里证。口渴如前所述，乃气不化津，津液不能上承所致，且因蓄水较重，既不能趋之于下，则逆而上犯，胃腑受其冲激，故饮水则吐，名曰水逆。 本条与蓄水证之脉证病机基本一致，仅增呕逆一症，故治法与蓄水证相同，主用五苓散。……【评述】诸注皆以表证未解，水饮内蓄而上逆作解，尤其《金鉴》指出，本证不能通调水道，下输膀胱，下无去路，故水入则吐，小便不利；柯氏谓水邪凝结于内，拒绝于外，既不能外输玄府，又不能上输口舌，亦不能下输膀胱，皆精要之言，汪注略同。然则《金鉴》及汪氏均认为热邪深入下焦，与水相结则欠妥。柯氏谓心下有水气，固无不可，盖水逆证，乃下焦水逆犯胃，是心下可兼有水气，而探其原因则云"离中之真水不足，膻中之火用不宣"，则离题甚远。方氏将本条病机释为"亡津液"及"伏饮内作"，更为无据。 陆渊雷《伤寒论今释》：魏氏云：表里证，里证何？即所谓烦渴饮水，水入即吐是也；表证何？即前条所谓头项强痛，而恶寒发热汗出是也。 渊雷案：此亦承前数条而言，故不举主证，但举水入则吐之异证也。肾脏炎糖尿诸病，多并发续发于他种急性传染病，故中风发热六七日不解者，多有五苓散证。 北山友松《医方口诀集》云：予治平野庄一民，伤风发热，口燥而渴，与水则吐，后服汤药亦吐，诸医袖手，请治于予。脉之，浮数，记得《伤寒论》曰：中风六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。遂以五苓末，白饮和服，一匕知，三匕已。 李心机《伤寒论通释》：本条论述太阳中风经过六七日的自汗，表证未解，水停三焦，水入则吐的证治。 前述第71条、第72条、第73条的五苓散证，都是太阳病或伤寒经过发汗导致气津紊乱，津液输布失调而引发的，本条所述之五苓散证却是太阳中风，经过六七日的发热、自汗出而引发的。可见，不论是发汗还是自汗，都有导致津液输布失调的可能。 本证太阳中风经过六七日的自汗，不仅其发热、汗出、恶风等表证仍在；而且由于自汗绵绵，持续至七八日之久，从而引致气津升散紊乱，津液输布失调，水停三焦；症见渴欲饮水，水入则吐，故文曰“有表里证”。水逆，是仲景书的专用术语，指水停三焦，津液不能正常输布，虽渴欲饮水，但水入，机体却不受纳，随即为宿水排斥，格拒于外，即水入则吐。 本条文曰“中风发热，六七日不解而烦”，注家们都把“烦”讲成烦渴而滑过，实际上，条文中此处只言“烦”而未言“渴”，因此不同于第72条之“烦渴”。即使是烦渴也不是因渴而烦，而是言口渴严重、苦恼难忍貌。本证水逆之“烦”是太阳中风历经六七日之郁热与三焦之停水互结，水热蕴蒸而扰心所致。心烦不宁，并伴水入即吐，显现出本证虽然也选用五苓散治疗，但在病机方面，表现出比此前的五苓散证更为深重。 【启示与范例】 （一）马某，男，体健硕。因外出饱食归家，呕吐狼藉，旋而头痛寒热，心烦作 渴，饮后复吐，气逆上冲，彻夜无眠，初服成药，继而延医，医迭更而病日甚，水药皆不能入口，坐卧不宁，历四、五日，精神委顿不堪。（后学按：父亲胆管切除术后之水米不进，入口随吐岂不是此证？） 诊之，其气咻咻，舌上黄燥（后学按：以舌象推之，燥热无疑矣！），腹微满，膀胱苦急，小便不利，脉浮，断其为水逆证。该证寒热头痛，仍属太阳范围，气咻由于腹满，腹满由于小便不利，无非水气不能敷布所致。即以五苓散与之。无何，急足至，谓所服之药仍不纳，奈何？余悟此间五苓散虽对，但属汤剂，汤，荡也。既为水逆，以水济水，安得不拒？即着将药研细末，以白饮和服，由3g而至6~9克，服后令饮暖水以助其四布，如法以施，其气渐降，汗稍出，小便稍利，寒热暂退，表里之症俱除矣。（马云衢医案） （二）丁某，女，60岁，1954年4月某日患感冒，发热恶寒，稍有头痛，饮食欠 佳，当时未予治疗。10日余，心下饱闷，大吐两次，吐极汗出，头痛恶寒止，但口燥咽干，渴欲饮水之症随之而生。讵料饮水即吐，咽干不巳。时饮时吐，昼夜不停，已达2日。当时诊脉浮大，舌苔白淡而燥，小便不利，少腹稍满。因悟《伤寒论》“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之”，遂用此方煎服，1剂后，吐水之症竟止，烦渴亦消，咽喉随润。（王与贤医案） 刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述太阳蓄水而致.水逆.的证治。 太阳中风，寒热、头痛，六七日表不解，邪气随经入腑，以致经腑俱病，故称.有表里证.。口渴能饮，饮不解渴，即所谓消渴，是太阳蓄水见证之一。若口渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，则称为.水逆.。水逆即水邪上逆作吐之意。其临床表现特点是饮水即吐，进食却不吐，一般吐水而不吐食。病因非痰、非火、非食、非郁、非寒，而是由水邪上逆所致，故以.水逆.命名。由于此证为水蓄膀胱，气化不行，所以在渴饮的同时必见小便不利一证（后学按：有医案证此证未必小便不利。）。此证水遏于下而气化不利，上迫于胃而胃气不降，故见吐水；津不上承，故见口渴不止，从而形成再饮再吐，而渴仍不解之证。吐水而饮不解，我们简称之谓.水吐.。治疗用五苓散解表利水，俾小便利，则气化行，津液通达，胃气因和，而口渴自止，水逆自愈。 这一条提示我们：水性润下，火性炎上，是事物的普遍性。但是，当膀胱蓄水，小便不利，下窍不通之时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的病证，是事物的特殊性。水邪上逆，不但可形成水逆证，若影响肺气不降，也可见胸闷而喘；影响头目清阳之气不利，还可见眩晕（后学按：难点：谁为主证？）。证候虽异，原因却同。《金匮要略》用五苓散所治之癫眩，就是水邪上逆，冒蔽清阳所致。我曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。我辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证，以利水通阳，温养心肾之法治疗。方用泽泻18g、茯苓12g、猪苓10g、白术1Og、肉桂3g、桂枝1Og（后学按：肉桂与桂枝同用。一得。）。连服九剂（后学按：顽证九剂而愈，确是神效，然以病人观之，一二剂不知其效如何，如一二剂未效，早远遁矣。），癫痫发作竞得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤治疗，或以五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。 胡希恕《伤寒论通俗讲话》：他说“六七日不解而烦”，原起这个人得的是中风证，中风没有不发热的（后学按：此“发热”不知何指，是体温上升，还是病人自觉发热？），在六七日这么一个过程，当然是暗中就是说已经服过桂枝汤了，还不解，这个人啊反而烦。不解指着表不解了，“有表里证”，表证就是上面说的不解，还是中风发热那种证，里证就指着下面这个水逆，饮水则吐这个水逆。他说“有表里证”，这也是倒装句，先把结论搁头前了，底下详细解释。“渴欲饮水，水入则吐者”，这五苓散证就渴，渴，喝还渴，这叫消渴嘛，你怎么样子喝，也不吸收，这胃停水多了就要呕吐，所以“水入则吐者，名曰水逆”，吃东西不吐，就是水在胃停多了，水下不去，那么专吐水，可是渴，一喝就吐，那么这叫作水逆证，当然也用五苓散治之。开始是消渴，小便不利，有发热，微热，那么这个时候就吃五苓散就好了，不至于得水逆，这个时候再延迟，不利小便，一直喝，这个水喝到相当程度，再喝就要吐了，这叫做水逆。这个水逆还是五苓散证的继续，所以仍然用五苓散。 张长恩《伤寒论临证指南》：本证的辨证要点以小便不利、消渴、水逆为主。 |
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