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一、方剂中主药剂量改变致使功用改变 《伤寒论》中小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤都由大黄、厚朴、枳实三味药组成。小承气汤中大黄用量倍于厚朴，其功能泻热通便、消痞除满；厚朴三物汤中厚朴倍于大黄，治腹满痛而大便秘结。厚朴大黄汤,则治支饮胸满，兼有腑实便秘者。其药量在三方中各不相同，功效侧重点亦不同。《金匮要略》枳术汤方、《内外伤辨》枳术丸,两方同为枳实、白术二药组成，但枳实汤中的枳实用量（70克），倍于白术(30g)，故以消积导滞为主；枳实丸中的白术用量(60g)倍于枳实(30g)，故以健脾和中为主。补阳还五汤中用不同剂量的黄芪治疗脑梗塞恢复期对比观察，黄芪剂量为其余各药量总和的5倍以上，用黄芪每剂为120g者治疗后的血小板聚集率改善最明显，而60g者次之，30g者最不明显。药理研究证实，甘草与甘遂配伍应用，用量相等时无相反作用，且能解除甘遂的毒性，若甘草用量大于甘遂时，则有明显的毒性反应，甘草用量越大毒性也越大。按中药理论，甘草反甘遂，药理研究又证实其解毒作用，这进一步又说明药物在配伍时，剂量的大小、药物之间的比例关系对疗效的影响很大，一旦比例发生改变，则导致药理作用改变。以上说明,临证抓住疾病的主要矛盾，辨证正确、针对主症重用主药，组方合理，配伍严谨，药量比例合适，中药质量货真道地，调剂和煎制认真，疗效方可突出。 二、方剂中主药剂量变化导致疗效下降 徐灵胎曰：“一病必有主方，一方必有主药”。在一些方剂中，方中主药剂量变化会导致全方疗效的降低。如四君子汤能增强巨噬细胞吞噬功能，如加大方中炙甘草比例，这种作用反见削弱,达到或超过全方总量的1／3时，吞噬作用明显降低。《摄生众妙方》中主治痰热咳喘的定喘汤用白果21枚,如将白果减量到1／3或去掉白果,观察对豚鼠组胺喷雾吸入致痉挛的抑制效果,以用原方白果剂量的作用最强,减量后其作用降低30％左右,不用白果者作用消失。六神丸的抗炎作用以原方效果最好，如有一味药量改变，可使作用明显减弱。人参白虎汤的降血糖作用，知母与人参为1∶5时降血糖作用尚强，如二者比例为5∶9时，降血糖作用几乎消失。从上述复方配伍看，其机理是复杂的，各成分之间配伍产生协同作用，直接影响临床疗效。全方药量巧妙的结合产生独特的疗效，恰到好处，缺一不可。 三、剂量大小不同直接影响疗效 中药分量问题为历代医家所重视。对于一些急症、重证、疑难证，在辨证正确的情况下投以重剂，往往能收到事半功倍的效果。如一男性患者，阑尾术后半年，觉腹部胀痛，变换体位或可缓解，得矢气而后快。曾服用多种理气活血通便药物。五灵脂亦用过，但其量最多不过9g，效果不佳，病情逐渐加重。经X线透视诊为肠粘连、不全梗阻。据其有手术史、痛有定处、舌质紫暗、脉弦紧有力，辨证为气滞血瘀，腑气不通。施方重用五灵脂60g，白芍30g，黄芩10g，甘草10g，水煎服。1剂痛减轻，3剂后症状基本消失，时或隐隐作痛。遂连服上方15剂后用原方改为散剂，每服10g，每日3次，连用半年，未见复发。另一女患者，患痉挛性斜颈3年，曾在某医院2次手术，术后半年，症状复发加重，服用归芍六君子汤每剂加蝉蜕30g，1月后症状消失，随访1年终止发作。又一13岁男患者，患风湿性舞蹈病半年，在黄芪桂枝五物汤中加蝉蜕20g，治疗2月后，症状控制。近年来，在治疗血管神经性头痛时,在辨证用药的基础上，又加用川芎50～70g，不但效果很好，且未出现不良反应。据药理研究,川芎不但有中枢镇静作用，而且能扩张血管，降低血压，小量能兴奋心脏，大量则使心脏抑制。刘日才用大剂量红孩儿(200～500g)治疗出血证，每日1剂，分4次服用，经治65例全部有效。据药理研究，红孩儿具有止血、抗菌作用，能提高纤维蛋白原含量，修复伤口。浓煎至膏状，止血效果最佳。傅文录用川芎嗪针治疗脑血栓病人，开始用常规静脉滴注每次4～5支(80～100mg)效果不好，后来又增加至20支(200～400mg)，病人肢体功能恢复正常。又治疗10余例，也多有良效。周虎临床应用川乌30～60g治疗阴寒内盛的胃脘痛，寒邪偏盛的痹证(坐骨神经痛)观察320例效果较好，连续大剂量应用60天，未发生一例中毒。说明川乌剂量在30～60g之间是安全的。刘尚延常用细辛5～15g配入复方中对许多牙痛患者应用观察，均无不良反应而疗效更佳。刘逢臣对多种疼痛、咳逆上气之证在相应的配伍中大剂量应用细辛(10～15g)收到满意效果。细辛的用量与剂型、用法有密切关系。据文献介绍,细辛入汤剂的用量即使是散剂的4倍、12倍，也不致引起不良反应。汤剂中细辛用至15g，只要煎煮20分钟，其毒性也不会超过散剂的3g。大量的临床和实验资料证明，大剂量用药能明显提高疗效，这与大剂量用药能增加药物的有效浓度和作用强度、改变药物的补泻功能和影响作用方向有关。 四、季节不同方中剂量不变会影响疗效 《内经》曰：“人以天地之气生，四时之法成”。春温夏热、秋凉冬寒是四时正常气候变化的规律，人体的生理病理亦在随四时的气候交替而变化。中医把人体的生理、病理与自然气候结合起来研究疾病的转归及预后，又作为临床药物处方的依据。中医对同一阳证或阴证，在不同季节适当地应用不同性能、分量的药物,尤其是复方中药物剂量也应随季节不同而增减。如《千金翼方》中的三黄丸，主治男子五劳七伤、消渴、不生肌肉、妇人带下、手足寒热。此方应四季气候不同而用量各异。春三月:：黄芩120g，黄连120g，大黄90g；夏三月：黄芩180g，黄连210g，大黄30g；秋三月：黄芩180g，黄连90g，大黄60g；冬三月：黄芩90g，黄连60g，大黄150g，为小蜜丸，服1月病愈。《徐大椿医书全集》载四时加减柴胡汤，由柴胡、白术各60g，大腹槟榔4枚并皮用，陈皮37.5g，生姜37.5g，桔梗52.5g；冬三月柴胡稍多，春三月减白术、增枳实；夏三月又增甘草，仍用枳实、白术；秋三月同冬三月，惟陈皮稍多，水煎，分温三服，半小时进一服。用治五脏寒热。上述三黄丸和四时加减柴胡汤药量随时应变，取其突出疗效。 五、剂量大小不同可导致作用相反 同一味药用于同一病理状态的病人，随着药量的增减会出现不同的药效反应。黄连、龙胆草用1～2g能健胃，增进食欲，3～6g可燥湿泻火解毒，大量则会刺激胃壁引起恶心、呕吐；防己小量能使尿量增加，而大量则作用相反；红花少用能活血，多用则破血。艾叶3～5g可开胃，8g左右温经止血、止痛，大量则引起胃肠道炎症。苍耳子少量则轻而上至颠顶，重用则通下走足膝。白术中剂量健脾止泻，大剂量则可通泻。中国中医研究院中药研究所曾对五苓散的利尿作用进行研究，按仲景方剂量则利尿效果最佳；若各药等量，利尿效果则明显减弱；若颠倒药量，则利尿作用更差。因此，临证遣药组方，用药定其适量，是保证治疗效果的关键，给药剂量不同，其效果也不相同。 |
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