颜乾麟运用逍遥散治疗心脑血管疾病的经验

逍遥散出自宋《太平惠民和剂局方?卷九治妇人诸疾》，原方由柴胡、芍药、白术、当归、茯苓、薄荷、生姜、甘草组成，为调和肝脾，疏肝解郁，健脾和营之名方。适用于肝郁脾虚之两胁作痛，头目眩晕，口干咽燥，神疲食少，或寒热往来，或月经不调，乳房作胀，脉弦等症。逍遥散自创立以来，不断有所发展。薛己《内科摘要》在逍遥散原方中加入丹皮、栀子，名日加味逍遥散(一般称为丹栀逍遥散)，用于肝郁有热者；《医略六书?女科指要》则在逍遥散中加入生地黄或熟地黄，名黑逍遥散，用治肝郁脾虚，妇女崩漏，脉弦虚数者。近代医家亦有所发挥，将本方用于高泌乳血症、卵巢囊肿等诸多妇科疾病。尊师颜乾麟教授擅长气血辨证，临床灵活应用逍遥散治疗多种心脑血管疾病，治验颇丰。老师认为，心脑血管疾病的病变部位在“血府”，即血脉及其内流动的血。然气为血帅，血的运行有赖于气机的升降出入运动，血脉与血的病变往往归因于气机失常，“治病必求于本”，故治血首应治气，使气机调畅，气和则血和，而逍遥散功效与此颇为合拍。老师运用逍遥散，既遵古训，又有发挥：① 方中芍药与白术改为赤白芍与苍白术，融养血活血，健脾祛湿于一方，苍白术同用乃颜氏独创之经验，取“补脾不如健脾，健脾不如醒脾”之意。② 薄荷不后下，取其祛风通头目、疏肝利气血之功，而非解表之力。③ 恐柴胡劫伤肝阴，常仿叶天士之法用桑叶、丹皮代之。④ 临床在辨证的基础上又多灵活加减，如老师认为，“心病宜温”，多用附子、桂枝、瓜蒌、薤白等温阳通阳之品；“脑病宜清”，多用黄连、黄芩、黄柏、山栀等苦寒之品；如早搏频发，加用养心安神之柏子仁、茯苓等；如胸痛剧烈则加用降香、参三七粉等；如有脑缺血缺氧症状，则可加用防风、白蒺藜、蔓荆子等祛风药，引血上行。兹选验案数则如下。冠心病心绞痛合并心律失常患者某，男，56岁。初诊：2004年9月3日。患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史3年，近日心悸较甚，查心电图示：心肌缺血，频发室性早搏；Holter示：室性早搏3758次／全程，成4对出现，室上性早搏115次／全程，成3对出现。患者形体偏胖，双眉紧锁，诉近日胸闷胸痛加重，胸痛彻背，心中悸动，夜间尤甚，难以入眠，性情急躁。无端坐呼吸，无双下肢浮肿，伴小便不畅，淋漓不尽，胃纳一般，大便尚调，舌红唇绀，苔黄腻，脉弦，偶见结脉。证属肝郁血瘀，夹有痰火，治宜疏肝理气，化痰祛瘀，以逍遥散加味。处方：柴胡10g，当归10g，赤白芍(各)15g，苍白术(各)10g，茯苓30g，薄荷3g，黄连3g，枳实10g，法半夏10g。陈皮6g，桂枝3g，丹参15g，降香3g，附予 量．黄柏6g，知母10g，炙甘草5g。上方加减治疗4月余，患者心绞痛发作次数减少，程度减轻，心悸症状基本消失，夜间安然入睡，小便不畅亦有所改善。复查心电图示：心肌缺血，无室性早搏。按：本例患者既有肝郁之象，又有痰瘀之征，故而取逍遥散以疏肝解郁；并取黄连、枳实、法半夏、陈皮为黄连温胆汤出入，有祛痰泄火之功效；“心病宜温”，故酌用附子、桂枝以温通心阳；桂枝与黄连同用，交通心肾，不仅改善睡眠，对早搏亦有较好疗效；桂枝、黄柏、知母同用，乃滋肾通关丸之义，治疗前列腺疾病；丹参、降香可扩张血管，增加冠脉血流量，缓解心绞痛。冠心病介入术后再狭窄患者某，男，56岁。初诊：2004年10月15日。患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史5年，于2004年3月行冠脉介入术，术后胸痛阵发，2004年8月复查冠脉造影示：左前降支狭窄55％ ，右冠状动脉开口处狭窄50％ 。近日胸闷胸痛时有发作，心悸气促，急躁易怒，并时欲叹息，入夜辗转反侧，难以入睡。畏寒不明显，胃纳尚可，二便调畅，舌红，苔薄白，舌缨线存在，脉弦。中医辨证为气滞血瘀，治拟疏肝理气，活血通络，方以逍遥散出入。处方：柴胡10g， 当归10g，赤白芍(各)15g，茯苓30g，苍白术(各)10g，薄荷3g，桂枝2g，黄连3g，葛根10g，丹参15g，生蒲黄(包)18g，石菖蒲15g，枳壳6g，桔梗6g，灵芝15g，炙甘草5g。上方加减治疗3月余，患者胸痛症状好转，情绪平和，无胸闷气促，睡眠亦见好转。按：冠心病介入术后再狭窄，是目前医学界的一个难题，老师从气血辨证治疗本病已初见成效。对早期病例多以疏肝为法；若久病气阴两虚，多用李东垣清暑益气汤加减；心阳虚衰，多用参附汤加减。本例患者精神、心理负担重，当以逍遥散理气为先。方中枳壳、桔梗一升一降，调畅气机，开通胸阳，有行气活血之妙；菖蒲、蒲黄气味芳香，功能行气血、化痰瘀、开心窍，使通则不痛；茯苓、灵芝养心宁心、安神保神，治疗心悸有事半功倍之效，且可改善睡眠。阿尔茨海默病患者某，男，75岁。2004年10月8日初诊。患者否认高血压病、脑梗塞病史，近两年来记忆力下降，反应迟钝，头晕嗜睡，性格内向，不欲言语，不愿交流，入夜平安。纳食一般，大便不畅，舌红苔薄白，脉细弦。查头颅CT示：脑萎缩：简明精神状态量表(MMSE)：20分。诊断为阿尔茨海默病早期，辨证乃肝气郁结，心神失养，治当疏肝解郁，清心开窍，方取逍遥散加减。处方：柴胡10g，当归15g，赤白芍(各)15g，薄荷5g，苍白术(各)10g，茯苓30g，党参10g，石菖蒲15g，远志10g，川芎15g，蔓荆子10g，黄连3g，莲子心3g，决明子30g，枳实10g，厚朴10g，通天草9g。并嘱患者多参加社区活动，多与外界交流。上方出入2月余，患者记忆力下降好转，头脑清晰，仍时有嗜睡，加用防风6g、细辛3g，继续服用2月余，诸症均见好转。按：阿尔茨海默病又称老年性痴呆，老师认为其神志失常虽总归于心，但与肝的疏泄功能密切相关，早期应用疏肝理气法开发郁结，解除抑郁症状，可以阻止其发展。方中党参、茯苓、石菖蒲、远志为定志丸出入，与黄连、莲子心同用，共同发挥清心开窍之功，可改善记忆力下降；枳实、桔梗增加胃肠蠕动而通便；川芎、蔓荆子、防风、细辛等祛风药，可以改善脑供血，对嗜睡有效脑梗塞失语患者某，男，60岁。入院时间：2004年11月12日。患者既往有高血压史6年，本次因“失语6小时”而入院，查头颅CT示：两侧基底节及放射冠区腔隙性脑梗塞，各项生化检查及心电图、胸片等正常，BP：140／80mmHg。患者失语，发音困难，表情呆板，反应迟钝， 平时性格内向，不善言语。纳食正常， 大便不畅，夜间不易入睡，舌尖红，苔白腻，脉弦。诊断为中风失语，证属中医肝经有郁，痰迷心窍， 治从散肝郁，祛痰浊之法，投以逍遥散加减。处方：柴胡6g，当归20g，苍白术(各)10g，赤白芍(各)15g，薄荷5g，茯苓30g， 白附子6g，羌活6g，石菖蒲15g，全蝎3g， 防风6g， 生蒲黄(包)9g，水蛭5g，通天草9g，黄连3g，桂枝2g，生甘草3g。上方调服2周后，患者能简单发音，门诊加用蔓荆子10g、白蒺藜10g，继续调治2月余，则见言语流畅，面带笑容，神清气爽。按：本例患者肝郁日久，痰气交阻，治疗当以调畅气机为先，使痰浊得以流动，邪有出路，在逍遥散基础上加入化痰开窍之品。方中自附子、羌活、全蝎、石菖蒲等，取神仙解语丹之义，化痰开窍；黄连清心开窍，预防中风后记忆力下降；水蛭化瘀而不伤正，通天草引药上行，二药相配使瘀化络通，脑窍复开；“头为诸阳之会，惟风可到”，权用羌活、防风、薄荷等大量祛风药，引血入脑，引药上行。孙春霞(同济大学附属上海市第十人民医院中医科，上海200072)