是不是该和SIMV说再见？

        SIMV几乎始终占据呼吸模式使用率的最高排名，从上机到脱机，一个模式全部搞定也非SIMV莫属。可是，近年来却时有听到针对于此的质疑，甚至有人把SIMV称作“万恶模式”或者是“一个错生的模式”，在刚刚结束的一次协和机械通气课程上，主讲老师建议大家尽量不要使用SIMV。一个救人无数的“万能模式”似乎要走到了尽头，这让多数操作者感到有些迷茫，这到底是怎么回事？下面我们对此做一下解读：

         SIMV是英文“SynchronizedIntermittent Mandatory Ventilation”的缩写，中文译作“同步间歇指令通气”，在这个模式里面呼吸机提供两种支持的类型，一个是指令通气（上面截图中红框内是需要设置的压力控制方式下指令性通气的主要参数，如果是容量控制方式则那个吸气压力将被潮气量所取代），另一个是自主呼吸通气（上面截图中绿框内是需要设置的自主呼吸通气的主要参数），也就是说病人在SIMV模式下完全一样的吸气努力可以获得两种不同类型的支持，一个是指令性的，另一个是自主呼吸。我们看看上机的病人对此会有哪些期待以及做出什么样的应对或反应？理想的一种情况是，两种通气类型都被病人所喜欢，但实际这种只是一种理想，很难做到也可以说是不存在的，所以最为理想的状态也只能是其中的一种通气支持恰恰让病人喜欢，于是他就希望自己吸气触发的是其中让自己感觉舒服的通气支持类型，当然也就不希望另一种类型的出现甚至是拒斥；事实上多数是下面提到的不幸的状态，由于参数设置不当病人对被自己吸气触发的两种通气类型都不喜欢甚至憎恨。根据SIMV的机制我们知道，病人无法控制或选择哪种通气类型被触发，如果他的吸气落在指令性通气的触发窗（SIMV都有这样的触发窗）他所获的感觉就由红色框里面的参数所决定，如果吸气努力赶在了这个触发窗以外则他所获的感觉就由绿色框里面的参数所决定，问题是病人根本就不知道他的吸气落在哪个触发窗，且不说病人的神经系统的调整能力，而是他根本就没有办法通过预判调整自己的神经系统承受一次不喜欢的支持或者痛苦，亦或以良好的心情迎接一次自己喜欢的一次通气；假设病人足够聪明他也许会尝试下面这样一个办法以期躲开自己不喜欢的通气支持被触发，那就是憋气尽可能长的时间以寻找到触发自己喜欢的通气的规律，然而结果令他绝望，因为根据SIMV的机制如果病人在一个呼吸机的周期（60/设定的呼吸机频率）内的触发窗（常见的定义包括：呼吸周期的1/4、位于呼吸周期末端的固定5秒时间等）所在时间段没有吸气，呼吸机在触发窗过后将立即释放一次指令性通气，而这样的强制或者强硬的支持也是病人没有办法进行预判的，到此所有办法都尝试了，病人除了绝望就只有挣扎和抗拒，然而由于多数病人力量微弱或被我们镇静所以他们无力的挣扎更多存在于心理或精神上，呼吸机的操作者往往不易觉察，但实际上我们通过分析此刻呼吸机监测到的总的呼吸频率就可以看出问题，在SIMV下总呼吸频率普遍偏高，多数会在18～22次/秒左右，如果对于呼吸调节的机制理解清楚我们会推导出经口插管的病人适合的频率应该在12～13次左右（总分钟通气量应该在“理想体重*0.1”左右的水平），当实际监测到的总呼吸频率不在上述范围时，我们应该向自己提问为什么？但很遗憾我们往往觉得这是一个已经不错的结果。

        说了这么多，如果不用SIMV还有什么办法可以解决上述问题吗？答案当然是肯定的，就是只用PSV或辅助控制通气，除非病人没有自主呼吸、除非呼吸窘迫来自如神经系统损伤、肺内受到刺激、代谢紊乱、严重的换气障碍、气道痉挛和病人呼吸驱动无力等原因均可以使用自主呼吸模式（也有叫PSV）解决问题，否则就转到辅助控制通气，待病人稍有好转就第一时间尝试转到PSV模式。大家也许会问，你说了那么多的条件判断起来太难了！实际上如果单纯为了决定PSV和辅助控制通气哪个模式更适合当前的病人无需明确到底是上述哪一个原因，只要在PSV模式下通过增加PSV很快见到总频率迅速降低到我们可以允许的水平（一般都可以控制在13次左右）就表明这个病人没有前面所列问题。

       尽管我觉得我对于呼吸机的机制非常熟悉，也清楚如何在SIMV下通过调整参数的到相对满意的呼吸状态，那就是让患者感觉指令性通气和自主呼吸通气两种支持给他的感觉是一样的，但是实际中需要消耗较多的时间或多数情况无法做到，而对于没有把SIMV弄清楚或者没有把模式明清楚的多数操作者来讲将是一件非常烧脑的事情。

       那么是不是该和SIMV说再见了呢？据我所知它已经成为越来越多人的初恋，也许真的有人可以用它给病人来带信心和良好的体验，如果真是这样我愿真诚祝福和希望得到分享！