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肾病治疗的几个问题（四）
肾病合并其它疾病的治疗
肾，是人体一个重要的器官，全身的血液都要通过肾来过滤，把好的物质留下，代谢垃圾则形成尿液排泄。如果肾脏发生病变，就会使肾的过滤功能发生紊乱，使红细胞、蛋白质等人体重要物质外排，而肌酐、尿素氮等物质滞留。
血水同源，肾的过滤功能紊乱，体内的水邪就太过，血溶量就增加，心脏的负担就加重。所以肾病后期的病人，最常见的就是心衰、咳喘、痹症。
有些人，泥于教科书上的脉诊，见脉实有力而数，以为是元气充足，不知这是肾病严重到心衰的程度，体内的水邪越重，脉就越有力，跳得越快。治疗在于急泄水邪之标，邪去则正安，所以下药得果断。但逐泄水湿之邪，必定会耗损元气。因为气是无形的，得依附于体内有形之物，水湿之邪虽说是病邪，但亦是有形之质，一样是元气的载体。攻邪，一定会伤元气的。《伤寒杂病论》中的很多方剂，都体现了扶正和祛邪的统一精神。比如“麻黄汤”用炙甘草和桂枝扶阳，麻黄和杏仁宣利肺气以祛邪；“真武汤”以附子扶阳，利水药攻水。
对于肾病并见心衰的情况，病人主要见胸闷、气喘不得卧、全身肿胀、尿少等症状。此时的治疗，在于快速把体内的水湿之邪排出体外，所以利尿药是必用的，比如泽泻、茯苓、猪苓、木通等药，用量还要重。如果病人体内的水邪过甚，还可以用葶苈子、大戟、牵牛子等逐水药进行逐水。但逐水是治标，逐水的过程会耗伤元气，慢性肾病的病人，都是因为元气大亏，气化不利为核心问题，所以肾病见心衰是元气大亏，病邪大实的表现。攻邪则伤正，扶正则邪不能祛除，这是治疗肾病心衰的最大难题。
所以对于肾病心衰的治疗，处方上是大开大合、大补大攻的路子，如果还来个杂方，这是杯水车薪。本人一般以生黄芪、菟丝子、附子、干姜这样一个变通的“四逆汤”为核心用药，《伤寒杂病论》的四逆汤是炙甘草、附子、干姜组成，但这样的组方，对于肾病引起的心衰治疗效果不好，一是炙甘草太腻，不利水湿之邪的祛除；二是补力不足，病情到此地步，元气大亏，甘草的补力太弱，难以胜重任，得以大剂生黄芪为主药，大补三焦元气，再加附子、干姜温阳，这样气阳足才能促进气化。肾为一身元气的根本，得固养，所以再加菟丝子固肾养精。另外再以厚朴、焦三仙等药运化中焦，使气机升降的道路畅通不滞；用益母草、当归等活血药，行血以通气，气行则水行，进一步调动体内水湿之邪的畅行；茯苓、泽泻等利水药通利湿浊之邪；再酌加一味风药升提气机，使个处方形成一个升清降浊的整体组合，这样才能使体内的湿浊之邪得以气化开，排出体外。
上述是理论上的讲解，但临床实际治疗还是有很大变化的，比如有的肾病病人外感后形成气化不利的，就要加大风药以散外邪；如果是一个育龄妇女病人，处在月经期，见有月经瘀滞还得攻瘀；如果是一个更年期的妇女病人，还要考虑到更年期综合征的问题。另外还有长期的水温之邪闭阻内体，形成严重的水瘀互结，还有化热的表现，治疗时还得行血透热。这些实际问题都要去面对，如果见水邪只知道攻水，病人元气不支，只会使病人速死；如果不去考虑病人的其它实际情况，也一样治不了病。因为人是一个有机整体，不能单一去考虑某一个问题，治病一定要从生命的角度去考虑疾病的问题，而不是见病治病。
对于肾病的治疗过程中，误治很多。比如过用利水药，中药用利水，西药也一样用速尿等利尿药。经过过用利尿药治疗过的病人，更是麻烦。病人见舌体干瘦，形体干瘦的肾精亏虚情况，针对此种情况还得加用枸杞子等润养的药来养精。但对润养药和比例和化湿药的比例得把握得非常好，如果润养太过则有碍水浊之邪不去，如果过用利水化湿则更伤肾精，这是最考验一个中医治病水平的了。
一部《伤寒论》，其中百分之七十所论述的都是针对水气病的问题，针对体过多水浊之邪的外排，有通过利尿的方法，这是最主要的方法，另外还呕吐的方法，但目前来说呕吐的方法应用较少，主要在于病人不太理解。还有一个主要的方法就是通过发汗的方法，使体内的水湿通过汗液外排，一样可以达到理想的治疗效果。
治疗肾病心衰，主要是通过利尿的方式进行，但也有些病人严重到不能通过利尿的方法治疗，是可以用发汗来治疗的。发汗，不是说吃“麻黄汤”或中药处方里加麻黄就叫发汗，而是通过治疗，使体液从汗外排。2008年冬天，本人接手了一例浙江电视台小强热线的肾病病人，因为病人的元气亏虚到极致，已经不能血透治疗，我用大剂生黄芪为主药，再配合苏叶等药，用中药液泡澡，病人泡澡后汗出而救命。 说到利尿方面，西药的甘露醇是常用之药，对于中医诊为“水气凌心”的心衰治疗，西医都是以甘露醇快速滴注。甘露醇对于攻水救心方面，主要在于攻于，而无补益作用，所以对于元气将溃败的病人来说，也不外是使病人死得痛快点，因为攻水猛药，伤元气的副作用也大。但对于水湿之邪很重，是可以用中西医结合来治疗。攻水之猛，还是西医快，甘露醇一用，马上就见效，但中医方面得用大剂的补气温阳结合，使人的气化功能得以恢复，这才是治本之要。等到病情开始缓解后，马上停用甘露醇，而用中药治疗。
对于中药利尿作用的药很多，有强有弱，强的称为逐水药，较弱的称为利水药，教科书《中药学》中都分得很详细了。应用上自然是邪重用逐水药，邪轻用利水药。但利水必定会伤阳，所以利水法是应急之法，不是治疗肾病的常规之法，这一点一定要切记。
攻水之要，不是见水就用利水药，而是要考虑到身体的整个生命机能问题。水邪的外排，主要动力在于肾气，所以水邪重的病人，没有肾气不亏虚的，所以固养肾气，是治疗水湿之邪的核心根本；脾的升清和胃的降浊，是一身气机升降的枢纽，对于水湿之邪来说，一定要使气机的升降有序，清阳得升，湿浊之邪才能降，所以健运脾胃是治疗水湿之邪的制化核心。另外，血水同源，气水一体，水停则气血郁滞不畅，所以治疗水湿之邪，一定要活血理气同时结合，单纯攻水往往效果不好。
《难经》中说，损心要调营卫。心主血，得要有血养，心才能发挥正常的功能。病情到了心衰的地步，人的气血营卫是必定大亏，所以要时时扶正。本人治疗这类病人，原来病人的脉像是弦劲有力的弹指，随着心功能的好转，脉像会转弱，等到病人的危险期过了，反会见沉细弱脉。脉证不符是大病，病人本就元气大亏反见弦劲脉，这是不符。见脉像变得沉弱无力，这是才是符合病证的常脉。如见脉像见缓，就要以大剂扶养精气为主，用药量得果决，量少病人的体质难以恢复。现在很多人看叶天士的书，看到徐灵胎批的“用药清灵”，以为叶天士用药真的就是量很少而谓之清灵。要知徐氏批叶天士的《临证指南医案》说到“清灵可喜”是在叶天士治疗脾胃病的篇章里，治疗脾胃病的用药量不是能过重，以免运化不利。另外还有一层意思是指药的气味清轻，没有用气味很重的药。叶天士治疗脾胃病的用药主要集中在甘淡之药。如果治疗大症，还是死泥于什么“清可去实”，用药量很少，要把病治好，这是在做梦。用药治病之要在于以药胜病，清可去实，也一样是指气味清轻之药可以宣通气机，比如麻黄可以散外邪，滑石可以利水，这都是气味清轻的药而能宣通气机。所以，对于治疗肾病心衰，一定要用重剂，轻描淡写只会延误病情。
咳喘，是肾病的一个常见合并疾病。
肾为气之根，肺为气之主。肾病之人，肾气亏虚而不能纳气，于是肺之气就弱。虽说肾病体内水湿严重的病人会见气喘，但到了肾病后期，很多水湿之邪不明显的病人也见稍稍活动下就气喘不已的情况。这就是肾不纳气，治疗根本在于固肾以纳气，气之根本得固，肺才能主气。
但咳和喘是不同的。咳是气机上逆，喘是感觉胸闷气不够用，要快速的吸气才会舒服。
但对于肾病的咳和喘，有虚和实两方面的问题，主要问题是肾气亏虚不纳气，次要是邪实上逆扰乱肺的气机。
心衰会喘，但如果咳和喘同时并见，这是肺和心都受损。
肺吸天这清阳以扶卫，心运血则得有肺之气为先决条件，比如心脏复苏，要按压胸部还要对病人的肺里吹气。吹气就是为了使病人的肺有气可用而能促进心和行血。所以，对于肾病见咳喘的病人，一定要清宣肺气，肺气清宣才能更好的吸纳阳气为心所用。
对于宣肺的问题，很多人会理解为用辛味药，因为《内经》中讲到辛入肺，但要知道《内经》对于五脏的治疗方面，还讲到用酸以收肺气，另外我们从古到今针对宣通肺气的用药上，以麻黄、杏仁、桑白皮等药为主，这些药的气味都是清淡的。而地黄、枸杞子、黄精这些气味厚滋腻的药则是养肾精为主，我们学中医对古人所说的一些问题，要细细分析，多方位、多角度去分析，这才能真正的理解，而不是一听说要宣通肺气就是麻黄。 说到麻黄一药，在治疗肾病是很常用的，因为肺气宣通可以使水湿在体内畅达，利于外排，但有些情况是不能用麻黄的。比如病人心跳加速的心肺衰病人，一用麻黄，病人的心跳会更快。对于这种情况，现代中药的成分研究是因为麻黄有麻黄碱造成，但是一个肾气亏虚的老人，吃了“补中益气丸”也会见心跳加快，两颧潮红的表现，这可是没有麻黄碱了啊。所以单纯以某一种物质来理解中药是不对的，而是要从人体的气机运转来理解中药的治疗原理。麻黄能很好的升提气机的作用，一用麻黄，气机就会向上升提，病人的肺和心会在短时间里过多的阳气来运转，所以才会见心跳加速（补中益气丸误用于肾气亏虚的老人也是一样的道理）。所以对于要升提阳气，又不能太过，就要考虑到清肺的问题，有时我会用黄芪、苏叶、桑白皮、杏仁这样的组合来治疗肾病见咳喘，就是升提气机的同时以防太过，用桑白皮和杏仁来制约一下，并且这样的组合又有很好的化湿利湿效果。但对于一个见形体干瘦、舌偏瘦的病人，则加用枸杞子、桑螵蛸、麦冬等药，而升提气机方面也不用苏叶，而是用葛根，取其气轻能升的作用。
慢性肾病见皮肤溃烂的情况不少，有的被蚊子一叮就烂着不愈合。这主要是人体气血不足，局部没有足够的营养来修复，所以溃烂就难以愈合。这情况和糖尿病引发的皮肤溃烂原理一样，都是气血郁滞不通，身体亏虚，能量不能供应到溃烂的局部。
治疗这样的皮肤溃烂，一定要用活血药和风药，用中医外科学中的“托法”。托法的基础是扶补元气，再用些风药使邪外散。
对于慢性肾病的皮肤溃烂，不论怎样，一定要考虑到伏热的问题。那怕见溃烂的局部颜色偏暗，病人的舌淡暗、脉沉弱，也一样的要考虑到伏热。切不能过用温热。因为久瘀必有伏热。如见病人是阳虚湿阻的皮肤溃烂，治疗上很麻烦，主要是对于温热药和散热解毒药的应用比例很难把握。温热药太过则病人药后会见红肿，溃烂会加重；如果用药过阴则损阳气，不利气化。要把温阳药和散热解毒药用到恰到好处，这是很考验一个医生水平的。本人在六七年前就知道这个原理，但是就很难把握这个用药比例，因为病人的情绪、饮食等等都会直接影响到病情的变化。有些病人，今天吃这个药方效果很好，明天降温下雨，病就会发马上变化，同样的药方不但没有效果，还会见副作用。于是我想到一个妙招，就是汤药上以取一个大体的处方，针对不同的情况变化，及时加用某一中成药纠正。
吴南京
2018年3月2日星期五
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