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中医的潜阳大法（三）
实证方面的潜阳
邪看盛则实，精气实则虚。实证方面的潜阳之法，指的是邪气实的潜阳方法。对于邪实的问题，不外是体内的水湿、痰阻、瘀血、二便、食积、气滞等问题。
人体要健康在于气血充足而气机和畅，如有病邪郁滞则气机不畅，于是就造成了五脏失衡，如果病邪阻滞体内，就会化热上扰，造成阳气上亢。如果病人体质不虚，治疗在于消散病邪就可，但病人体虚，则要在消邪同时潜阳。比如《伤寒杂病论》中的内热不能散，造成热结体内，但此时病人元气还是充足的，于是治疗上在于通便，于是用“承气汤”；如有瘀血闭结使大便不通的则用“桃核承气汤”。到了清代的温病学说，弥补了伤寒的不足，考虑到内热会伤阴，于是在养阴清热的基础上通腑泄热（比如在承气汤的基础上加生地、玄参之类的治疗），使通腑而不伤阴。但是对于阳虚造成气化不利的大便秘结问题，论之较少，古人多以巴豆来治疗，但《千金方》中则用泄下的大黄和温阳的干姜附子结合为用来通阴寒之结，但这些都祛病降气之法，而不是潜阳之法。潜阳之法针对的是下元肾气亏虚的情况。实证的潜阳，是肾气亏虚，又见明显的邪实之治。
化湿潜阳
化湿，考虑的是一个化字。有运化、转化之意。化湿上，前人总结出来主要有芳香化湿和苦温化湿两种方面。芳香化湿是以藿香、佩兰、苏叶等芳香药的治疗。芳香药，指的是这种药用我们的鼻子闻着，有明显的芳香气味。气香能通，湿邪之性粘滞，所以用芳香药来散通郁结气机，使湿邪化开。而苦温的燥化，则是用苍术、白术、厚朴之类苦味而性燥的药来对抗体内的湿邪。前人很多本草学中说苦能燥，认为黄连、黄芩之类也算是燥湿药。这是前人为了说明一个事情而举例罢了。湿为阴邪，苦寒之药来燥湿，这是很难说明问题的。本人从大量的临床治疗上来看，如果病人见舌苔滑腻的寒湿之邪而用黄芩、黄连之属的苦寒药，只会更加重湿邪，因为寒药伤阳，阳气一伤，则气化更不利，水湿更甚。那气是见黄腻苔，用苦寒燥湿的药，治疗效果也不明显。很多妇科炎症病人，用黄连、黄柏之类的药来治疗，反而越治越重，如果在苍术、藿香等芳化（苍术虽说是苦燥药，但气味雄烈，也有明显的芳化作用，所以丹溪治疗体虚有湿的外感病人，多以补气药中加用苍术为治，可见苍术是可以外透的作用，这主要在于苍术的气味雄烈。可看《古今医案》《名医类案》等书中善于丹溪先生的有关病案）有前提下，加用黄连、黄柏之属，则效果明显提高，所以治疗湿邪，在于“温”化，温性的药才能对抗阴性的湿邪。
某妇，32岁，慢性盆腔炎数年，久治不愈。如见病情发作严重进，治疗时效果明显，但服药后见胃脘痞胀不舒，大便粘滞更明显。2009年我在金华九德堂坐诊时，病人找我治疗，我见前方，主要用大血藤、败酱草、金银花、板兰根、黄连、黄柏、生薏仁等寒凉药为治。无湿不成炎，无热不成炎。炎症总不外是湿热为患，慢性盆腔炎亦一样是湿热之邪。治疗时热邪要清，而湿邪则要温，这是一种寒热错杂的病情，治疗上也一样得寒热错杂来治疗，单纯用性寒的清热药治疗，对于热邪会有效果，但寒凉之药会伤人体的阳气，所以对于湿邪则反而不利。这是各类慢性炎症久治不愈的一个根本原因。我见病人舌淡暗而胖，水样滑的舌苔，脉像沉细而涩，这是明显的寒瘀和寒湿互结为患，热毒之邪，不外是瘀结日久所化，治疗上在于化湿攻瘀为主，清热解毒为辅。病人还并见腰酸疼，两腿无力，心烦失眠、小腹隐痛下坠。这是因为久服寒凉药伤了肾中阳气，使清阳下陷。内内结之湿邪化成热毒，上浮的热不能下潜，治疗要使盘踞的湿邪得化，气机下降的路才能通畅。因病邪重，治疗重点在于攻邪为主。我用生黄芪、苍术、厚朴、陈皮、益母草、莪术、香附、败酱草、黄芩、皂角刺、石菖蒲、狗脊。处方中我生黄芪和狗脊用60克，病我久病懂医，见此而怀疑不敢接受。我说明病情的原理，才接受治疗。没想到服药一剂就大见好转，平时酸疼的腰亦明显的缓解。上思路调整处方治疗近三个月而愈。
本案病人，有几个特别，一是久病及肾；二是久服寒凉伤肾；三是湿邪明显。虽说肾气不足是根本，但因湿邪明显，补肾不得力，所以治疗上不能过用补肾药，而是只用一味狗脊。而促进阳气下潜，则用败酱和黄芩两味寒凉药来降气机。后来湿邪渐去，于是减少化湿药的用量，加菟丝子、枸杞子等药固肾养精以善后。
利水潜阳 一说到利水潜阳，很多学中医的马上就会想到“真武汤”但真武汤不是潜阳的思路，则是温阳利水的思路。因为附子不能补肾。有人会说“难道肾气丸不是补肾药？肾气丸中不是用到了肉桂和附子嘛？”但单纯用附子和肉桂的燥药，真的能补肾嘛？肾气丸中如果少了熟地黄、山茱萸、山药，用附子和桂肉能补肾嘛？看一个药方，不是片面看一味药，而是要从整体性来看。附子是不能补肾的，只是因为药性温热来振奋阳气。但单纯用附子来振奋阳气，效果也不好的，如果“四逆汤”中少了干姜，就不成四逆汤了。因为脾主升发，干姜温中，中阳得温，阳气才能马上升发而产生回阳救逆的功效。四逆汤中的三味药，其中的灸甘草和干姜都是脾药，不是肾药。可见要回阳，在于温阳和温脾同时进行才行。而真武汤中只用附子来温阳，不外是为了促进气化和利水不伤阳而已，并没有起到利水补肾的效果，所以真武汤不是潜阳的思路。
某男，75岁，慢性肾炎并见心衰，见纳差而呕、尿少（24小时总尿量不足100毫升），气喘、胸闷不得卧。大便已数日没解。脉弦紧有力而数。对此危重症，治疗上得大补大攻，大开大合的思路，平常的小剂量治疗不能起死回生。生黄芪、炮附子、干姜、泽泻、茯苓、猪苓、牵牛子、藿香、厚朴、菟丝子、补骨脂、益母草、当归。病人药后一剂，一天总尿量达到500毫升以上，肌酐等指标随之下降，呕吐得解，人能平卧入睡。但大便还是没解。因考虑到病人年事高，病情严重，并且大便不通的原因在于水湿之邪内闭气机，使腑气不通。对于通大便方面，用开塞露外用通润通方法，而不用大黄等通腑药治疗，只用当归来润。当归对于本案病人来说，要重用，一是因为水湿之邪闭阻气机，血行亦滞，当归能通血而促进行水，重用当归还能润肠通便。另外当归性润，可以反制大剂利尿药的伤阴化燥。病人用开寒露后，解出数粒燥结大便，并且微微出了些汗。再服药一剂，24总尿量已达800毫升以上。
本案病人，用生黄芪、炮附子、干姜温阳，这是本人的一个四逆汤化裁之法，因为传统的四逆汤用炙甘草不利水湿的运化，并且生黄芪的补益力量要大大的强于甘草。泽泻、茯苓、猪苓、牵牛子利水，以促使气机下行，菟丝子、补骨脂固养肾气。
通腑潜阳
阳明为多气多血之腑，阳明之气机郁结不通，最易化热上冲，如果病人再见肾元不足，无力制药肝中相火，阳明的热结之气就会和肝的冲发之气相合，此种热邪上冲，病势很急很严重，治疗重点在于通腑泄热为主，再辅以固养肾精。
某男，55岁，素有高血压，脾气急躁。2010年清明节前昔中风，到金华大医院急诊治疗，诊为脑干血栓，医院考虑到手术的巨大风险，不能手术，只能看病人的造化能不能活过来。另外病人还并见发烧、大便结秘。因为医院不能手术，于是病人家属叫我去会诊。我见病人面色潮红、神志不清、咽中痰鸣。急用针刺天枢、内庭、行间。其中内庭和行间用注射用的针头刺血。针刺后病人稍见好转，再开处方：生大黄、桃仁、当归、生地、菟丝子、肉桂、厚朴、枳壳、玄明粉、地龙、白僵蚕、郁金、石菖蒲。另外加鲜竹沥兑到煎药的中药汁中服用。用药不到两小时，病人大便通，还神，体温亦下降。
本案病人的治疗，是一个加味桃核承气汤。有人会说面对这样的危急病人，内热这么重，怎么还能用肉桂的热药，要知道，邪气闭结气机，还得有辛温的药来散开气机之结滞，肉桂、石菖蒲，都是为了冲开郁结的气机。《伤寒论》中的桃核承气汤用的是桂枝，因为病人是外感引起，所以用发散的桂枝，而本案病人无外感症，所以用肉桂。另外肉桂和菟丝子、生地三药合用，在于固养肾元，以免病人过于攻下而造成不良后果。
活血潜阳
血瘀会化热，如果遇上一个肾精亏虚的人，多见阳气会上亢。治疗上一定要活血化瘀，瘀血得化，热邪的根源才能绝，阳气才能下潜。
某妇，35岁，产后失养，又流产两次，平时见腰酸腿软，畏寒、月经后期、不时痛经。2013年夏天，月经将来之时洗冷水澡，见月经反闭不出，人见烦躁不安，夜里彻夜不眠，胸中有火烧一样的难受，整个人都要爆炸的感觉。病人到横店四共委找我治疗，见病人舌红，舌尖芒刺，脉像弦涩而数有劲。治疗当活血通经，使月经顺利外排而热势得消，阳气得潜。当时给病人针刺内关、血海、三阴交、合谷。针后病人的烦躁感大减。再开处方：生大黄、泽泻、桂枝、红花、桃仁、益母草、香附、当归、巴戟天、菟丝子。病人药后排出大量的黑色瘀血，人沉睡了一天。次日复诊，见病人神疲无力，脉像软弱而沉，再用补气固肾为主，辅以行血调经治疗。
本案病人瘀血闭阻很严重，不用猛药攻瘀热邪不得速除。女人的月经，看是红色，但不全是血。古人说月经是“经水”，这是子宫内膜化后的产后，所以对于排月经时，本人多会加一味利水药，目的在于此。
瘀血内阻的化热，常会见高热。1998 年，我在湖南习武时，师弟陈伟波一次对打时胫骨处撞伤而见一大块瘀血，后为发高烧近四十度。还有些病人见油菜花开而发疯，亦多见瘀血为患。王清任的《医林改错》中亦记录了瘀血化热的病情。
消积潜阳
饮食太过会内生食积，但如果素体虚寒的病人受外寒也会直接影响脾胃的运化而生食积；情绪不畅，气机不疏也会影响脾胃的运化而生食积。很多中医一见食积考虑的多是小孩，因为古人书中所说的小儿多积，但没想到成年人的食积情况亦很多。现在社会说糖尿病患者多，其实很多糖尿病是吃出来，过食而生积热，这是糖尿病的一个主要病因。加上现在社会冰箱里的冰冷食物、水果的生冷寒凉、蜂蜜等粘滞的食物等都会直接影响脾胃的运化功能而产生食积，所以治疗成年人的疾病，也一样的要考虑到食积的问题。
食积中焦，会使所机的升降失司，食积化热则使上焦邪热不降，下焦肾元失养（后天不养先天），所以治疗上得运中化积为治，这样才能使阳气下潜。
某妇，因和爱人吵架，见胃纳不香，月经来时见行经不畅。不以为意，没想到因秋天连续十来天的下雨降温，见胃脘痞胀，胸闷等症。来月经时小腹疼痛不已，且见乳房亦疼痛不已，还有肿块。于是心中疑虑，到医院检查，患慢性胃炎、乳房小叶增生。吃了些药，效果不明显。到了冬天，胃脘痞滞更加严重，且见脸上暗斑明显的增多，到一美容院，美容院里的人说了一大堆关于中医健康方面的知识，病人觉得自己可能是患乳腺癌。从此心情沉重，胃脘痞胀、胸胁胀痛等症状异常明显。于是到杭州某大医院检查，还是和义乌医院检查的结果一样。再到美容院去，美容院说癌症检查出来都是晚期转移了，不严重时是检查不出来的。病人心中更加着急。于是从此走向了到处乱求医的路子。2015年一次聚餐，听边上人说我是一个中医，于是伸出手叫我诊下脉，以考考我的水平。碍于朋友的面子，我把病人的情况说得很详细，病人觉得我是算命一样的准。其实中医的望闻问切四诊，虽看起来我只是在把脉，但四诊中我除了问诊以外，已占三诊，所以把对方的身体情况说得很准。病人叫我开方治疗，因病人是沉细弦脉，两尺无力，加上胃脘痞胀，治疗得运中化积为主，辅以补肾活血。焦三仙、厚朴、苍术、生黄芪、党参、红花、当归、川芎、菟丝子、巴戟天、泽泻、姜半夏。病人服药半个月胃脘痞胀大减，腰酸无力等症亦大见好转。托朋友问我是不是再诊，因为这样的病人，我一般不太理会。浙江无文化的土豪很多，有几外钱感觉良好，场面上以各种方式试试医生的人很多，对这样的人，我是很少会接手治疗的。烦。于是我推说事多不再接手。
本患其实是一个很小的小毛病，对我来说根本说不上是什么病。不外是受人之恐，总怀疑自己患癌。恐伤肾而泄元气，所以治疗上得固肾养元；思则气结而伤脾，重用运中化积之药以疏通中焦气机，使气机升降得通，自是好治。
但这种病情临床上很常见，治疗上单纯只用理气化积药治疗，短期效果好，但长远效果往往不太好，根源在于很多医生见积化积。本病人后来也说过，看了很多中医，吃了些药有效果，但过几天又一样的胃痞积。要知肾元是脾运的能量源泉，久积之人，多见脾不养肾，还得潜阳才能治本。
吴南京
2018年3月14日星期三
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