MB2,你是我永远的牵挂

案例简述

最近不上班的时候，在诊所里用离体牙练习根管治疗。比照学习美国根管治疗专家Clifford J. Ruddle, D.D.S写的一系列文章（可到网站下载http://www./blogs/list），真的感觉受益匪浅。

先说说Dr. Ruddle, 他1976年毕业于哈佛牙学院根管治疗专科，1989年创办了世界上第一个私人显微根管治疗模拟培训中心。他是ProTaper, ProTaper NEXT, WaveOne Single File等机扩系统的参与发明者，他的一对一的根管治疗操作培训收费高达一天10000美金。他有一个网站http://www.，可以让我们足不出户免费看他的根管培训的部分录像（http://www./jit），强烈推荐国内所有做根管治疗的医生看一看，不过要提前简单注册一下。

再说说我们今天要谈论的上颌第一磨牙的根管系统。牙医们都知道，这是根管治疗中最复杂的一颗牙齿，失败率很高，往往因为临床遗漏根管造成再次感染。记得我在准备加拿大牙医考试的时候，有一个问题就涉及上颌第一磨牙的近颊双根管的发生率，我们一直认为答案应该是60%，后来听有的牙医说是80%，直到最近读了Dr.Ruddle 的文章才知道，如今在显微镜下的帮助下，临床上可以找到90%以上的双根管，而解剖学研究证实，基本上是100%的发生率。研究认为，60%的MB2会与MB1 合二为一共用一个根尖孔，40%有自己独立的根尖孔。

复杂的上颌第一磨牙根管系统

难怪在北美，如果全科医生上颌第一磨牙没有找到近颊第二根管--也就是总共4个根管，强烈建议只收去冠髓的钱，转诊患者到根管专科医生继续治疗。据说根管显微镜是根管专科医生必配的设备，当然收费也高很多。

这是今天要研究的文章，可从下面地址下载到http://www./pdf。

        

                                 显示近颊双根管。建议X光以水平角度30度从远中拍摄，可将近颊双根管区分开。

 看看下面这些漂亮的根管系统的倩影。

虽然腭侧根截除后，但完善根管治疗后牙齿仍然保留了下来。

Dr. Ruddle在文章中有一句很经典的话，“临床医生必须假定上颌第一磨牙有4个根管，直到证明是其他情形。并不经常，但偶尔，上颌第一磨牙其他的牙根会有多于一个根管系统。”这种情形就如下图所示，总共有5个根管，甚至6，7个根管。

近颊及远颊均为双根管，共5根管。

近颊、远颊及腭侧根均为双根管，共6根管。

当然也有更牛的根管专家找到更多。下图就显示了相貌平平的上颌第一磨牙有7个根管，近颊3个，远颊2个，甚至腭根都有2个，看得眼花缭乱了不是？这位牙医是不是该获诺贝尔奖了？对我们来讲，拼命找到4个已经算是不错了，他却一口气找到7个！

图片来自Blog of dentistry， en.zerodonto.com

感慨良多之后，突然想起自己前天刚刚预备的上颌第二磨牙，当时自信满满的我认为肯定只有三个根管，现在却不是那么有底气了。索性再看看，再找找？努力了，才能放弃，不是吗？这一找不要紧，还真的摊上大事了。

果不然在近颊根管的腭侧发现有可疑线索，按照Dr.Ruddle 文章中提到的方法，继续打开髓室顶的牙本质桥，竟然还真的用10号锉发现了MB2！

照片显示牙本质的薄桥经常会掩盖MB2，跟我预备的牙齿情形是不是一样？

找到的MB2。

测量MB2工作长度18mm。

看看下图中展示的人家专家预备的髓室，清爽顺滑如此，怎会有根管遗漏？这时一股浓烈的羡慕嫉妒恨从心中升腾起来--等我哪一天发达了，也去买一台根管显微镜，找找做专家的感觉。

看看MB1, MB2, MB3，这预备这根充！

突然间有不敢再做根管的莫名的纠结，如果做了，只找到MB,甚至幸运一点找到MB2，怎会想到还有MB3？根管，根管，真的是让我欢喜让我忧！

MB2往往与MB1籍由一个狭窄的间隔相连。再赞叹一下！！！

Dr.Ruddle在文章中介绍了几个寻找MB2的方法：

1.    1.信念上要相信MB2的存在，一定要有找到他的冲动。

2.    2.建立完全的通路，要完全揭去根管口的牙本质桥，沿细小的沟裂处向近中扩展，暴露MB2的开口。

3.    3.用探针沿着狭窄的沟裂处用力探诊。

4.    4.应用放大镜。根管治疗显微镜最好。

5.    5.用光源在牙颈部处颊舌向照射可有助于照亮髓室底。

6.    6.用压电式P5超声系统可以除去根管口的钙化牙本质桥。

7.    7. 用1%的亚甲蓝或中国红髓室底染色。

8.    8. 用5.25%次氯酸钠进行“香槟酒测试”，如有隐藏的软组织溶解会有气泡产生。

9.    9.术前多角度拍摄X光，越宽的牙根越有可能双根管，根据根管周围牙体组织的对称性可判断双根管的可能性。

10.  10.出血或者疼痛提示有多根管。

11.  11.对解剖的熟悉，医生的丰富经验均有助于根管治疗的成功。

根据专家的方法，我完成并完善了上面那颗牙齿的根管预备，看看是不是有点清爽的样子了？4 个根管，反复确认了目前还没有发现第5个根管存在的迹象。

将牙齿从石膏模型中取出，还真地发现近中根比较宽大。

又预备了两颗上颌第一磨牙，还都顺利找到MB2。

 

预备过程中的意外收获--3x2x1mm的髓石。

 Dr.Ruddle 有一个录像演示了开髓过程中取出大块的髓石，录像太精彩！赶快到网站过过眼瘾吧。  http://www./jit/browse/33/Access%20Preparation

摘自http://www./jit/detail/403/Access Preparation Mandibular Cases

作为根管治疗的刚入门者，要学的太多。所幸的是诊所有K3及WAVEONE 等机扩系统，两代的热牙胶充填设备，幸好我还有很多很多颗离体牙，有时间的话还是要多多练习。如果在离体牙上都做不好，怎会有自信给患者做好呢？

最后，只想说一句-- MB2,你是我永远的牵挂，无论髓底髓角，一定要找到你。

注：本文是作者根据Dr.Clifford J. Ruddle的文章及网站内容并结合自己的操作实践撰写的，仅为学术交流之用。文中除特别注明外，图片版权均归Dr.Clifford J. Ruddle。转载请注明出处，尊重知识，尊重版权。我们是大步迈向国际舞台的中国牙医。

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