[CT诊断误区]''''齿状突骨折''''的诊断难点及误区，这几点千万注意~~~

齿状突骨折

影像表现

　　枢椎（C2）又称转轴，是最复杂的与众不同的椎体之一。它对承重及头部的纵向和横向运动起着非常重要的作用。出生时枢椎有4个骨化中心，分别发育为一对椎弓、椎体和齿状突。3-6岁时齿突顶端（或称尾端）又发生一个继发骨化中心，到12岁时与齿状突融合。

　　C2外伤时，X线片典型的影像学表现为齿状突或椎体出现线性透亮影。经额叶的张口X线片可显示横向或斜行骨折线。而在发达国家，一旦可疑颈椎外伤X线片就已逐渐被CT扫描所取代。CT在发现透亮骨折线和移位骨折碎片上有很高的敏感性，并能评估是否累及齿突尖或椎弓根、横突孔。严重病例中可看到C2前方软组织肿胀。因为有时轴位图像诊断比较困难，矢状位和冠状位重建图像可提高CT诊断的敏感性。3mm层厚是最佳选择，层厚更薄并没有更好的优势。MRI矢状位T1和T2加权成像可显示高T2信号的骨髓水肿和椎前区域软组织损伤，MRI还能较好的评估脊髓受压的程度。

重点提示

　　不同类型的C2齿状突骨折在治疗方式和进一步诊断检查方面差异较大。Ⅰ型骨折较稳定，不需手术治疗。Ⅱ型骨折最易导致骨不连接，主要采取融合术治疗。Ⅲ型骨折可累及C2椎体和横突孔。此时采用颈部CTA或MRA排除椎动脉夹层是非常重要的。这些骨折都可能使椎体倾向于不稳，可能需要进行前固定。爆裂性骨折常伴随后方碎片后移，需立即行减压手术。基于患者的影像表现和临床状态，重在解释其可能的临床转归，包括发病率、不良反应和手术类型等。

典型临床表现

　　最常见的临床症状是颈部疼痛，最常见的临床体征是因脊髓损伤导致的脊髓病变体征。既往外伤史对诊断很重要，然而对于老年骨质疏松患者，外伤可能很轻微，甚至患者都不能清晰回忆。

鉴别诊断

　　3-6岁期齿状突顶端可出现继发性骨化中心，在12岁时融合。Ⅰ型骨折（图1）为齿突尖的撕脱骨折，是一种稳定骨折，只需采用制动治疗。Ⅱ型骨折（图2）为齿状突基底部的横行骨折，是最常见的齿突骨折类型，最易导致骨不连接。Ⅲ型骨折（图3）延伸至C2椎体，可能会累及横突孔。爆裂性骨折（图4）是C2椎体的粉碎性骨折，伴有多发骨折碎片移位。枢椎椎弓骨折（图5）是累及C2椎体的一种特殊类型骨折，双侧椎弓根的骨折导致C2椎体向前半脱位。

　　先天性齿突尖不连被称为游离齿突。皮质分化较好的骨化中心位于变短的齿突上方（图6），一般无软组织肿胀、外伤史或疼痛的相关证据，通常都是偶然发现。C2椎体继发性转移沉积物会导致齿状突病理性骨折（图7）。既往缺乏外伤史的肿瘤患者易出现这种状况。类风湿关节炎的滑膜增生会侵蚀齿状突，使骨质变薄并导致C1~2半脱位（图8）。

教学要点

　　过屈过伸位X线摄片对于评估椎体稳定性很有帮助。若CT扫描层面与骨折线平行，骨折会被漏诊，所以冠状位和矢状位重建非常重要。C2椎体和齿状突在3—6岁期融合。齿状突不连的硬化边缘可能提示陈旧性骨折未愈合。若发现骨折线延伸至横突孔，即使患者无临床症状，也应行CTA检查。颅椎交界区MRI能评估脊髓受压程度，T2相骨髓水肿可用于鉴别慢性骨不连接和急性骨折。

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图1Ⅰ型骨折：（A）CT矢状重建图像示齿突斜行透亮线（箭），伴齿突尖轻度后移。注意齿突和C2椎体间完整软骨联合的硬化横线。（B）CT轴位图像示齿状突横行透亮线（箭），这一征象对诊断较困难

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图2Ⅱ型骨折：（A-C）CT轴位、矢状位和冠状位重建显不齿状突和C2椎体间沿胚胎融合的骨折线影（A-C.箭）

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图3Ⅲ型骨折：（A）CT轴位图像示穿过C2椎体的横行骨折线（箭）；（B）CT矢状位重建图像示骨折碎片轻度后移，并可见斜行骨折线（箭）；（C）冠状位重建图像示斜行骨折线从右侧侧块延伸至C2椎体终板下份（箭）

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图4爆裂性骨折：（A）CT轴位图像示C2椎体粉碎性骨折，伴有骨折碎片向外侧（箭）和后方（短箭）移位；（B）CT矢状重建示C2椎体骨折（箭）并伴典型的骨折碎片后移（短箭）

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图5 hangman骨折：（A）CT轴位示C2椎体双侧椎弓根骨折（箭）；因骨折后异常成角，轴位CT示椎体轻度倾斜；（B）CTA矢状重建图像示颅底、C1椎体和齿突相对于脊柱远端前移，并可见穿过齿突尖的不完全骨折线影

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图6游离齿突：（A）CT矢状重建图像示邻近颅底的圆形骨片影（长箭），变短的齿突相对于C1前结节轻度向后半脱位（短箭）；注意：枕骨底部和蝶底骨未融合的软骨联合；（B）CT冠状位重建图像示位于中线处小齿突头端的圆形骨片影（箭）

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图7肾细胞癌骨转移所致的病理性骨折：（A）侧位片示C2骨折椎体向前移位（箭）；（B）CT矢状重建图像示C2椎体范围较大的膨胀性溶骨性骨质破坏，椎体变扁并伴有前皮质边缘轻度前移（箭）；（C）CT冠状重建图像示C2椎体不规则的溶骨性肿块影（箭）；（D-E）CT轴位骨窗和软组织窗图像显示延伸至椎前间隙的膨胀性溶骨性软组织肿块影（箭）

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图8寰枢椎半脱位伴类风湿关节炎：（A）CT矢状位重建示明显的后移半脱位伴齿状突向上移位（箭）；（B）CT冠状位重建示齿状突一侧明显变薄（箭）；（C）CT轴位示细长齿突（长箭）明显从C1前弓向后移位（短箭）；（D）MRI矢状位T2像示与C1前弓（短箭）关系密切的齿状突向后移位（长箭），引起脊髓受压，髓内见高信号水肿带