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三痹汤出自《妇人大全良方》(宋·陈自明著)，具有益肝肾，补气血，祛风湿，止痹痛之功。笔者自2006年开始用此方加减化裁，用于治疗骨伤科疾病，属气血不足、肝肾虚损之痹证，疗效满意。试举例说明之。 病 案 患者，男，81岁，2013年3月17日首诊，双下肢疼痛，麻木，无力，伴间隙性跛行1年余，近来行走20米即需休息，并有下肢畏寒，CT报告腰椎骨质增生，椎间盘膨出伴椎管狭窄、神经根管狭窄。现患者行走受限，稍走，即感下肢乏力麻木。精神萎靡，语声低微，舌质淡、苔薄，脉细弦。中医诊断：腰腿痛，证属气血不足、肝肾亏虚、经络不和，西医诊断：腰椎管狭窄症。患者年高，畏惧手术，乃予三痹汤加味以益气血、补肝肾、通经和络。方药：独活9 g，秦艽9 g，防风6 g，细辛3 g，川芎9 g，当归12 g，熟地黄15 g，白芍12 g，桂枝6 g，茯苓12 g，杜仲12 g，怀牛膝15 g，党参12 g，甘草6 g，黄芪30 g，续断12 g，陈皮9 g，生姜9 g，没药12 g，地龙10 g、蜈蚣二条，3剂病情减轻，7剂痛麻轻，能行100多米，二诊加重黄芪45 g、牛膝30 g，15剂；三诊加黄芪为60 g，续服15剂，病情缓解，气力增，能行400~500米。 按：腰椎管狭窄症是慢性腰腿痛的常见原因之一，其发病率仅次于腰椎间盘突出症，占椎管内疾病第2位，属骨伤科疑难病证[1]。本病大多为本虚标实之证，肾虚为本，风寒湿邪为标，《杂病源流犀烛·腰脐病源流》指出：“腰痛，精气虚而邪客痛也。”治疗上当辨虚实，遂以益气养血补肾之品扶正补虚，以祛风、散寒、除湿、活血之品驱除实邪。由此虚实兼顾，达到治愈或缓解本症的目的。中老年型腰椎管狭窄症，发病缓慢，多属继发性椎管狭窄症，乃劳损久伤，肝肾亏虚，气血不足，复感风寒湿之邪所致，用三痹汤补肝肾、益气血、祛风散寒除湿，症情改善明显。余如腰椎间盘突出症、腰肌劳损属气血亏虚者，应用本方亦每获良效。 患者，女，27岁，2011年11月5日初诊。患者产后3月余，遍身关节疼痛，腰痛，腿软，畏寒怕风，气虚乏力，舌淡苔薄白，脉沉细无力。血沉：35 mm/h，血常规正常范围，风湿三项阴性。中西医皆诊断为产后关节痛，证属气血亏虚，肾气不足，为风寒所袭，痹阻经络，投与三痹汤加减：党参10 g，黄芪30 g，秦艽10 g，独活10 g，防风10 g，桂枝15 g，细辛5 g，当归15 g，熟地黄15 g，白芍12 g，川芎10 g，茯苓15 g，续断10 g，杜仲15 g，牛膝15 g，甘草6 g，干姜6 g，陈皮9 g，全蝎5 g，葱白3段。药渣煎水泡足。服7剂后，病情明显好转，效不更方，加重黄芪、牛膝，续投14剂病愈。 按：产后痹证与一般痹证病因病机上有独特之处，《医方类聚》云：“夫产后中风，筋脉四肢挛急者，是气血不足，脏腑俱虚……虚损未复，为风邪所乘……。”患者产后气血损伤，营卫不和，腠理空虚，气血虚则肌肉、关节及筋脉失荣，而出现“不荣则痛”；营卫不和，腠理空虚则易为风寒湿等邪所侵袭，故产后痹证主要病因病机为气血亏虚为本虚，风寒湿邪痹阻为标实。该型痹证疼痛绵绵，关节肌肉均有疼痛，但大多数患者关节并无明显肿胀，理化检查亦无明显异常。《景岳全书》“……大抵因虚者多，因寒者多，惟气血不充，故风寒得以入之，惟阴邪留滞，故经脉为之不利……。”治疗以补气血，益肾阳，祛风湿，标本同治。三痹汤治疗之，乃方证合拍。 患者，男，20岁，2013年12月8日初诊。患者半年前自觉腰髋部及双膝关节疼痛，遇热则痛减，伴僵直不舒。曾于当地医院查血沉60 mm/h。以风湿类疾病，予青霉素和芬必得等治疗效不显。近日来腰髋关节痛加重，坐时尤著，晨僵，双下肢无力，下床活动困难。察其面色青暗，神疲倦怠，有时呼吸气短，两下肢关节疼痛，屈伸不利，行走艰难。舌质淡，脉沉细无力。查HLA-B27(+)，CT示骶髂关节毛糙，中医诊断：痛痹，证属肝肾不足、气血亏虚，寒湿痹阻；西医诊断：强直性脊柱炎。予三痹汤原方加味，方药：独活9 g，秦艽9 g，川芎9 g，熟地黄15 g，白芍药12 g，桂枝6 g，茯苓12 g，防风6 g，当归12 g，杜仲15 g，牛膝30 g，甘草7.5 g，人参12 g，黄芪30 g，续断15 g，生姜9 g，陈皮9 g，细辛重用6 g，制川草乌各6 g，鹿角胶15 g烊冲，蜈蚣二条，研粉，分两次冲服。15剂病情缓解，活动明显好转，继以2天1剂，巩固治疗1月。 按：强直性脊柱炎属中医“痹证”之“痛痹”或“脊痹”范畴，早期多呈间隙性疼痛，逐渐发展，则致关节软骨、滑膜、韧带钙化，进一步骨化，最后脊柱发生强直。典型症状为下腰背酸痛、僵硬，特别是晨僵。以前诊断困难，目前以临床症状、骶髂CT、HLA-B27，可以确诊。本病以先天肾虚，乃肝肾精血亏虚，督脉失养为内因，风寒湿邪乘虚侵袭为外因，尤其是寒湿偏重者深侵肾督，因此治疗当从肾论治，补肾填精强督，祛风散寒除湿。正如张介宾引徐东皋所言“诸脉皆贯于肾而络于腰脊，肾气一虚，腰必痛矣。除坠伤之外，不涉于虚。其于风寒湿热，虽有外邪，多有乘虚相犯，而驱邪之中，又当有以究其本也”。该患者气血亏虚于内，寒湿痹阻为标，治疗大补气血、补肾强督为本，逐寒祛湿治标。 讨 论 本方出自《妇人大全良方》由独活、秦艽、川芍、熟地黄、白芍药、肉桂、茯苓、防风、细辛、当归、杜仲、牛膝、甘草、人参、黄芪、续断、生姜诸药组成，系《千金方》独活寄生汤去桑寄生，加黄芪、续断、生姜而成。有益肝肾，补气血，祛风湿，止痹痛之功。用于治疗气血本虚、肝肾不足，复受风寒湿三邪侵袭成痹，邪气久稽不去，致腰部及下肢疼痛，不能步履，甚则出现手足拘挛之症[2]。 笔者在应用本方时，药物及剂量基本按照岳美中先生所制[2]，独活9 g，秦艽9 g，川芎9 g，熟地黄15 g，白芍药12 g，桂枝6 g，茯苓12 g，防风6 g，细辛3 g，当归12 g，杜仲15 g，牛膝30 g，甘草7.5 g，人参12 g，黄芪90 g，续断15 g，生姜9 g，陈皮9 g。方中黄芪、牛膝量较大，一般从黄芪30 g、牛膝15 g开始，根据患者年龄、体质、体重等，逐渐加量，循序渐进。 本方中的黄芪和牛膝是不可或缺的药物，并重用之。“黄芪培补元气，以治阳不足而阴不利之病。黄芪补表而不实表，无碍于邪气之透达。怀牛膝下行之力甚伟，合杜仲、续断强腰膝壮筋骨，对因痹证而腿弱难以行走故者颇佳”[2]。本方中黄芪不单纯是补气药，对此前人今人多有阐述，如张石顽“（黄芪）性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”《本经逢源》；“黄芪助气壮筋骨，长肉补血”《日华子》；“用于肢体麻木、疼痛，半身不遂。黄芪补气力强，气足则血旺，血旺则运行有力，故气血虚弱而致以上诸证，可用黄芪治之”《中华本草》。本方中的黄芪应是生用。黄芪多用易生胀满，故用陈皮以消之。 对于牛膝，名医张锡纯认为：“牛膝原为补益之品，而善引气血下行，是以用药欲其下行者，恒以之为引经，故善治肾虚腰疼腿疼，或膝痛不能屈伸，或腿崖不能任也…此皆其力善下行之效也。”方中牛膝一是补肝肾、壮筋骨、强腰膝，擅治腰膝疼痛腿弱；二是活血通利筋脉，使药物可以穿透屏障，直达病所；三是牛膝还具有引经报使，引诸药下行，以达人体下半身，治疗下半身疾患的作用。笔者经验，本方应用下半身痹症效果较好。 临床加减：下肢痹证日久，尤其如腰椎管狭窄症，腰椎间盘突出症之下肢麻木疼痛日久，适加虫类药如地龙、全蝎、蜈蚣之属，可以提高疗效；而如强直脊柱炎，寒湿重，疼痛著者，加投制川草乌、或附子、干姜、麻黄；补肾强督必用鹿角胶。产后肢节疼痛，可加乳香没药之属，以加强通经络，止疼痛；膝踝关节骨关节炎属风寒湿痹者，常有关节肿胀，可加泽兰、泽泻、汉防已、益母草、生薏苡仁，以增强利水消肿；上肢疼痛为重者如肩周炎、类风湿性关节炎，可去牛膝，重用桂枝、细辛，加姜黄、羌活、伸筋草。 参考文献 [1] 石继祥，谢兴文.施杞教授辨治腰椎管狭窄症[J].中国中医骨伤科杂志，2005，13(4)：48. [2] 中医研究院西苑医院.岳美中医话集[M].北京：中医古籍出版社，1984：74-75. 引用本文献标准格式： 张惠法.三痹汤在骨伤科的应用[J].中医药导报,2016,22(1)：120-120 作者：张惠法 |
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