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我们也不能完全否定CVP的临床应用，而应充分了解CVP的优缺点和适用范围。 作者｜广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新 南方医科大学第三附属医院ICU 俞一琴 来源｜医学界儿科频道 中心静脉压（Central Venous Pressure），是评估危重病人液体复苏疗效最常见的指标之一。但随着科技的不断发展，和我们对病理生理学的研究不断深入，越来越多指标被用于指导液体复苏、容量负荷情况等，因此近年来关于CVP的作用受到许多研究的质疑。事实上，我们也不能完全否定CVP的临床应用，而应充分了解CVP的优缺点和适用范围。 影响因素过多是CVP临床价值打折扣的原因？ 我们都知道CVP受到许多因素的影响，那是否意味着就不需要评估CVP呢？当然不是，正如血压、心率和心输出量同样受到很多因素的影响一样，但我们并不能否认这些指标的重要性。事实上，我们需要知道，CVP受到什么因素的影响，这些因素又是怎么影响CVP的变化。 CVP是右心室压力的衡量指标，也一定程度上反映左心室前负荷；CVP也反映静脉回流障碍或反应右心室功能障碍。正是基于此，才认为CVP作为液体管理导向是很有帮助的。但是，CVP压力受到胸腔、心包和腹腔压力的影响，使得CVP的解读更加复杂。因此，准确来说，CVP是压力指标并不是直接容量指标，CVP并不能准确反映右心室或左心室容量负荷状态，但却可以一定程度上反映液体回流障碍的严重情况和胸外器官血液回流情况。 能根据CVP来衡量病人对液体的反应吗？ 根据Frank-Starling机制，心脏收缩释放的机械能取决于心肌纤维的初长度，即心脏舒张末期容积越大（在一定范围内），收缩力越长。而心肌纤维长度取决于心室收缩前期容量或容积/心室舒张末期容量或容积，即前负荷。所以，在一定程度上，也就是反应在Frank-Starling曲线的上升支，给予液体治疗，心脏输出量也逐渐增加，直到达到平台支，继续给予液体心排量将不会继续增加，反而会带来液体过负荷。那么，通过监测CVP，试图在心输出量达到平台期前，给予足够液体的做法，看上去似乎很诱人。但不幸的是，由于个体差异，这种做法在临床实际操作中很有难度。 图一：根据Frank-Starling曲线，在一定范围内CVP逐渐升高，心脏收缩力逐渐增强，心输出量逐渐增加。但如图所示，不同病人的曲线存在很大差异（斜率及达到平台期所需的CVP），给予相同单位液体，有些病人心输出量改变不明显，而另一些病人可能很容易就达到平台期。 也就是说，根据CVP很难判断患者对液体的反应。有研究对脓毒血症患者进行液体复苏发现，基线CVP在应答者和无应答者中是相似的，CVP的预测价值较低。Eskesen等对涉及1148例患者的51项研究进行综述发现，CVP对于液体复苏的反应总体预测价值很低。另一项研究显示，在CVP低于6 mmHg时对液体管理的预测价值较高，而当大于15时则预测价值很低。 在液体管理中，CVP变化能否作为液体反应的指标？ 学者Guyton认为，静脉回心血量与平均系统压力（mean systemic pressure，Pms）和CVP的差值呈负相关，这意味着越高的CVP，越低的心输出量。这是因为心脏要保持较低的CVP，增加CVP与Pms梯度，来保证足够的回心血量。因此，液体复苏，是通过增加Pms来增加Pms与CVP梯度，而不是提升CVP本身。 在液体管理中，应同时衡量CVP和心输出量，当CVP增加显著而心输出量不增加时，提示机体对液体的耐受性差，应适当考虑限制液体入量；当CVP小幅度增加，来增加心输出量，则提示机体对液体反应可能较好。 图二：前负荷、心输出量和CVP之间的关系。A液体有反应；B液体无反应。对于液体有反应者，液体入量增加使得循环血量增加，从而出现显著的心输出量增加，而CVP仅轻度增加；对于液体无反应者，给予相同液体情况下，心输出量和CVP均变化较小。因此，CVP增加，不能作为机体对液体有反应的有效标志。 CVP能否作为安全补液指标？ 如上所述，CVP对液体入量的反应相对滞后，而当CVP显著增加时，过量的液体负荷可能已经显著影响心脏功能。 有研究显示，限制CVP值有利于减少肝脏手术病人的出血风险，并对围手术期管理更加有利；也有研究提出，高CVP可增加脓毒血症或充血性心力衰竭患者急性肾损伤的发生率。 值得一提的是，一个动态的CVP变化数值比单纯某个CVP阈值更为重要。也就是说，CVP看趋势更加有意义，不会单纯用一个CVP数值来判断容量和液体入量。如果短时间内CVP上升过快，应作为一个重要的临床警示指标，积极寻找原因并针对性处理。 总之，CVP是反应心循环状态的重要信息，尽管CVP作为液体复苏有很多限制，但如果能充分考虑CVP的优缺点将有益于临床。 小结 CVP是传统液体管理的指标，随着科学技术的发展，液体管理已经非常全面和先进，大多认为应该综合各项指标。液体管理常用的参考指标，包括器官灌注“三个窗口（意识、皮肤、尿量）”，大循环指标（血压、心率、CVP等），血管活性药物使用情况及变化趋势，微循环指标（Lac、SCVO2、CO2Gap、SDF、胃粘膜PH值），重症心脏彩超评估、血流动力学平台监测等。 其中，值得一提的是，随着重症监护室（ICU）床旁彩超的广泛开展，心脏彩超观察右心室、右心房、下腔静脉宽度和变异度是临床评估液体容量最直接的参考指标之一，已逐渐成为更精细化的液体管理的风向标。 【参考文献】 1. De Backer and Vincent Critical Care (2018) 22:43 2. Intensive Care Med. 2016 Mar;42(3):324-32. 3. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Jan 11;9(1):89-96. 4. Crit Care Med. 2011 Feb;39(2):259-65. 5. PLoS One. 2014 Oct 3;9(10):e109215. |
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