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前 言 随着“发现即治疗”和“治疗即预防”理念的推广，越来越多的HIV感染者接受抗病毒治疗，HIV感染者的预期寿命也有望达到健康人水平。但即便如此，仍有相当一部分患者出现抗病毒治疗失败，随着抗病毒治疗时间的延长，心、肾、骨骼等系统的并发症日渐显现，在高效抗逆转录病毒治疗（highly active anti-retroviral therapy ，HAART）时代如何将抗逆转录病毒药物（ARVs）疗效最大化、毒副反应最小化是抗病毒治疗的核心目标，而治疗性药物浓度监测（therapeutic drug monitoring，TDM）似乎有助于实现这一目标。那么随着精准治疗医学时代的来临，有无必要对接受抗病毒治疗的人群进行常规血药浓度监测并据此进行个体化药物调整呢？ 各种国际指南是如何回答这一问题的呢？ 美国DHHS指南明确提出TDM不推荐作为管理HIV感染者的常规监测工具，但在特殊的临床场合可以考虑使用；欧洲指南也只是提及对于出现抗病毒治疗失败的患者在排除了其他因素后推荐进行TDM以指导临床。多项随机对照临床试验（RCTs）研究结果表明，对患者常规实施TDM并没有使更多患者临床获益，而大部分ARVs没有明确的治疗浓度窗、药物浓度的个体间及个体内差异大、缺乏定量ARVs浓度的商品化试剂盒更是限制了其应用。 到底在什么情况下针对哪些ARVs需要考虑进行TDM呢？ 目前指南及文献均推荐在如下情况进行TDM： 1.怀疑ARVs与其他药物（如抗结核、抗真菌药物、抗丙肝药物等）或者ARVs与食物间相互作用导致临床疗效改变及出现毒性反应。 2.存在病理生理异常导致药代动力学发生改变：如存在肝肾功能不全及胃肠功能损害可能影响药物的吸收、分布、代谢和清除。 3.特殊人群：①孕妇：由于在血浆容量、脂肪储备、体重指数及血浆蛋白结合率等方面的变化使得药动学参数发生变化，易致抗病毒治疗失败；②儿童；③老年人。 4.既往经过多种抗病毒药物治疗并发生过抗病毒治疗失败，且耐药结果显示对抗病毒药物敏感性下降，在进行挽救性治疗时。 5.改变药物剂量及抗病毒治疗组合且方案未经临床实验证实疗效及安全性时。 6.浓度依赖性的药物毒性（如依非韦伦、奈韦拉平）。 7.在患者保证良好依从性的情况下依然出现抗病毒治疗疗效不佳时。 哪些ARVs适合进行TDM呢？ 适合进行TDM的药物需具备如下特点：药物浓度与效果（疗效及毒副反应）存在明显的线性相关；药代动力学参数存在较大的个体差异；药物的治疗窗及治疗指数窄；缺乏评估药物治疗疗效及毒性反应的可靠临床依据，而药物浓度试验又易操作时。综上可知目前的ARVs中如下药物是适合进行TDM的： 1.非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）：尤其是第一代NNRTIs（奈韦拉平、依非韦伦），对于第二代NNRTIs（依曲韦林、利匹韦林）也可以考虑使用。 2.蛋白酶抑制剂（PIs）：大部分PIs。 3.核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）：由于药物需经过磷酸化作用进入细胞内发挥作用，通常不推荐进行TDM。 TDM监测的一般流程： 在耐药检测结果的指导下选定治疗方案（亦可无此步骤），待血药浓度达到稳态后取血（可取谷浓度或者零散取血），通过高效液相色谱或者色谱质谱联用仪检测血浆中的药物浓度，依照已有的治疗有效界值或者依照自己实验室野生毒株对的不同药物抑制指数（如IC50）校正血浆蛋白结合率对药物治疗作用的影响，根据临床检测与实验抑制指数的对照理论，在专家组的意见下指导进一步的调整和治疗。 参考文献：（下滑浏览全部文献） [1]B Punyawudho ， N Singkham ， N Thammajaruk，et al. Therapeutic drug monitoring of antiretroviral drugs in HIV-infected patients, Expert Review of Clinical Pharmacology , 2016 DOI: 10.1080/17512433.2016.1235972 [2]Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents Living with HIV. https://aidsinfo./guidelines [3]T Kredo ， JSVD Walt ， N Siegfried , et al. Therapeutic drug monitoring of antiretrovirals for people with HIV, Cochrane Database of Systematic Reviews , 2009 , 8 (3) :CD007268
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