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服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂，加茯苓白术汤之。（29） 桂枝去桂加茯苓白术汤方： 于桂枝汤方内去桂枝，加茯苓、白术各三两，余依前法，煎服。小便利，则愈。 解析：本条论述汗下后水邪内停的证治。 对本条证治，注家历来争论较多，争论的焦点是有无表证及去桂枝还是去芍药的问题。《医宗金鉴》认为“去桂当是去芍药”。成无已则模棱两可，不言去桂枝还是去芍药，却提出用桂枝汤加茯苓白术为宜。而柯韵伯、陈修园则维持原意，主张去桂枝加茯苓、白术。 本条开首即言“服桂枝汤，或下之”，可知前医认为“头项强痛，翕翕发热”为桂枝汤可汗证，而或以“心下满，微痛”为可下证。然汗下后，前述诸证仍在，并未取效，其故为何？乃因他们不知“小便不利”是辨证的关键所在。小便不利为气化不利，水邪内停的反映。太阳之气的气化作用与水液代谢的关系很密切，水邪内留，必然影响太阳腑气不利，气化失司，而使小便不利。若水邪郁遏太阳经中之阳气，可见经脉不利的头项强痛和翕翕发热之证，似表证而实非表证。若水邪凝结，影响里气不和，可见心下满、微痛之证，似里实而实非里实，故汗下两法均非所宜。用桂枝汤去桂枝加茯苓、白术，健脾利尿以祛水邪，使太阳经腑之气不郁，则本证可愈。 桂枝去桂加茯苓白术汤方后注云：“小便利，则愈”，说明本方作用不是发汗而是通利小便，无需桂枝走表以解肌，故当去之。有人说，既然不发汗而专利小便，何不用五苓散呢？五苓散方后注云：“多饮暖水，汗出愈。”其见小便不利，微热消渴，脉浮之证，治取发汗以利水的方法，乃外窍得通，则里窍自利，为表里两解之法。而本方则仅仅利水而已，里窍通，水邪去，则经脉自和，是利水以和外之法。唐容川说：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加茯术，以行太阳之水，水下行，则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。”无汗者，必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。”唐氏的论述可谓是深得此方治疗之旨。 陈慎吾先生曾治一数年低热患者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈用本方原方，仅两三剂，便热退病愈。足见经方用之得当，其效甚佳。陈修园用本方治吏部谢芝田的验案也很著名，此不赘述。总之，从理论的分析到临床的验证，都以去桂为是。去桂枝后，芍药可助疏泄以治心下满，且配茯苓走里以利尿，苓术相伍健脾利水，姜枣健脾和中调和营卫，共奏健脾气，利水邪之功效。 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，讠严语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（30） 甘草干姜汤方： 甘草四两，炙 干姜二两，炮 上㕮咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 芍药甘草汤方： 白芍药四两 甘草四两，炙 上二味㕮咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分温再服之。 调胃承气汤： 大黄四两，去皮、清酒浸 甘草二两，炙 芒硝半斤 上三味㕮咀，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸，少少温服。 四逆汤方： 甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片 上三味㕮咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。 解析：本条以举例示范的形式，论述伤寒夹虚误汗的变证及随证救治的方法。 阴阳气血俱虚之人复感外寒，因其阳不摄阴而证见自汗出，小便数；阴血不足，心神失养而见心烦；表有寒邪而见脉浮，微恶寒；阴血虚少，筋脉失滋而见脚拘挛、抽掣、疼痛即“脚挛急”之证。本证治疗可考虑使用桂枝加附子汤解表兼以固阳摄阴。但医误认为是“卫强营弱”的太阳中风证，而反投以桂枝汤发汗，从而犯虚虚之戒，导致阴阳更虚，出现了阳虚之手足厥冷；阴伤之咽中干燥；虚阳扰动之烦；阴液亏耗之躁；以及里气不和之吐逆，遂使病情复杂化。此时则应随证施治。在阴阳俱虚，阳不摄阴之时，主要矛盾常在阳虚一面。阳固则阴存，阳生则阴长。何况有形之阴不能速生，而无形之阳则有顷刻而亡的危险，故先以甘草干姜汤以复其阳。待阳回厥愈足温之后，唯脚挛急尚未缓解，再用芍药甘草汤滋阴和血，缓解痉挛，其脚即可伸展。本有阴液不足之证，若用甘草干姜汤扶阳之后，由于阳复太过，使阴液更伤，而胃中燥热，以致胃中不和讠严语者，可少少给点调胃承气汤，意在和胃燥而调胃气，并不在于泻下。本以阳气不足，若在治疗中误用了发汗力强的麻黄汤，或者反复多次发过汗，甚至又用烧针劫汗，即“重发汗，复加烧针”的误治，则可导致伤阳的重证而见厥逆吐利等证，救治之法，当急用四逆汤回阳救逆。对这种阳虚重证，甘草干姜汤已不能胜回阳之重任了。 本条误治后变证多端，虚实寒热互见，阴阳转化无常。其治或扶阳，或滋阴，或和胃，或回阳，治从证变，仲景在此对“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的法则作了典型示范，对人启发很大。 甘草干姜汤共两见，一见于《伤寒论》，一见于《金匮要略》，《金匮要略》用此方则治疗虚寒肺痿。本方用量甘草之量大于干姜，用以扶脾胃之阳，但此证除阳虚外，还有脚挛急、咽中干等阴虚之证，因此在扶阳时要特别注意不可耗伤弱阴，这也就是用干姜而不用附子的原因。由于扶阳之药多刚燥，故不仅要避免用燥烈之附子，而且还要倍用甘草监干姜之峻，以护其阴，且用经过炮炙的干姜，缓其性，亦可防劫阴之弊，可见仲景用药精心之处。《朱氏集验方》用此方治脾胃阳虚，气不摄血的吐血不止、脉迟身凉等证，方名二神汤，足见此方既可扶阳而又能摄阴。 芍药甘草汤所用芍药与甘草剂量相同，均为四两。二药相合，酸甘合化为阴，可以养血、平肝，缓解筋脉拘挛，善治血脉拘急疼痛。对于因血虚而引起的两足痉挛性疼痛或腓肠肌痉挛性疼痛不可伸者，多有良效，故有“去杖汤”之美称。 曾治一曹姓患者，年五十三。腓肠肌痉挛多于夜间发作，脉弦而舌红，用本方四剂而愈。 又治一周姓女孩，年十二，左臀外伤后肿痛，左下肢拘紧不能伸，且有发热。T37.8℃，脉弦细数，西医诊断为化脓性髋关节炎。从脉象分析，弦为肝脉，细为血虚，数为有热，此肝血不足，筋脉不利且有郁热之证。先用芍药甘草汤三剂，其左腿已可伸动。又进两剂，竟可伸直，随之髋部胀痛亦减。因局部仍有红肿及热感，遂换用仙方活命饮连服数剂，而逐渐痊愈。 调胃承气汤由芒硝、大黄、甘草三药组成，它是以咸寒、苦寒，又佐以甘温而成。本方硝黄可泄胃肠之燥热，妙在一味甘草，能缓硝黄之力，使之作用在于胃，有润燥和调胃气的功能，所以它既能调和胃气，又能通肠下便，一方面具两法，陈修园称为“少少温服”，使胃中不燥，胃气调和，则讠严语自止。后世使用调胃承气汤清泻胃热、调和胃燥很是多见，如《张氏医通》治心胃火盛，病人常觉面部有如火烤之热的“燎面症”，即用调胃承气汤加黄连、犀角。也有的医家用于治疗过服补药而造成的胃热生斑之证，每获佳效。 四逆汤以附子为主，重在温少阴以回阳救逆。且附子生用佐以干姜、甘草，是取其效速而力大持久，常用于阳脱、亡阳之急救。其主治及适应证，可与“少阴病篇”合参。 问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干两胫拘急而讠严语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，讠严语，烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其讠严语，故知病可愈。（31） 解析：本条为进一步解释上条而设。解析从略。 小结 本篇共31条，从第1条至第12条是全书的纲领，也是太阳病的纲领，它有指导全书与统领辨证的深远意义。这12条的内容，除论述了太阳病的提纲证以外，还有辨病发阴阳，辨真假寒热，辨中风、伤寒，辨传经与否，辨类证的异同，辨欲解的时间，虽有论而无方，但却是辨证的总纲，所以它是太阳病的总论。从第13条起，则有论、有证、有方，它属于太阳病的各论。而主要论述了太阳病中风证的桂枝汤证，以及桂枝汤的加减证和桂枝汤的禁忌证。最后又为“随证治之”的精神，作了具体的说明。 以上是“辨太阳病脉证并治法上”，从下周开始将会继续诠解背诵“辨太阳病脉证并治法中”，希望大家和小编一起坚持研习经典，重温医著。 |
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