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把 握 原 则 1确保报告的客观性和准确性 无论哪种描述方法，都要客观真实地反映影像片中的影像特点。 ① 描述中以通用的准确医学用语为准。 ② 解剖部位要准确规范。 ③ 对病灶的大小应尽可能测量出具体数据，无法测量的病灶，可以实物大小来参照描述。 2书写报告要注重全面性 影像学阅片和诊断报告书写的原则是：全面观察，重点分析，结合临床，做出诊断。首先就是全面观察，要求观察成像区域内的所有结构、器官。如实质性病变，描述要体现出病变的部位、大小、密度(信号)特点，是否有空洞，边缘是否光滑锐利，是否侵犯周围组织等，以及病变的发展变化、增强扫描时的密度(信号)的变化等。这些病变的所有特点均有利于疾病的定性及鉴别诊断。 所以，阅片要全面，报告书写也不能偏废。 3注意报告内容的通俗性 所写报告内容一定要注意通俗易懂，通俗有序的影像描述也为非影像科的医务工作者、患者及其家属的阅读理解和交流提供便利。 所以，除了应用规范的、大众化的医学用语或缩写(如超声、CT、MRI 等)外，尽量少用或不用缩写和代码之类的词汇，让我们的诊断报告大家都能读懂。 怎 样 描 述 影像学描述要主次分明、重点突出而有序。在一个成像范围内虽有众多的结构、器官，但他们的临床意义不同，描述上着墨多少要有差别。 主要结构先描述、详细描述；次要结构简要描述，不重要的结构可一笔带过。 不同的成像技术形成的图像数量及图像的形式各不相同。下面以CT、MR图像说明影像学的描述方法。 1以成像序列为中心描述 比较直观，常被影像专业初入门的医生采用，描述浅显易懂，也适宜于临床医生阅读。 如胸部CT首先，描述肺窗(肺组织)的影像，再描述纵隔窗的纵隔各器官、淋巴结、肺内实质性占位、胸壁软组织的表现，最后描述胸椎骨质的表现。头颅MRI片，首先描述各断面T1WI的表现，再描述T2WI的表现，必要时还有水抑制像、脂肪抑制像等序列的结构表现，以及增强扫描各断面的对应图像的表现。 2以病灶为中心描述 在全面观察图像的基础上，经过观察者的综合归纳和逻辑思维，以病灶为主线进行描述：首先对病灶的部位、大小、边缘、密度、分布、形状、数目进行描述，然后描述病灶周围的改变(间接征象);存在多个病灶时，应依次对主次要病灶进行描述。 结 合 病 理 例如，我们观察胸片时发现肺实变的影像学表现，此时，病理学肺实变主要是由于正常肺泡内的气体被渗出的液体、蛋白及细胞所代替，从而形成实变，多见于各种急性炎症、渗出性肺结核、肺出血、肺水肿及肺泡癌等也可产生实变，报告描述都一样，但在做疾病诊断时，思考范围明显缩小。 影像片的表现只是一种表面现象，是疾病本质的一种外在反映，如何透过现象看清本质是阅片和报告书写必须掌握的方法，掌握了这些特点，描述的用词就有一定的倾向性，合理分析产生异常影像表现的病理基础是得出正确结论的必经之路。 诊 断 意 见 诊断意见是报告书写中的重要部分，也是精华部分，是临床医生、患者等优先关注的部分。因此，诊断意见的书写一定要恰当、准确，而且要简明扼要，要以影像片所见为依据，结合临床和有关检查资料进行综合分析判断。 1诊断意见书写要求 部位诊断要尽量准确;要尽可能做出定性诊断，不能确定性质时，要表述出倾向性意见;对于超出影像学诊断能力之外的不能定性的病变，可以只做出征象诊断。 2诊断意见的书写顺序 (1)主要病变、危及生命的、范围广的病变、诊断明确的放前面; (2)有老片者应对病灶做治疗前后的对比; (3)要回答临床申请单提出的问题(哪怕是正常表现)。 掌握报告书写思路和方法，就是为今后的工作打下良好的基础！ |
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