|
王XX，女，50岁，2017年12月11日诊。患者自诉慢性腹泻十六年，本人已记不清最初发病之诱因。十余年来，腹泻时发时止，时轻时重，心情紧张急躁则泻即发，外受风寒湿冷、内食生凉油腻辛辣则亦泻；泻后多脘痛，泻次多时则成水样便；平素时心悸、体酥软；食欲可，晚食稍多则次晨生口疮，口苦口干但不欲饮；舌青淡胖大齿痕，苔白腻厚滑，舌前有脱苔；左脉略弦紧，右脉略滑按之濡。西医查为肠易激综合征、直肠息肉、慢性胃炎。十余年来出入大小医院及诊所无计其数，访中西名医不知凡几，然效式微，遂又慕名而来我处。 病机分析： 此案最主要的症状就是慢性腹泻，伴随脘痛，故终端病位在阳明胃肠。病因，患者虽记不大清楚，但从现下的诱导因素不难推导可知，当初外受风寒、饮食生冷油腻、内伤七情尤其急躁焦虑忧思，以致风寒湿冷直中脾胃，或躁急郁气克伐中土，恐为病因之大概。 结合对立统一的自然规律，患者不论是上吐还是下泻，皆是机体“内生态”在承受到非常规因素冲击时所表现的自调状态，以达到“减压”的目的。一来，如脾胃功能不能受纳化运生冷油腻辛辣之饮食，即以吐泻来消减自身的负荷；二来，当风寒直中或躁郁之气攻伐中土时，脾胃则担当着升降气机以排邪泄浊、化解“内压”的枢纽功能，其途径就是消化道，其表现就是呕吐或泄泻。 但同样受到非常规因素的冲击，而有的患者就无吐泻之症发生，这是因为个体“内生态”尤其是脾胃的纳化和反应能力即耐受度不同。耐受度由大到小，则机体内在反应主要表现依次为：可自承自化但力有不逮，见痞满胀痛——无能纳运然尚可疏排于外，见呕吐泄泻——无力疏排而邪滞于中，见痞满甚而痛缓——元气大损，无力上涌亦无丁点摄纳之能，当有滑泄之见。需要注意的是，此每一个阶段，机体“内生态”皆有正虚邪实的客观病理，只是各个阶段的正邪力量对比不一。 涉及到本案之病机，可从这几个方面来分析：一者，患者主要表现为泄泻，说明机体“内生态”其反应力的方向也就是病势反应为下；二者，从患者的脉力以及在适宜的时间对适宜的食物可以纳化，但在特殊状态下则无能化解，然尚可疏排，结合精神尚可、行动自如来看，患者于特殊状态下其内在病机大致属于上述第二阶段；三者，此案病机中其邪气方面亦即非常规因素主要是七情尤其是急躁紧张情绪，致木躁克土，而土不任克又固摄无能，则自行“减压”，而泄泻发矣；其次是外侵风寒湿冷及辛辣油腻，因中土不健而无力化解于内，便以泄泻之途而排于外也。 但出现这样的反应，除了患者脾胃功能不健外，肝胆气机疏泄功能定为不佳，一则因为肝胆本气自虚，二则因于肝胆邪滞。 如结合症候舌脉以具体化，一则中土阳寒气虚，煦化无力，升降失宜，痰湿（饮）中阻，津不上承（苔白腻厚滑，舌前有脱苔），而受邪状态下又合浊下泄；二则肝胆气寒，加之阴浊郁于少阳厥阴，而气机疏泄乏能；三则，因常期泄泻，肠腑已有滑利不摄之况耳。心悸、体酥乏者，心脾两虚而阴邪凌心也；口干苦者，少阳郁热也；至于晚食稍多则次晨生口疮者，乃积食郁热上蒸矣。总之，核心病机乃升降之枢纽（脾胃）和内外（表里）之枢纽（少阳），加之厥阴之肝，皆阳寒气虚而阴邪郁遏，致受邪状态下肝胆疏泄乏能、脾胃化运不及并肠腑滑利失禁焉。 治则方药： 病机如此，治则自出：温（健）脾土、化阴邪、强固摄、和肝胆、疏郁遏、畅条达，方疏小柴胡汤、理中汤合局方真人养脏汤而化裁加减如下： 柴胡8g、法夏12g、黄芩9g、党参10g、炒白术10g、茯苓15g、干姜9g、滑石12g（包煎）、木香9g、诃子10（捣）、煨肉蔻10g（捣）、炒白芍12g、肉桂6g、石斛12g、煨葛根12g、炙芪20g、黄连9g、炒山药30g、炒扁豆20g（捣）、莲子12（捣）、炙草5g。五剂，水煎服。 方义解析： 从 方中所含单位方来看，小柴胡汤益中而和肝胆，理中汤暖土健中，苓桂术甘汤温化痰湿阴邪，真人养脏汤温补脾肾、涩肠止泻。但如此尚不能完全反映组方之精义，则还须于单位方义基础上，于整个方构内再通过化裁加减、分化组合而重新认识其中一味药、一对（组）药直至整个复方的精妙佳构和精准功效。如小柴胡汤本为和解少阳之剂，但此案中柴胡、法夏、黄芩除疏通少阳邪遏郁热之外，小量柴胡、黄芩其些微辛凉之气和方中大剂温敛之味则形成对立统一之功而效愈显；方中柴胡、白芍、木香柔肝疏肝并行；滑石和茯苓利小溲而实大便，而滑石既利膀胱气化、泄浊化津，又泄肠止泻；方中木香、黄连者，香连丸也，寒温相配，理气化浊而厚肠胃；煨葛根、石斛生津升清止泻，其和炙芪、党参、炒白术、炒山药、炒扁豆、炙草等健脾益气之品，以及莲子、煨肉蔻、诃子等固气涩肠之味，三组相辅相成，相得益彰；而柴胡、法夏、黄芩、黄连、滑石、茯苓等和上述健涩类药组则成相反相成之势；肉桂、干姜者，性静而味厚，温火以益土（不用桂枝、附片者，其走而不守、激荡之性不宜于此证矣），肉桂合莲子，又入下焦温固肾气也；去当归者，因其滑肠也。 虽是复方大剂，然法度井然，杂而不乱，恰合机扣；全方以温健、敛涩、升摄为主，以疏通、清降为佐，静多动少，对立统一而动态平衡、一气周流。 结果： 患者于2018年3月5日因感冒来诊，自诉服上药五剂后，多年顽疾竟无影无踪矣；而春节期间即使大油大肉，亦未再犯焉。 结语： 精准的病机钩沉，精准的方药运用，是取效的关键！ |
|
|
