针对pph几个争议问题的探讨（上）

今天，“陈姐话健康”给大家带来的是李胜龙老师针对PPH几个争议问题的探讨，因文章内容较为丰富，本期文章为上半部分，下期文章为下半部分，如对本文话题有相关讨论，请于文章末尾留言！

专家简介

李胜龙，南方医科大学南方医院肛肠科主任，国家重点专科（普外）负责人之一，中华中医药学会肛肠分会副秘书长，中国医师协会肛肠专业委员会常委。

广州地区首位以肛管直肠良性疾病为研究方向的医学硕士和博士，能够充分发挥中西医结合优势，对痔的各种微创治疗（注射、套扎、PPH、TST等）及复杂性肛瘘手术治疗具有丰富经验，擅长PPH治疗巨大型痔和各种高位复杂性疑难性肛瘘的手术，对肛门直肠常见良性疾病的治疗具有痛苦少，疗效好的特点。

一、PPH的几个争议问题：

1、对PPH含义的理解

2、PPH的手术效果

3、PPH的手术适应症

4、PPH的手术操作过程

5、PPH的合并手术处理

6、PPH手术并发症的处理

7、TST可以替代PPH手术吗？

二、对PPH含义的理解争议：

1、PPH词条的含义：

PPH是Procesure for Prolapse and Hemorrhoids的简称，译为：吻合器痔固定术，痔上粘膜环切（钉合）术，也有的译为直肠下端粘膜环形切除肛垫悬吊术等。

Procesure：程序，手续：工序，过程，步骤；诉讼程序

Prolapse：下垂，脱垂；

Hemorrhoids：痔疮

And：而且；和，与，然后；因此

PPH的字面含义：“针对脱垂和痔的治疗方式”或者是“治疗脱垂性痔的手术”。

2、个人对PPH含义的理解：

①肛垫发生病理性肥大、移位就形成了痔；

②从本术式的具体涵义来看，我认为把PPH理解和翻译成“（吻合器）痔上粘膜环切钉合术”是最贴切的，其中“痔上粘膜”包含而产能意思：

一是内痔上方的直肠粘膜及粘膜下组织；

二是内痔的上半部分。

③肛垫重要生理功能

一是敏锐的感受肠内容物的作用；

二是对肛门括约肌功能起到精细的调节作用；

三是“生理性括约肌”。

3、PPH的发展历程：

①PPH开始设计是治疗直肠粘膜内脱垂，1998年意大利的Longo开始用于治疗内痔脱出，继而推广开来。

②我国在强生公司的大力推动，微创理念，创新意识，当然也不排除经济利益的驱动下，得到了迅猛发展。

③但时至今日，具体应该怎么操作才能取得最好的效果和最大的避免后遗症的发生并没有统一的规范。

三、PPH的效果与优势争议：

效果确切：把不正常肛垫恢复到基本正常状态

优势明显：手术时间短、疼痛程度轻、创面愈合快、恢复工作快、术后对肛门功能影响小。

优势特点：内痔越多（范围越广）、越大，优势越明显。

优势基础：理想适应症、熟练的操作技巧、对合并手术有足够的认识。

 

建议：建议进行多中心大样本对照研究，认为PPH好的就做PPH，认为传统手术好的就继续传统，当然二种手术操作方法分别统一、观察指标统一、统一审核、随访（第三方），术前术后照相保留资料，发飙沦为以提供合格病例数来排序，不用纠结排名前后。

四、PPH手术的适应症争议：

1、PPH手术泛滥化和扩大化是导致争议的主要原因（一期内痔、血栓外痔、肛裂、甚至肛瘘）；

2、II、III、IV度内痔、混合痔其中内痔有脱出者均是适应症，尤其呈环状者为最佳适应症，现在有了TST，那么它的适应症就应该只是环状脱垂性质，也包括换装直肠粘膜脱垂；

3、嵌顿性质：脱出性痔因急性血栓形成伴充血、水肿、疼痛，不能还纳；

4、IV度内痔：肛管下移的结果，是PPH的最佳适应症。

五、PPH手术操作争议：

1、没有传统痔手术基础和手术操作无规范是导致争议的主要原因；

2、PPH手术由于借助了配套器械来进行手术，切除和钉合一次性完成，大大简化了手术操作的过程，使手术变得简单、方便、快捷，也正因为如此，它每一步骤的操作都可以直接影响到手术的效果和导致并发症，甚至造成手术的失败。

总结：在实际操作中，尤其痔核比较大的情况下其中二个关键性步骤存在不便操作、相互矛盾和难以取得理想效果等问题。

相关文本资料：

中华医学会外科学分会肛肠外科学组

2002.1上海《PPH手术暂行规范》

2005.2长春 修订

（一）PPH手术操作的基础步骤——显露与固定

“《规范》PPH术中操作”中第2点是：

用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置入透明肛镜并固定。若脱垂的痔组织过多。宜用无创钳向钢管外牵拉以便于置入，固定后将牵出组织复位。应充分显露痔上粘膜。

（二）PPH手术操作的重要步骤：荷包缝合位置的确定

几乎所有文献都把齿状线作为荷包的定位依据，《PPH暂行规范》（修订）认为：根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5~4.0cm做荷包缝合。

1、相当部分的脱垂性痔其齿状线是模糊或已经完全消失的，尤其在肛镜的挤压下更加难以辨认。

2、以齿状线作为确定荷包缝合定位的依据，由于参照物太远使得操作难以精确进行。

（三）PPH手术操作的重要步骤——缝合方法探讨

 

1、一个荷包法（或加对侧牵引法）

2、二个荷包法：

   优点：不容易切到肌层、均匀

   缺点：增加血肿发生风险

3、二个半个荷包法：

   荷包缝合法都存在一个容易发生血肿，可控性较差的问题，有事是操作方便简单。

4、降落伞样点状缝合法

以上是关于《针对PPH几个争议问题的探讨》的上半部分

下半部分将于下篇文章发布，敬请期待！