PPH术常见并发症防治的研究进展

PPH术常见并发症防治的研究进展

　　PPH(procedure for proplase and hemorrhoids)术，即痔上黏膜环切术，又称吻合器痔切除术或痔上黏膜环切除、肛垫悬吊术，是意大利学者Longo[1]等在1998年报道的直肠下端黏膜及黏膜下层组织环行切除治疗Ⅲ、Ⅳ度环形脱垂性内痔的新方法。基于痔现代概念的解剖生理学上“肛垫”学说[2]的提出，产生了这种革命性突破的手术方法。其理论依据是通过特制的吻合器在痔的上方环行切除环形直肠黏膜脱垂带及黏膜下组织，对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的痔被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。另外，肛垫上提后，恢复了肛管黏膜与括约肌的正常局部解剖结构，可改善肛门的自控功能，降低肛管内压，调整内、外括约肌的活动。同时减弱粪便通过肛门时的剪力，从而消除粪块创伤性撞击肛垫所致的出血[3]。

　　过去认为痔病的原因是肛管黏膜下区,即肛垫区存在淤血曲张的直肠上下静脉丛，该区是以往痔切除手术的操作区。目前认为该区存在高度特化的感觉神经终末组织带，感觉神经末梢极为丰富，而传统手术切除痔块，恰是在肛垫区，术后难免疼痛剧烈。 PPH术的优势在于，手术创面在距齿线上4～5 cm感觉神经稀少的直肠黏膜，因此尽可能的保留了肛垫组织和肛管局部正常的生理解剖结构，并较为完满的解决了痔术后疼痛问题，且住院时间短，恢复快。尽管该术式开展的时间只有几年，但由于具有上述优势，从而在全世界迅速得到临床推广应用，成为临床治疗Ⅲ～Ⅳ度痔病的常规手术之一。目前国内外学者普遍公认： PPH术治疗效果显著，手术时间短，恢复快，复发率低。近期有作为“一日手术”的趋势[4]。该手术方法在2000年引进我国[5]后，由于手术时间短、出血少、术后疼痛轻、复发率低及术后恢复快，得到了迅速的推广。虽然据文献[6]报道，PPH术手术时间、术中出血量、术后疼痛及住院时间等方面优于传统痔切除术，但在临床推广的几年时间内，还是有较多并发症发生的报道。这就使我们临床医生在熟练掌握手术操作的同时还应善于分析手术并发症产生的原因，总结并发症的预防和处理就成为了临床上需要研究解决的课题之一。故本文回顾性的总结了相关文献的报道，现就该问题简要概述如下。

　　1  PPH术的并发症及产生原因

　　1.1  术中并发症

　　1.1.1  腹胀痛  有部分患者诉击发吻合器时感下腹坠胀不适或痔挛性疼痛，偶出现心跳减慢，血压下降等生命体征的改变，多呈短暂性，患者尚能忍受，且多见于术中旋紧或击发吻合器的瞬间，松开吻合器后可自行缓解。坠胀不适或疼痛发生机制多与吻合过程中牵扯肠壁，悬吊过紧，刺激内脏神经有关[7，8]。我们认为其原因主要有：直肠黏膜在切除过程中肠壁肌肉受到牵拉；切除组织较多；荷包缝合较深，直接切除了部分肠壁肌肉；麻醉不充分；内脏神经张力过高。发生术中腹痛时可使用6542静滴及杜冷丁、非那根肌注。

　　1.1.2  出血  术中吻合后即刻出血，分为明显渗血、搏动性出血和吻合口撕裂出血。其中吻合口撕裂导致出血是术中严重的并发症之一。刘民生等[8]回顾性总结分析其2002年1月至2005年1月应用PPH术治疗的106例重度痔患者的临床资料显示：术中吻合后即刻出血46例，其中吻合口明显渗血32例(30.2％)，搏动性出血13例(12.3％)，吻合口撕裂1例（0.9%）。术中若出现明显渗血或搏动性出血，一般丝线缝扎即可止血。发生的常见原因为[9]：①荷包缝合时位置较浅，仅在黏膜下，牵拉进来的组织少，甚至割破黏膜，吻合组织较薄或漏吻，吻合钉“B”脚间的组织薄，不能有效压迫止血。②吻合后取出吻合器时操作粗暴。③吻合器击发过程中末完全切割痔上黏膜，取出吻合器过程中过度牵拉，导致吻合口撕裂而引起大出血。

　　1.2  术后并发症

　　1.2.1  肛门坠胀感  林玲莉等[10]将2002午6月至2005年5月间共收治的200例Ⅲ～Ⅳ度的环状混合痔患者，随机分为PPH结合痔切除术组(简称PPH组)和开放式外剥内扎术组(简称传统组)，每组100例。术后观察显示：PPH组术后疼痛轻、应用止痛药物的次数明显减少、肛缘水肿发生率低、肛门流液少和无肛门狭窄等明显优于传统组。但PPH组术后肛门坠胀感的发生率却明显高于传统组，其诱发原因可能有：①在愈合过程中吻合口发生炎性水肿。②直肠功能性损伤。③直肠黏膜下神经结节侵犯。术后应用抗生素及复方角菜酸酯栓剂的目的是减轻症状。

　　1.2.2  肛门疼痛  意大利学者Ravo[11]报道了一项12个肛肠治疗中心的1107例PPH治疗痔病的研究结果，5例出现严重的疼痛，需镇痛处理。在江从庆等[7]的报道中，发生术后肛门严重疼痛者6例(10％)，PPH术后患者的疼痛主要原因来自于：①由于吻合口位置过低，吻合口肿胀压迫或损伤到齿线以下组织而引起，因为齿线以下组织由脊神经支配，疼痛反应敏锐。②暴力或过度扩肛，引起肛裂或损伤肛门括约肌。③吻合口感染。④荷包缝合靠近盆底以致切除组织中混杂有肌肉。⑤肌肉进入了吻合圈。⑥术后吻合口的水肿，造成的牵张直肠壁的疼痛。

　　1.2.3  吻合口出血  PPH术后吻合口出血，是最常见的并发症，多发生在术后24 h以内，可能是术中切除的直肠黏膜不够完整或吻合口渗血所致。国内陈剑英等[12]报道PPH术后吻合口出血发生率高达30％以上，有的出血因药物治疗无效不得不再次手术止血。术后吻合口出血的主要原因有[13]：①术中止血不彻底或吻合完毕后动脉血管被压闭未缝扎，此类出血多发生在术后12 h内。②吻合位置过低或内痔痔核过大，术中切除了部分肛垫组织，当患者用力解便时使个别吻合钉脱落致使黏膜出血。③吻合时吻合器旋钮旋得过紧，致使直肠黏膜坏死；或旋得过松，致使吻合钉易撕脱，而待吻合口裂开后也可导致出血。

　　1.2.4  残留皮赘  有报道[4]称术后仍有小皮赘为38.8％，其常见的原冈为：①对于内痔为主及黏膜脱垂为主的肛门皮赘，PPH术后效果较为理想，但对于外痔为主的，行PPH术后，常常残留皮赘，效果较内痔为主的差。②荷包缝合的黏膜下组织不够，达不到向下提拉所需要程度，或荷包缝合不完整，缝合黏膜下组织深浅不均。③巨大的混合痔，尤其是伴有程度较重的黏膜脱垂者。

　　1.2.5  尿潴留  据江从庆等[7]报道，回顾性分析6例严重脱垂性痔病行吻合器痔上黏膜环切术患者中发生PPH术后尿潴留30例(50％)，发生术后排尿困难有以下几种因素：①麻醉的影响。麻醉后对膀胱逼尿肌功能的影响会存在一段时间，尤其是对术前有排尿功能障碍的前列腺肥大的老年患者。②术后患者会阴部的不适，包括术后的疼痛和惧怕心理。③术后患者行动不便，在病床上用尿盆不习惯。④部分患者肛门内填塞止血纱布。

　　1.2.6  肛管感染  据刘振邦等[14]报道，在围手术期发生率为7.5%，肛管感染者常伴有吻合钉外露现象。常见原因为：①荷包缝合的不完整，导致黏膜切除的不完整，造成吻合钉外露，引起肛管的异物感以及吻合口的细菌残留。②术前肠道清洁不理想，或反复过多清洁灌肠导致局部水肿明显。

　　1.2.7  里急后重  王辉等[4]研究表明，出现精细控便障碍及不适感，大便失禁及漏气的有23.5％。操作平面过低是主要原因。PPH的操作平面要领为距齿线上4～5 cm感觉直肠黏膜，精细控便区在直肠壶腹部，以齿线区敏感，切除位置偏低，影响排便功能就明显，但在1个月后症状逐渐消失。

　　1.2.8  吻合口狭窄  术后吻合口狭窄多由于吻合口处瘢痕挛缩所致，而对于此并发症的报道较少，据我院统计发生率不超过1％。我们认为由于PPH手术吻合处一般是较薄的直肠黏膜层，形成瘢痕时不会导致严重的狭窄，除非由于吻合处炎症严重或吻合不理想，使瘢痕形成范围较宽、较深，使吻合口狭窄发生的可能性增高。发生的原因主要在于：①吻合口位置较高。据我们观察，PPH术后发生吻合口狭窄者多见于吻合口位置设计较高者；位置较低甚至接近齿线的吻合口基本上未见狭窄者。这一点我们的观察及认识与其他学者有较大的出入，因为在此之前绝大多数学者都归因于吻合口位置偏低。我们认为传统的外剥内扎术其手术位置远远低于PPH术，但并未因此发生较多的术后肛门狭窄，再结合临床观察结果，所以我们认识位置低不是导致吻合口狭窄的主要原因。相反，肛直环上缘即是直肠的壶腹部，这一段是直肠最大的功能容积储备部，所以在这个位置进行吻合是比较容易发生狭窄的。②炎症。吻合口炎是导致吻合口狭窄的最主要因素  尤其是质量较差的吻合器，容易出现吻合钉露头而不脱落，导致吻合口炎而引起吻合口组织增生变厚、痉挛。③荷包缝合太深，将肠壁肌肉组织钉合太多。对此，我们主要采用以下处理方法：一是术中预防。二是术后定期复查从经验看来，术后半个月左右复查较合适。此时吻合口基本愈合但组织尚未老化，指检时给予适当的局部按摩有利于防止吻合口的狭窄。三是扩肛。早期狭窄吻合口组织尚未老化时，可用食指或直肠镜扩肛。四是吻合钉露头者在直肠镜下以止血钳取之，并于取钉后扩肛。五是狭窄严重，组织已完全老化用手指或直肠镜扩肛已无效者，则在麻醉下行纵切横缝术。

　　1.2.9  急便感或肛门异物感  有文献报道[8]该并发症的发生率为29.2％。产生术后急便感的相关因素为：①术后仍有痔核下垂。吻合后的直肠黏膜无足够的张力提吊下滑的肛垫，引起个别痔核术后仍可下垂是术后急便感的原因之一，且持续时间长。②荷包缝线位置偏低，吻合后吻合钉或吻合口对痔核表面黏膜刺激作用。③术中“8”字缝扎止血时，缝针跨度过大，缝及痔核上端或齿线，引起刺激作用。④吻合口边缘有血肿形成，形成血栓性内痔。严重的混合痔或长期脱出肛门外的Ⅳ度内痔，PPH术后将脱出肛门外的痔核上提至肛管内，少数患者会有肛门部异物不适感[15]。

　　1.2.10  直肠阴道瘘 直肠阴道瘘是PPH手术后较严重的一种并发症，发生的原因主要有[13]：①荷包缝合过