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当药物或简易治疗效果不好，或病情较重，严重影响健康和生活时就要采取手术方法来治疗。手术目的就是去除病变的痔组织，不同的痔疮去除的方法不同。治疗的难点，怎样“拨出萝卜”不带泥或少带泥，在痔疮去除的同时少损伤周围组织。 一、内痔 (一)结扎 由于内痔是生长在直肠腔内，痔疮内血管丰富，直接切除不易止血。所以前人就想了法子，用线从根部系上扎牢，阻断痔内的血液供应，一周左右就会自动坏死脱落而起到治疗作用。 这是目前内痔治疗的“正餐”，也就是意味着不可或缺，没有一个肛肠科医生能脱离该方法，虽然口中可能说着这个微创方法，那个微创方法，但手下绝对离不开这个方法。这是内痔治疗最经典、简便、安全、可靠、不可替代的方法。需要手术的内痔都可以靠它来解决。 结扎疗法有悠久的历史，我国春秋战国《五十二病方》 就有“繁以小绳，剖以刀”，这也是结扎法最早的记载。公元982- 992年， 宋《太平圣惠方》有“又用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头，不觉自落”的结扎疗法。在国外，古希腊的希波克拉底曾介绍过该方法，现在临床使用的方法基本是来自Baisdell在1958年报告的丝线结扎法。 根据内痔的大小与形态又有以下不同的结扎术式。 1.单纯结扎法:用一把止血钳夹住要结扎的内痔并轻轻提起，另一把止血钳从其基底部将痔核整体夹住，用丝线在止血钳的下边结扎，同时松钳，剪除部分残端。如果有多个内痔，同法处理，但两个结扎点之间要保留一定正常黏膜，防止术后直肠狭窄。 2.“8”字缝扎法:钳夹痔核方法同上，用带线的大圆针，从止血钳下边中部穿过，并从上端绕回原路再穿，收紧线头，在下端结扎。对单个痔核过大，应采取本方法，可以避免单纯结扎不能完全阻断血流，脱落时出血的不良反应。 3.双环结扎法:针对较大或多痔核融合情况，我在“8”字缝扎基础上创新采取“双环结扎”法，将痔核分为二，化整为零结扎，无论是纵向较大的痔核，或是横向两个痔核相连，都可以有效避免术后出血和局部狭窄。操作时用大圆针双股线从痔核基底中间穿过，分别从两侧收紧线头结扎。根据痔核形状，可以纵向双环，也可以横向双环。 注意事项: 1.结扎线不易过细，最好用10号线，避免切割黏膜出血或结扎不牢。 2.结扎点如果超过3处以上，应错位结扎，避免直肠狭窄。 3.结扎点尽量在齿线上，避免刺激排便感受器，导致术后肛门坠胀疼痛和便意频繁。 (二)套扎 渡边，男，日本籍，40岁。刚下飞机就被救护车送到了医院，在从东京飞来北京的飞机上出现大量便血，持续不断，下飞机时人已处于虚脱状态。翻译告诉我，4天前他在日本做过痔疮手术，没有动刀子，是用“套扎”法。我检查后确定是套扎后痔核不完全坏死导致的大出血。患者肛内除了这个出血的痔核外，还有两个较大的痔。应该是分步套扎但还没来得及处理的痔。当时即行创面缝合止血处理，同时也将剩余的两个大痔核一并结扎，术后两周完全康复。 套扎，又称RPH,COOK枪，属子结扎范畴，通过专门设备将特制的橡胶圈套在痔核根部，致其缺血坏死脱落，是为了方便操作而设计的方法。1954年Barron发明了世界上最早的结扎器，现在基本是用胶圈套扎。适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔和直肠黏限松弛。 与结扎法相比，操作更简便，一个人就可以;适用范围更广，较小的痔核也可以套; 部位更高，痔上松驰黏膜也可以。但缺点是胶圈的弹力收缩作用不如丝线结扎更牢固，血管不容易完全阻断，易导致脱落出血，就像上面的渡边先生。 注意事项: 1.齿线处较大的痔核不要套，尽量采取丝线结扎。嵌顿痔不要套，应采取剥离结扎。 2.套扎点不要超过5处， 尽量错开位置，避免术后直肠狭窄。 3.可以在套扎残端注射少量硬化剂，可减少术后出血。 4.术后应预防便秘，防止过度用力，导致胶圈提前脱落。 5.两周内尽量不要乘飞机出行。 (三)PPH PPH是英文procedure for prolapse and hemorrhoids的缩写，中文意为“痔和直肠黏膜脱垂的手术”。是利用特制的痔切除吻合器环形切除痔上3cm左右黏膜和黏膜下层组织，同时对远近段黏膜进行吻合来治疗内痔的手术手法。所以国内又解释为“吻合器痔上黏膜环行切除术”或“吻合器痔上黏膜环行切除钉合术”。1997年在罗马世界大会上意大利Palermo大学Longo教授首先提出PPH,并于1998年正式撰文报道。 PPH的理论依据是1975年Thomson的“肛垫学说”和1994年Ionder的“肛垫下移学说”。其治疗原理有两点: (1)悬吊:环行切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下组织，使脱垂的肛垫被向上悬吊和牵拉，恢复肛管黏膜与肛门括约肌之间的局部解剖关系，消除痔核脱垂的基木症状。（2）断流：由于位于黏膜下层供给痔的动脉被同时切断，术后痔血供减少，痔块在术后2周左右逐渐萎缩，可减轻粪块对黏膜的创伤性积压摩擦所致的影响， 去除痔核出血的主要原因。 主要适用于Ⅱ~Ⅲ度内痔，直肠黏膜松弛。 从理论上讲，本方法有很好的创意，由于绕开了对痔疮的直接切除，所以能较好保留肛垫结构，较少损伤肛门闭合功能。由于吻合口位于齿线上2cm的区域，此处感受神经极少，可减轻术后肛门疼痛和不适。 但实际结果并非如此，不仅疗效不确定，也并非安全。一些患者在术后3~6月感到效果满意，但随后就出现痔核重新脱出的现象。安全性方面，德国2000年1100多例的中心报道，总的并发症(不包括远期)为9.8%，包括术后出血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等。检索2000—2003年国内中文数据库收录的69篇相关报道，并发症的发生情况为:10.0%~80.7 %的患者肛门疼痛，17%~65%出现尿潴留，10.0%~38.5%便血，21.1%~23.9% 下腹不适，5.8%~15.4%排便困难。后遗症中出现最多的是直肠狭窄。 下面介绍两个病例: 王某，女，26岁。在咨询中写到:“2012年4月我因混合痔在当地一家医院做PPH手术，手术过程中，PPH环切不完全，吻合钉未激发吻合，导致大出血，量约1000~1200mL,采取手工缝合止血。2个月后大便很细，一天要2~4次才能排干净，大便干燥的时候，要5~6次。上医院检查，一指使劲才勉强通过，医生说吻合口严重狭窄。采取物理治疗，半月后无效，去另一家医院做松解术，术后可以通过一指，但是上厕所较困难，至少2次才净。现在天天扩肛，一天2次，一次20分钟，目前还有较少脓性分泌物。医生又开了甲硝唑给我灌肠消炎。我才26岁，未婚，这次手术给我心灵创伤太大了，超声波刀，做过松解术，都未恢复，想想是否都成绝症了?” 老黄，男，55岁，来自中越边境的广西百色德宝县，去年4月在百色一家医院行痔疮PPH手术，术后出血，住院一月余，大便不通，一年来天天灌肠，但大便还是非常困难，并腹痛，身体出现严重消瘦。经多方打听，后通过“好大夫”网站电话预约到我。2014年5月2日从德宝出发，历时4天赶到北京住上院。我见到他时，又黑又瘦，气色很差。检查后吓我一跳，在肛门内约6cm处触及直肠狭窄，小指难以通过，真不知道这一年他是怎么过来的。诊为直肠严重瘢痕性狭窄。给予手术松解，术后大便很快通畅，回去后又通过中药调整，腹痛也慢慢康复，现在老黄非常高兴，赶上芒果成熟的季节，他还要寄些过来给科里医患人员品尝。 除此之外，吻合钉不能完全自行脱落也是个大问题，很多患者在术后数年还可以在肠腔摸到钉子，有些甚至是生了锈，还需要去人工拔除。 二、外痔 张大妈曾经是医院的护士，曾听说痔疮可以结扎。最近自己的痔疮越来越大，已经影响到日常生活了。老伴以前是船员，拴绳打结是家常便饭。这老太突发奇想，痔疮在家解决。老伴还特意找了根红线，也没用麻药，直接就把那痔疮从根部系住了，刚开始还没事，可2小时后就不得了了，肛门是越来越痛，什么叫如坐针毡，这回她体验了，熬过了艰难的一个晚上，第二天来到医院。不得不说船员老伴的系线功夫，扎得非常好，就是那痔疮肿得跟棒槌一样。没办法只能再手术了。 张大妈犯了个原则性错误，用结扎法来治疗外痔，后果很严重。外痔应该用什么方法呢? (一)切除 这是治疗外特最常用的方法。用止血钳夹住外痔并轻轻提起，用剪刀从外侧端剪开皮肤，游离皮下的痔组织至齿线处，然后结扎，剪除残端。适用于结缔组织外痔和炎性外痔。 注意事项: 1.结扎法是内痔的最主要治疗方法，但外痔一般不用，主要原因是术后疼痛剧烈。外痔目前的主流手术方法是直接切除或剥离。切除是把皮肤和痔组织一并去除，创伤相对较大。剥离是尽量保留表面皮肤而只去除皮下痔组织，创伤相对较小选择何种方法视病情而定。 2.无论是切除还是剥离，最好的工具就是普通的剪刀，可以精细操作，对周围组织不会造成继发损伤。而过去宣传的激光、HCPT等，其实不算是一种方法，只是种切割工具，唯一的优点是切割时有止血作用，但副作用很大。由于高温作用，对周围组织会造成灼伤，导致术后疼痛、水肿、创口愈合缓慢等。 3.切口要呈梭形，与肛缘垂直向外放射状，这样创伤较小，愈合后比较美观。 4.切口可以缝合，相比以往的开放创口，有不出血、疼痛轻、疗程短等优点。 5.对前后侧的外痔，尤其是女性，在切除的同时应切断部分内括约肌松解肛管，避免因外痔切除后肛管张力过大继发产生肛裂。 6.多个外痔同时切除时应注意保留肛管和肛缘皮肤，尤其是肛管皮肤。术前要根据痔疮的具体情况合理设计切口、切除范围和皮桥位置。既要做到切除干净，又不会造成肛管皮肤缺损和肛门狭窄。 (二)剥离 在痔表面梭性切开一小口子，然后剥离皮下的血栓或曲张静脉团。适用于静脉曲张外痔和血栓外痔。注意创面止血，潜行剥离不可过深，修剪切口，保持引流通畅。 三、混合痔 混合痔的手术其实把内痔的结扎术和外痔的切除剥离加一起就可以了，称为外痔剥离内痔结扎术，简称外剥内扎术。该方法是1937年英国St.Mark 医院的Milligan和Morgan等人设计，所以经典的外剥内扎术又被称作M-M式。操作时用组织钳提起混合痔的外痔部分，从外痔最外侧端切开皮肤，至外痔外侧缘，剥离外痔组织，包括外痔血管袢和纤维增生组织，将外痔部分完全剥离至齿线上约0.3cm,在内痔基底部结扎，切除部分痔核。 四、环状混合痔和嵌顿痔 来自南疆的帕塔木汗，女，53岁。自从1年前做了痔疮手术，她的痛苦人生就开始了。术后20天开始出现排便困难，不是没有大便，而是有便堵在肛门口出不来，虽然经常打开塞露，大便不硬，但每次排便都出现肛门疼痛、便血，用药始终不能缓解。来诊检查见肛管皮肤缺损，肛门前后见裂口，一指难进，触痛明显。诊为瘢痕性肛门狭窄。只好进行手术松解肛门，术后大便通畅，但总觉得肛门硬邦邦的，感觉不是自己的肛门。 这就是手术不当，造成肛管皮肤过度损伤，肛门狭窄。 环状混合痔和嵌顿痔一次根治是临床难题，术后肛管狭窄、直肠狭窄、直肠黏膜外翻、继发肛裂、感觉性肛门失禁、肛门不全失禁、皮桥水肿等发生率很高。怎样能避免这些问题的出现，我总结出十六字方针，效果满意。 1.抓大放小:肛缘一圈都是痔，第一刀从哪开始?抓大!先分清“主犯”还是“从犯”，然后先惩治“罪魁祸首”。何谓大?外痔中较大的几个部位，与较大内痔相连的部位，发生嵌顿与血栓的部位。先选择这些部位处理。这些大痔核之间相对较小的可以留作皮桥和黏膜桥。一些小的部位本来不是痔，只是被大痔核脱垂时牵拉出来的，随着大痔核的处理，小“痔核”也就随之消失，这些小“痔核”我们称为假痔。 2.留有余地:无论是在剥切外痔，还是结扎内痔，都要在其基底部留有余地，但痔核被切除后，“余地”部分就成了皮桥。同时，结扎点也不会张力过大，出现术后脱落出血。 3.化整为零:对于内痔较大，可以采取双环结扎。对于两个较大外痔相连的情况，可以从中切开，一分为二，然后从刀口两侧向肛门内剥离结扎。这样可以避免结扎点张力过大，脱落出血，或排便困难。 4.剥离缝合:对剩余的小“痔核”，可以剥离。如果以上创口过大，可以用可吸收线缝合，可以缩短疗程。 五、手术的几点提示 (一)没有症状尽量不要手术 痔疮就是血管扩张和局部的结缔组织增生，如果没有便血、脱垂等症状一般不要手术。手术就有创伤，如果不懂解剖和生理，还会破坏局部的肛垫，影响闭合功能，导致一定程度的肛门失禁。一些特殊情况除外， 人伍前，怀孕前，或出国前，即使没有症状， 如果痔疮足够大，也应该手术，防患于未然。 (二)手术重在解决内痔 痔分为外痔、内痔和混合痔。从对人的危害性讲，内痔会出血，有些人出血还很严重，导致贫血。内痔严重还会影响排便。而外痔无非就是结缔组织增生或血栓，发作时会疼痛，或擦便不净，或潮湿瘙痒，除此以外对人体没有啥大危害。所以痔疮的手术应重在内痔的治疗(混合痔的内痔部分)。 (三)结扎法是内痔最安全有效的方法 内痔的治疗方法有很多，枯痔、注射、套扎、切除缝合、痔动脉结扎、PPH、TST、微波、激光、红外线等，但目前最安全有效的方法还是结扎，这也是目前国内绝大多数专业肛肠医师所采用的方法。在具体结扎方式，根据痔核大小和个人经验，又衍生出些特殊的结扎法。但在结扎时应注意保留适量的黏膜桥，同时要防止线圈脱落和结扎不完全，导致术后出血。 (四)外痔治疗要保留足够的肛管皮肤 不管是单纯的外痔还是环状外痔，手术时不要过多损伤肛管皮肤，以免造成术后肛门狭窄。在痔疮和皮肤不可兼顾的情况下，要照顾肛管皮肤。保留皮肤有很多技巧，比如尽量采用剥离，而避免直接切除，尽量采用普通手术刀，而不要采用电刀，激光和HCPT对肛门局部的损伤相对要重，也要尽量避免使用。 (五)要学会手术中调整肛管压力 痔疮的发生多因肛管压力失衡造成，压力小易造成静脉曲张痔，压力大易造成结缔组织痔和肛裂，所以在做痔疮手术时应根据具体的痔疮分型进行肛管的紧缩或松懈，这样不仅能减轻术后疼痛、避免并发症发生，还能提高远期效果，防止复发。 |
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