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接诊的这位患者，5个月前，因“发作内痔出血，便后肛门一边有内痔脱出”，在一家医院外科做了混合痔的PPH术。 术后一月内，她每天排稀便，大便5-6次，肛门坠胀，持续排便不尽感。 可是手术一个月后，她突然无法排出成形大便，肛门直肠坠胀感越发严重。 医生检查后诊断为肛门直肠狭窄，又给她做了肛门直肠松解术。术后，虽然可以排出大便了，但是大便是扁扁的、大拇指粗细。 自从松解术后，她每天都要在家自行扩肛2-3次，扩肛器从小号逐渐换到大号。 这个仍未结束的治疗过程，给她带来的痛苦，让她感觉无法再继续承受下去。 她不知道自己今后的治疗还该怎样进行，不知道自己是否还可以恢复以前的排便状况。 术前，她的排便没有困难，每天或两天一次成形大便，不需要任何辅助措施。但术后，生活完全被这个排便困扰了，每天因为排便和扩肛治疗，就要占据2个小时，更不能回忆，两次手术的恢复期，难以忍受的肛门伤口疼痛感了。 帮她做了肛门指检，肛管段基本正常，但距离肛门口3cm的直肠下段，有一环形的狭窄，只能通过食指上节，像个戒指一样卡住指检的食指。 虽然不了解她两次手术前，肛门直肠局部分别是怎样的状况，但是这两个手术，我觉得，第一次是术式选择不合适，第二次是时机选择不合适。 PPH手术，称吻合器痔上黏膜环切术或吻合器痔固定术，是治疗环状脱垂内痔或直肠粘膜脱垂的术式。手术环形切除直肠下端直肠黏膜和黏膜下层组织，切除同时进行钛钉吻合，使脱垂的肛垫上提恢复至正常解剖位置，切断供应痔核的动脉血液分支，通过“悬吊”和“断流”作用达到治疗目地。 吻合器手术操作过程中会切除病变的痔和粘膜以及很多正常的直肠粘膜，器械本身也造成不可控制因素。常规痔手术可能出现的并发症，如疼痛、小便困难、出血、感染等，PPH吻合器手术同样存在，而且增添了其他可能发生的严重并发症，像急便感、肛门灼热感和持续严重的疼痛、直肠穿孔、直肠阴道瘘和直肠狭窄。 传统手术中至多只有肛管狭窄，自从PPH的使用，直肠的环形狭窄环开始成为术后常见并发症。 而且恢复过程中吻合口有创面炎症反应，如果排便不成形，会加重创面的炎症反应，更易发生吻合口恢复后的直肠狭窄。 肛门直肠狭窄，患者会有有腹胀、排便困难、里急后重感及肛门疼痛等不适。按狭窄程度，分为3种。 轻度：能排出软便或稀便，但需用力努挣或轻压肛周辅助，大便变细。指诊肛管直肠时，食指较难通过狭窄部位。 中度：排便困难，有时不能控制稀便和气体。指诊肛管直肠狭窄处时有阻力和固定感，食指不能通过，触痛。 重度：排便和排气均难，合并肛门失禁，肛周潮湿，污染衣裤，常需带垫并靠灌肠排便，甚至出现肠梗阻症状。指诊时小指也难通过肛管直肠狭窄的纤维环处，触痛明显。 肛门直肠手术或者受损伤或者有炎症病变后，在组织修复和愈合过程中有炎细胞浸润、纤维组织增生、瘢痕组织形成，引起肠黏膜和肠壁全层的病理变化。尤其吻合器环形切除痔手术后，如果大便稀烂，会加重炎症反应，或者创面发生感染，可能会导致肛门直结肠狭窄。病变多以黏膜层为主，也有肠壁全层受累的情况。 发生狭窄了，根据肛肠狭窄的原发疾病、狭窄性质、程度、范围和治疗史，选择相应的治疗方法。 轻、中度肛肠狭窄采取非手术保守治疗。 药物治疗：内服纤维素类药物等使大便成形通畅，外用栓剂和药膏促进创面良性恢复。 扩张法：对手术后或损伤后轻度狭窄，多可用扩张法治疗，用手指或扩张器或肛门镜进行扩张，每日1次或每周1～2次，渐渐加大扩张器直径，并延长扩张间隔时间。 3个月以上无好转的轻、中度狭窄，及严重或有坚硬疤痕的狭窄，考虑外科手术。 这个患者，并非是环状粘膜脱垂性痔，她可以选择传统微创痔手术。另外，混合痔PPH术后一个月，就确认是肛门直肠狭窄，做了肛门直肠狭窄松解术，有些处理过早。 现在已经术后5个月，直肠有明显狭窄环，但可以通过食指，可以再通过增加纤维素治疗，让大便粗硬，配合扩肛器，将疤痕适当撑开，继续治疗一段时间，应该会有改善。如无法改善，再考虑手术治疗。 吻合器痔手术发生直肠狭窄的风险较大。所以，痔到了需要手术的时候，了解手术方式的内涵，明确痔的性质特点，选择适合的手术，不盲目追求某些风险更大的所谓“微创”，术后注意良好的排便习惯，是避免混合痔术后发生肛门直肠狭窄的关键所在。  |
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