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在写海绵窦壁膜性结构的系解（上篇）和局解（中篇）时，早就计划写这个系列的下篇了——强调膜性结构的海绵窦手术入路解剖。恰逢最近领了神外资讯Aaron教授《cavernous sinus meningioma》的翻译任务，但在翻译过程中发现了不少问题，于是系统地翻看了这一领域的经典文献，似乎有了较为清晰的认识。 从1963年Parkinson打开海绵窦外侧壁处理一例CCF，到1985年Dolenc进行第一例硬膜外前床突切除术来保障眼动脉段动脉瘤的近端控制，再经由Umansky、Sekhar、Hakuba、Kawase、Al-Mefty、Fukushima、Rhoton等等众位神经外科巨匠们一点一滴的改良，海绵窦手术虽然仍堪称神外领域顶级难度手术，但显然已不再是“no man's land”。另外，随着内镜技术的发展，从前内侧经鼻处理海绵窦的手术入路已经越来越成熟，甚至还有其他如经眶入路等新奇入路的创新，这些就留着以后学**了再慢慢记录，本文暂不涉及。今天，就让我们跟随大师们的步伐，简单记录经典的经颅海绵窦手术入路的发展和精髓，重温那些颅底外科的辉煌岁月。当然，纸上谈来终觉浅，这些仅仅是神外小学生浅薄的个人读书心得，不涉及实际手术技巧和经验，且错误之处望大家指正。 图0：从Parkinson对Rhoton，海绵窦外科技术的发展建立于解剖学的深入研究 1、一些基本概念 海绵窦的经颅手术入路，个人理解，必须包含暴露海绵窦的入路（exposure，一级入路）和进入海绵窦的入路（entry，二级入路）。每一级入路在不同阶段，又都可以包含硬膜外（epidural）、硬膜内（intradural/subdural）、硬膜间（interdural）、经硬膜（transdural）中一个或多个不同间隙的操作。 一级入路，即暴露海绵窦的入路。主要为前外侧入路，根据需要暴露范围的不同，可在基本的额颞/翼点开颅（frontotemporal/pterional craniotomy）基础上组合如下各种开颅步骤：
图1：左，前颞下开颅，磨平眶顶和蝶骨嵴；右：眶颧开颅，切除蝶骨大小翼外侧部至眶上裂外缘 （关于上述开颅的历史演变、步骤细节，请参见本公众号的《编年史——翼点入路》、《Rhoton文献汇总：额颞眶颧入路》以及神外资讯发布的本人翻译Aaron教授的《The Neurosurgical Atlas》系列之《翼点入路操作技巧》、《眶颧入路操作技巧》） 当然，也可有前方入路（额下经基底入路）暴露海绵窦前内侧壁，后外方入路（乙状窦前经迷路/经耳蜗入路）暴露海绵窦后壁，对侧入路暴露对侧海绵窦上壁内侧部（对侧入路处理颈动脉窝动脉瘤）等方法，但并非经典常用术式。 然而，完成上述开颅步骤后，并非已经完成所有的一级入路，根据不同的目的，需添加如下一个或多个一级入路步骤。原因有：1、海绵窦区病变，常见有血管性（动脉瘤、颈内动脉-海绵窦瘘）和肿瘤性（脑膜瘤、鞘瘤、脊索瘤/软骨肉瘤、侵袭性垂体瘤、恶性肿瘤等），无论何种病变，海绵窦段颈内动脉（intracavernous segment，C4，Bouthillier（1996）分段法）多少都可能受累，因此做C4段颈内动脉的远端和近端控制，是手术安全的保障；2、一些病变累及海绵窦周围区域，如蝶-岩-斜脑膜瘤，又如眼动脉段（C6）动脉瘤，均需要行进一步的相关暴露；3、扩大某些颅神经出入颅底的孔道，以便在后续操作中更安全的移位、牵拉神经。因此，就有了海绵窦区手术几个特征性的常用一级入路步骤：
图3：从B到E，已经完成了如下特殊一级入路：前床突切除术、视神经管减压、轮廓化圆孔及卵圆孔、显露Glasscock三角拟开发水平段颈动脉管、显露Kawase三角拟行前岩骨切除术 二级入路，即进入海绵窦的入路，换句话说就是“如何经海绵窦各壁的膜性结构进入海绵窦”。理论上，海绵窦的5个壁（Rhoton认为下壁包含在内壁，见《上篇》）都是潜在的通道。但对于开颅入路来说，最常用最经典的是经上壁的上方入路（superior approach）和经外侧壁的外侧入路（lateral approach）。根据操作阶段的不同、操作间隙的不同、所利用的解剖三角的不同，又延伸出了各种术式，而这些术式被不同大师所发明、改良、组合、提倡、争论，正是颅底外科发展史上最有魅力的篇章之一。以下篇幅，将沿着历史的脚印，简单说说这些与海绵窦壁膜性结构相关的二级入路。 图4：海绵窦三角（左，Fukushima 1997）及进入海绵窦的各二级入路模式图。中，Hakuba（1989），1-经前外侧（Mullan）三角（前内侧中颅窝三角），2-经外侧（Parkinson）三角（滑车下三角），3-经上（Fukushima）三角（滑车上三角），4-经内侧（Hakuba）三角（动眼神经三角）。右，Sekhar（1986），经上壁、外侧壁、下壁进入海绵窦 2、处理海绵窦壁膜性结构的术式（二级入路）分类及历史变迁 根据不同阶段操作所在层面与硬膜的关系，我将二级入路进行如下分类（文献中没有这样的分类方法，纯粹个人理解）： 2.1 外侧入路 2.1.1 硬膜内-经硬膜入路 讨论二级入路是要分阶段的。硬膜内（intradural/subdural），指暴露海绵窦之前已经切开额颞叶硬膜，于蛛网膜下腔直视海绵窦。经硬膜（transdural），指此后直接切开海绵窦的硬膜壁进入海绵窦。由此可见，这种术式有点“盲切”的感觉，既然是“盲切”，肯定要选择最有把握的间隙来切开（即海绵窦外侧壁的各个外科三角），于是，最为宽敞的Parkinson三角，当仁不让地首先登上了历史舞台。 通过大量解剖学研究和一例外伤性颈内动脉-海绵窦瘘的病例报道，Parkinson（1965）发现颅神经IV和V1之间的间隙最大，可作为进入海绵窦的安全入口，此即为著名的“Parkinson三角”。其文献描述的方法是：硬膜内暴露海绵窦外侧壁，在III穿入海绵窦处下方4mm切开外侧壁的外层（脑膜层），沿着III、IV走形向前延伸2cm。向两侧牵开硬膜切口，切开其内的外侧壁内层（神经外膜层，Kawase后续解剖学研究发现此间隙内的该层非常菲薄甚至缺如），即可进入海绵窦内。 图5：Parkinson（1965）三角手术入路 该间隙内可见海绵窦段颈内动脉（C4）的两大最主要分支——脑膜垂体干（meningohypophyseal trunk，MHT）和下外侧干（inferolateral trunk，ILT，又称海绵窦下动脉 artery of the inferior cavernous sinus）。**一段解剖记忆点：关于床突下（infraclinoid，包括C4-C5）颈内动脉的解剖分段，Rhoton将其分为5段（从后向前）：后垂直段、后曲、水平段、前曲、前垂直段，其中前曲和前垂直段相当于床突段（clinoid segment，C5）。MHT常发自后曲附近，ILT常发自水平段外侧面。而在Dolenc的文献中，整个颈内动脉从颈部到颅内，依次可见4个袢（loop）：后袢（PL）、外侧袢（LL）、内侧袢（ML）、前袢（AL），也可方便记忆。 图6：海绵窦手术区域ICA的Rhoton分段（左）和Dolenc分段（右） 推崇该入路的大师还有Sekhar和Al-Mefty，只是在切开外侧壁的方法上有各自的改变。Sekhar（1986）的方法是先后做水平和垂直两交叉切口，即十字切开（cruciate incision）Parkinson三角的外侧壁外层（脑膜层）。Al-Mefty（1988）的方法则是在此三角内作一8*8mm的脑膜层硬膜辦（dural flap），并可向下继续剥离以显露Meckel's囊。 除了Parkinson三角外，Sekhar还提出可经V1、V2之间的三角区域切开外侧壁（Mullan三角，Rhoton称之为前内侧中颅窝三角，Dolenc、Fukushima称之为前外侧三角）；以及所谓的经三叉神经入路（trans-trigeminal approach），即劈开三叉神经半月节，或在中颅底V1、V2、V3之间切开硬膜（其实切开后进入的是Meckel's囊，欲进入海绵窦仍需进一步切开V1侧的Meckel's囊内侧壁、即海绵窦后部的外侧壁，该层实际为突入的后颅窝脑膜层，具体解剖见《中篇》）。 图7：左，Sekhar（1986）十字切开Parkinson三角；右，Al-Mefty（1988）辦状切开Parkinson三角 2.1.2 硬膜内-硬膜间入路 硬膜间（interdural），海绵窦本就是一硬膜间结构，而这里强调的是外侧壁两层膜性结构间，即在外层（脑膜层）和内层（神经外膜层）之间，将外层从内层上剥离下来，随后再通过菲薄或缺如的外侧壁内层，真正进入海绵窦。该种方法可在硬膜外和硬膜内进行，这里先说硬膜内方法，硬膜内的含义见上。 Dolenc（1983）在其第一篇关于海绵窦段ICA动脉瘤和CCF的文献中报道了这种术式，以至于后人（van Loveren等人）将其命名为Dolenc法。但恰恰相反，Dolenc在此后真正推崇的术式并非如此（见后）。这种方法，始于在IV穿入天幕游离缘处分离出硬膜间间隙，切口继续向前经III入口处，随后沿眶上裂转向后下方，即形成一完整的海绵窦外侧壁外层硬膜辦（dural flap，不同于上述Al-Mefty局限在Parkinson三角内的小flap），从内层上剥离并一直向后翻开显露Meckel's囊。可见，Dolenc法是从后向前、再从前向后剥离外层的。 图8：Dolenc法硬膜内-硬膜间剥离外侧壁外层（Abdel-Aziz，2004），此图已完成硬膜外前床突切除术；Dolenc原文中（1983）行硬膜内前床突切除术 Sekhar（2006）在其著作《Atlas of Neurosurgical Techniques-Brain，1ed》中仍然推崇此种入路。另外，Kawase（1996）在其一篇关于海绵窦壁膜性结构解剖学的经典文献中，也用到了相似的硬膜内-硬膜间方法，联合硬膜外-硬膜间分离法（见下文）从硬膜外和硬膜内一起合力掀开外侧壁外层，不同之处只是硬膜内切开的方向是从前向后。 图9：左，Sekhar（2006）用Dolenc法于硬膜内掀开海绵窦外侧壁外层；右，Kawase（1996）联合硬膜外（A）和硬膜内（B）进行硬膜间入路掀开海绵窦外侧壁外层 然而，随着硬膜外-硬膜间入路（见后）的出现，单独使用该硬膜内方法处理外侧壁的并不多见。Dolenc本人也在随后的报道（1994）和著作（2003、2009）中也舍弃该入路，而是改用硬膜外-硬膜间入路（见下文）。但是，该术式中将III从硬膜返折（前岩床突硬膜返折）中游离的方法，在经上壁Hakuba三角的入路（见后）中，是松解并向外牵拉III以扩大上壁暴露范围的重要操作技巧。同样，IV的松解和游离也需进行。
图10：松解III周围硬膜返折，打开动眼神经池，移位III的方法 2.1.3 硬膜外-硬膜间入路 硬膜外（epidural），指不切开额颞叶硬膜，不进入蛛网膜下腔，而是在硬膜外间隙内进行后续的硬膜间（外侧壁外层和内层间）外侧壁分离。这种方法是目前处理海绵窦外侧壁最常用方法。 Hakuba（1989）首先使用了这种分类方式，在硬膜外（掀起额颞叶骨膜层）切开眶尖处的骨膜层（“endosteal incision”），随后进入内-外层之间，将外层（脑膜层）从前向后剥离，以显露内层（神经外膜层）。同时，他对于海绵窦的完整暴露还另外联合了硬膜内入路切开海绵窦上壁（Hakuba三角，见下文）。后人（van Loveren等人）将这种从前向后硬膜外剥离外侧壁的方法，命名为Hakuba法。
图11：Hakuba法硬膜外-硬膜间从前向后掀开外侧壁外层示意图 随着解剖学的不断深入，我们现在已经知道，Hakuba切开的眶尖处骨膜层，即为脑膜-眶带（meningio-orbital bend，MOB，见《上篇》），切开这一结构不仅可暴露海绵窦外侧壁内层，也是目前进行硬膜外前床突切除术的重要前驱步骤（Dolenc入路后期改良后的重要步骤（1994），减少硬膜张力，增加前床突暴露）。需注意的是，切开MOB不可过深（Dolenc用弯剪头向后），以免伤及其内海绵窦穿入眶上裂的颅神经（泪腺神经最靠外）等重要结构；另外，切开MOB时可遇到眶脑膜动脉（脑膜中动脉的眶交通支）。
图12：切开MOB，用Hakuba法牵开颞叶，更容易暴露前床突外侧面，以利于行硬膜外前床突切除术 Kawase（1985）首先提出了从中颅窝硬膜外磨除岩尖进入后颅窝，处理基底动脉下端动脉瘤的术式，即所谓的前岩骨切除术（anterior petrosectomy）或大名鼎鼎的Kawase入路。在这一入路中，三叉神经下颌支V3是重要的解剖定位标志。从硬膜外剥离中颅底硬膜至卵圆孔时，需切开此处的骨膜层进入硬膜间（见《中篇》），才可剥开V3表面的脑膜层显露V3。Kawase（1991）将这一技术运用到了海绵窦外侧壁的处理中，即从切开V3入卵圆孔处的骨膜层开始，从后向前剥离中颅窝硬膜的脑膜层，依次显露Meckel's囊外侧壁深层（突入的后颅窝硬膜的脑膜层）、海绵窦外侧壁内层。后人（van Loveren等人）将这种从后向前硬膜外剥离外侧壁的方法，命名为Kawase法。
图13：Kawase法，在硬膜外从后向前行硬膜间剥离海绵窦外侧壁后层的后部 对于一些不同性质、不同部位的病变，可能只需用到上述3种硬膜间剥离海绵窦外层的方法（Dolenc法、Hakuba法、Kawase法）的一种就足够。例如，对于仅累及海绵窦前部的三叉神经鞘瘤，那么Hakuba发已经足够，对于仅累及Meckel's囊后部及V3的三叉神经鞘瘤，Kawase法也已足够。但是，对于侵犯中颅底、海绵窦、岩斜区的大型肿瘤，需要完全暴露海绵窦外侧壁内层，那么，上述3种方法往往需要联合应用。采用Hakuba法可剥离外侧壁的前部，同时为硬膜外前床突切除术做好准备；采用Kawase法剥离外侧壁的后部，以显露V2、V3及Meckel's囊外侧壁内层这些海绵窦外、中颅窝底结构；此时硬膜外阶段结束，海绵窦外侧壁外层被掀开的内侧极限，前方为前岩床突韧带，后方为岩骨嵴表面的岩上窦；因此，想要将外侧壁外层彻底切除下来，必须进到硬膜内（硬膜切口非常有讲究，Dolenc首先提出硬膜外前床突切除术后的硬膜切口，并在后期对其进行了改良，见下文）；这时候就需要采用Dolenc法，松解III、IV在前岩床突韧带上的附着，将前面说的内侧界的前部离断下来；对于IV后方的硬膜，如果需要打开三叉神经后根入Meckel's的入口，则还需结扎并离断岩上窦，部位可以是V前方与IV之间，也可以是V之后，随后将天幕游离缘、连同三叉神经入口处上方的岩上窦（已离断）、连同Meckel's囊外侧壁内层一起掀开后切除。
图14：上，选择性使用Hakuba法或Kawase法，处理不同部位的三叉神经鞘瘤；下，联合Hakuba法和Kawase法，从硬膜外完全掀开外侧壁外层，可见掀开的内侧界
图15：在三叉神经后方，结扎并离断岩上窦，将天幕、岩上窦、Meckel's囊外侧壁内层一起翻开以打开三叉神经入口；在三叉神经前方与滑车神经之间，也可行相似操作 显露外侧壁内层后，即可通过外侧壁的各个海绵窦三角切开内层而进入海绵窦。 2.2 上方入路 上方入路即经海绵窦上壁的入路。先简单回顾一下海绵窦上壁的膜性解剖（详见《中篇》）。上壁呈一梯形，前床突内侧缘、床突间硬膜返折将这一梯形平面分割为3个三角：1、前床突下方为床突三角/前内侧三角（clinoid triangle/anteriomedial triangle，即Dolenc三角），磨除前床突才能显露，为海绵窦前部的真正上壁，内有颈内动脉床突段（C5）走行，其膜性成分为前床突下、内表面的骨膜层，涉及颈内动脉近环、颈内动脉套环（carotid collar）、颈内动脉动眼神经膜（COM）等重要概念；2、床突间硬膜返折后方为动眼神经三角/内侧三角（oculomotor triangle/medial triangle，即Hakuba三角，虽然Hakuba和Rhoton的定义并非完全一致，但本质相同，见下文），其膜性成分为海绵窦外侧壁外层延续而来的脑膜层；3、床突间韧带返折和前床突内侧缘之间为颈内动脉三角（carotid triangle），为颈内动脉眼动脉段（C6）占据。其前内侧紧贴蝶骨平台、鞍结节后外侧部，前外侧紧贴视柱后缘，外后方紧贴前床突内侧面。该三角内的膜性结构，即为环绕C6起始部的远环（脑膜层），该三角非进入海绵窦的入口，但游离远环这一步骤与之密切相关（见下文）。
图16：海绵窦上壁各三角的界限 涉及海绵窦上壁的手术，最初主要关于眼动脉段动脉瘤（Drake，1968）。由于前床突对动脉瘤颈的遮挡、无法行近端控制、以及颈内动脉远环对移动颈内动脉的限制等原因，使得前床突切除术+远环游离术是处理这类病变的必须步骤。然而，切除前床突，其实仅仅是对海绵窦真实上壁前部的暴露而非打开；远环的游离，是在磨除远环周边骨性结构（前床突、视柱）之后，将远环与原先覆盖这些骨性结构表面的硬膜分离，这一分离范围主要是远环的前外270°范围，后内侧一般不去分离（因为后内侧的远环本身就与颈内动脉有一定间隙——颈动脉窝（carotid cave），同时，如果切开后内侧的远环，即经由Hakuba三角打开了海绵窦的真正上壁，见下文），因此切开的膜性结构其实不是远环，而是远环外围的硬膜全层，远环是被游离而非切开，故也不真正打开海绵窦顶壁。因此，上述步骤与海绵窦入路无直接关联。
图17：硬膜内前床突切除术、游离远环（《Seven Aneurysms》Lawton，2011） 这里插一段关于前床突切除术的“恩怨情仇”。Dolenc在海绵窦外科的重大贡献之一是首次进行了硬膜外的前床突切除术（1985），来处理眼动脉段动脉瘤，而在这之前，均是采用硬膜内前床突切除术。同时，其在完成前床突切除之后，切开硬膜的方法也别出心裁——沿着硬膜外剥离的内界（远环、镰状韧带）、外侧裂切开，明显有别于标准额颞入路时的弧形大切口，这一切口的最大优点就是，切口本身就贴着远环前外侧缘，因此切开硬膜，即已经游离了大部分远环。Dolenc除了在其第一篇处理海绵窦内血管病变的文献中（1983，见上）使用硬膜内前床突切除术外，此后始终提倡硬膜外的方法（当然，步骤细节在后期也有了一定改变，主要是先用Hakuba法切开MOB，减小硬膜张力增加前床突暴露，见下文），理由是更好的脑皮层保护，更大的暴露空间等；而坚持硬膜内行这一术式的学者则认为硬膜内法更便捷，更早辨别动脉瘤情况，更具有灵活性等等（Hernesniemi，2012）。
图18：Dolenc硬膜外前床突切除术（初期术式，还未开始使用用Hakuba法切开MOB）
图19：Dolenc硬膜外前床突切除术之后的硬膜切开方法及远环游离方法（初期术式，还未开始使用用Hakuba法切开MOB，右上图为后期术式，此时已经切开MOB） 回到海绵窦上壁的话题。上文已经明确上壁有3个三角，除了内侧的颈内动脉三角被C6占据，前方的Dolenc三角和后方的Hakuba三角均可作为进入海绵窦上壁。由于两个三角均为单层膜性结构——Dolenc三角为骨膜层，Hakuba三角为脑膜层，因此两者最终都是经硬膜入路（transdural）。但是，暴露这两个三角的方法则明显不同——Dolenc三角可经硬膜外（硬膜外前床突切除术后）或硬膜内（硬膜内前床突切除术后）暴露，Hakuba三角则必须经硬膜内暴露。 2.2.1 经Hakuba三角的上方入路 Hakuba（1986）在最初处理海绵窦段（C4）动脉瘤时，先进行了硬膜内前床突切除术，随后“沿前床突-后床突连线切开海绵窦上壁，以避免损伤穿行于外侧壁的颅神经”。随后（1989）在处理海绵窦内血管性和肿瘤病变的报道中，改良了上述术式：先硬膜内切除前床突，游离远环，定义了并切开上壁的Hakuba三角（远环前缘-后床突-III入海绵窦口，三点连线）的内边、后边并翻向外侧，再行硬膜外-硬膜间入路剥离外侧壁外层（Hakuba法，见上述），形成了真正意义上的“combined epidural and subdural”进入海绵窦的术式。需要指出，上文提到的Dolenc（1985）首次行硬膜外前床突切除术处理眼动脉段动脉瘤的报道，也自称为“combined epidural and subdural”，其所谓的“epidural”和“subdural”分别指硬膜外前床突切除术和硬膜内暴露并夹闭动脉瘤，而非指处理海绵窦。另外，这里的Hakuba三角，Fukushima和Dolenc又称之为内侧三角（medial triangle），与Rhoton定义的动眼神经三角（oculomotor triangle，由前岩床突、后岩床突、床突间硬膜返折围成）看似界限不同，但实质相同。
图20：左，Hakuba（1986）首次切开海绵窦顶壁；右，Hakuba（1989）定义并切开Hakuba三角 经Hakuba三角打开上壁，除了来处理海绵窦内病变以外，还有一个很大的作用是进行后床突切除术（posterior clinoidectomy）以实现“经海绵窦入路”（transcavernous approach）来扩大脚间池显露，处理基底动脉尖的动脉瘤。 通过翼点入路+后床突切除术来处理基底动脉尖动脉瘤的术式由Yasargil（1984）提出。Dolenc（1987）则在硬膜外前床突切除术的基础上，在硬膜内切除后床突和部分鞍背，形成了所谓的经海绵窦-经鞍背入路（transcavernous-transsellar approach）。在这最初的报道中，后床突和鞍背磨除的方法，是在基底池中直接切开后床突表面的硬膜，随后就进行骨质的磨除。在切开后床突表面硬膜时，不可避免地打开这一局部区域的海绵窦上壁或后壁而进入海绵窦内，因此，这里的“transcavernous”，并非特意去打开海绵窦，而是“不得已而为之”，更像是“paracavernous”。这种术式至今仍被较多学者采用。
图21：左，Yasargil（1984）提出的后床突切除术来显露基底动脉尖；右，Dolenc（1987）提出的经海绵窦-经鞍背入路（最初术式） 然而，在随后的专著中（1989），Dolenc对该入路进行了改变，即，首先切开动眼神经内侧、后床突前方、垂体柄外侧范围内的海绵窦后部的上壁，以显露后床突。Dolenc将这一区域看做是向后扩大的Dolenc三角，包含了鞍膈；但不难看出，这一区域实质上就是Hakuba三角所在范围。经过这一改变，“transcavernous”已由“不得已而为之”变为“刻意而为之”，其优点在于磨除后床突时，其与基底动脉之间有其后壁的硬膜相分隔，起到了保护作用。磨除完毕后即切除后床突和鞍背后壁的硬膜。此后的专著中（2003），Dolenc再一次对该入路进行了改良，即，后床突和鞍背后壁的硬膜不再是切除，而是切开并翻向前外侧，“create”了一个“新的海绵窦内侧壁”。这一术式也被后人所改良和采用，成为目前处理基底动脉尖动脉瘤的主要术式之一。
图22：经海绵窦入路的改良。左，Dolenc（1989）第一次改良；右，Dolenc（2003）第二次改良
图23：Rhoton（2010）对经海绵窦入路的解剖及手术展示 2.2.2 经Dolenc三角的上方入路 此三角通过切除前床突来显露，是一纯粹的硬膜外三角。三条边分别为：外侧边是颈内动脉动眼神经膜（COM）外侧缘、前内侧边是视神经管骨膜层的外侧缘、后内侧边是覆盖前床突（已切除）内侧缘的硬膜。该三角的内容物：前内角为视柱，气化者或磨除后可通向蝶窦气房；中部为床突段颈内动脉（C5），被颈内动脉套环（骨膜层）覆盖，该套环的上缘融合于远环，位于三角的后内侧边，该套环的下缘翻折形成近环，延续于COM，位于三角的外侧边；后角为向内延伸的小部分COM，为海绵窦的直接上壁的一部分。 因此，经Dolenc三角打开海绵窦上壁，仅限于三角的后角这一小间隙，该间隙的大小还取决于前床突和颈内动脉的相对大小。Dolenc（1997）利用此上壁间隙进入海绵窦，作为硬膜外经海绵窦切除侵袭性垂体瘤的手术步骤之一。另外，经位于Dolenc三角前部的视柱，以及联合磨除视神经管内侧的蝶骨平台，可进入蝶窦腔内，切除侵及此处的垂体瘤，必要时也是上述术式的步骤之一。
图24：左上，Dolenc三角的内容物及毗邻（Rhoton，2005）；Dolenc（1997）硬膜外切除侵袭性垂体瘤,，其中phase I和II为经Dolenc三角后角进入海绵窦上壁，phase VII为经Dolenc三角前角（视柱）和视神经管内侧的蝶骨平台进入蝶窦腔 3、Dolenc入路的变迁及应用 上面已经分述了各种海绵窦二级入路，可见Dolenc对这一区域外科学的发展做出的各种卓越贡献，这里就将他的部分工作归纳一下。
终于写完了早就想写的这篇笔记，这是一个关于海绵窦膜性解剖的系列，从《上篇》的系解，到《中篇》各个壁的局解，到《下篇》的入路解剖，也算是一个完整的“三部曲”。整个过程，很艰辛，但充实和快乐远甚之。但是，越是深入学**，越是觉得不懂的实在还太多太多。只愿能不断学**自己想学的东西。 参考文献
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来自： 脑系科数据科学 > 《neuroanatomy》
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