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男性，48岁。左侧眼角、口角不自主抽搐10年余，头晕、步态不稳1个月。实验室检查：白细胞8.74×109个/L，粒细胞61.21%。 颅脑MRI :图A〜C :右侧小脑半球见类圆形异常信号，信号不均，T2WI（图A）呈混杂稍高信号，T1WI（图B）呈等稍高信号，FLAIR （图C）呈低信号；外周见完整薄壁，T1WI呈低信号，T2WI呈髙信号；瘤周见大片状水肿；脑干、四脑室均呈受压改变，幕上脑室扩张；（图D〜F），横、冠及矢状位增强后病灶呈不规则环形强化，内壁毛糙，外壁尚光整。 诊断：右侧小脑半球占位，考虑肉芽肿性病变可能性大。 1.定位诊断：本例为单发、脑内病灶，位于右侧小脑半球皮质下区。 2.定性诊断：本例鉴别难点主要为肿瘤性还是炎性病变。病灶周围水肿、占位征象均较明显，脑组织肿胀，脑沟变浅，四脑室及小脑蚓部受压左移；增强后强化欠规则，内壁呈多结节样突起；因此考虑术前诊断为肿瘤性病变，胶质瘤可能性大。现回顾性分析，本例虽不典型，亦无临床证据支持，但仍具有其特征性：结核瘤中心密度较坏死灶高，呈脑组织密度，环内容物有时出现点状钙化或强化。本例病理诊断（图G）:送检组织中见干酪样坏死组织，肉芽肿形成，符合结核病理改变。 3 .鉴别诊断：①恶性胶质瘤：强化呈花簇样环状增强，壁厚且很不规则，瘤周水肿重。②化脓性脓肿：环壁薄且厚度均匀，内壁光滑而有张力，环内密度较结核瘤低；而结核瘤 壁欠光滑且不均匀，增强后环壁厚薄不均，其内还可见许多小的未增强的低信号区。③脑肺吸虫病：的环形强化常表现为聚集在一起的多环样强化。④脑囊虫病：常见偏心头节，病灶小，壁薄，血清免疫学检查有助于鉴别。⑤转移瘤：常多发，呈圆形或卵圆形，周围水肿明显，有原发恶性肿瘤病史。 脑结核分脑膜型、脑实质型和混合型结核。脑结核瘤（tuberculoma intracranial）是脑内类上皮和含有结核菌的巨噬细胞组成的干酪性肉芽肿病灶，其中心多为干酪样坏死，周围为肉芽肿、炎症浸润和胶质增生，最外层为完整的纤维包膜，形成无血管硬块；发病较缓慢，多继发于其他部位的结核病灶，经血行播散入颅内，以多发病灶多见，亦可单发，直径2〜4cm，好发于大脑半球和小脑的皮质下区，也可见于硬膜外、硬膜下和蛛网膜下 腔的任何部位。 根据MRI表现特点，将颅内结核瘤分为4型：①肉芽肿型（未成熟型 ），平扫T1WI 呈低信号，T2WI呈髙信号，增强后病灶呈均匀强化，周围水肿较重，占位效应明显，此型极易误诊为肿瘤；②干酪样型（成熟型），T1WI为低、等或混杂信号，T2WI为稍髙或等信号，增强后呈环状强化，周围有少许水肿；部分呈典型的“环靶征”：中心区呈高信号，其次为低信号，外层为高信号，最外层为低信号；③脑膜炎型，见于脑膜同时受累，平扫呈絮状、斑片状或结节状异常信号；④弥漫性粟粒型。 结核瘤有其特征性的MRI表现，因此为辅助临床诊断的一种重要手段。对于不典型的病例应与胶质瘤、转移瘤、脑囊虫病及其他感染性肉芽肿等相鉴别。必要时应行穿刺活检或手术确诊。 |
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