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影像表现 中枢神经系统（CNS）结核病占HIV阴性肺结核患者的2%，占HIV阳性肺结核患者的19%。它被认为是由于原发性肺结核处于休眠状态的“富裕结节（rich focus）”再激活而引起。结核性脑膜炎（TBM）（图1）是临床急症，也是中枢神经系统结核病的常见表现，伴有脑膜炎、基底池渗出液、血管炎和脑积水。 CT和MRI平扫时，基底池渗出或脑膜炎不明显；可能只见到脑积水或斑片状多发血管炎。而增强扫描可见基底池软脑膜明显强化。根据免疫反应的不同阶段，脑实质肉芽肿可能表现或不表现为干酪样坏死。实体的非干酪样肉芽肿（图2）表现为等密度或等T1信号的肿块样病灶，特征性低T2信号，呈实性或完整的环状强化。由于细胞介导的迟发型变态反应，其中心发生凝固性和液化性坏死，称为干酪样变。干酪样结核肉芽肿（图3）伴中央坏死表现为低T2信号病灶，中央可见高T2信号，增强扫描呈边缘强化。 中枢神经系统结核病的并发症包括血管炎、局部缺血、脑室炎、脉络神经丛炎、硬脑膜炎和蛛网膜炎。MR血管造影可见血管不规则、狭窄和闭塞。MR波谱成像可见特征性的脂质峰（图4）且缺乏其他可辨认共振峰。不均质的结核瘤在3.22ppm处可见胆碱峰，也可见脂质峰。结核性脓肿更常见于免疫力低下的患者。它与化脓性脓肿在影像上无法区分。 重点提示 TBM是临床急症。诊断TBM最好的方法是脑脊液检查。白细胞（主要是淋巴细胞）计数增多，脑脊液蛋白含量增加及脑脊液血浆葡萄糖＜50%即可诊断。而细菌学的确认则需要分枝杆菌培养和聚合酶链反应（PCR）。治疗延迟与死亡密切相关。对疑似TBM，无须等待微生物学或分子学诊断就应立刻开始经验性抗结核治疗。而影像检查对脑结核瘤的诊断是必不可少的。 根据英国感染协会的指南，治疗包括4种药物（异烟胼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）持续2～4个月，接着2种药物（异烟胼、利福平）持续8～10个月。不管病情严重与否，所有TBM患者都应当辅助性应用皮质类固醇（地塞米松或泼尼松龙）。所有疑似或证实的结核患者都应当接受HIV检测。MRI是监测治疗反应的首选方式。如果治疗后颅内结核瘤异常增大或出现新的病灶，可考虑为少见的多因素反应，但也可见于多重耐药性结核（MDR-TB）。这时主张增加使用二线药物并将治疗时间延长至30个月。 典型临床表现 脑结核感染并不常见，但它发病率越来越高，临床表现也很多样。常发生于15岁以下的患者。表现从无神经系统功能缺陷的轻微脑膜炎到昏迷。当表现为脑膜炎时，体征和症状包括头痛、颈强直和畏光。此外，嗜睡、厌食、体重减轻、意识模糊、肌肉痛和发热也很常见。如为基底池脑膜炎还可出现脑神经麻痹。脑实质结核球表现为肿块样症状。常见症状包括癫癎、视盘水肿、恶心、呕吐。根据其在脑内的位置，还可出现运动减弱和视觉障碍。脑结核瘤或可能的脊髓神经炎还可引起下肢轻瘫或截瘫。 鉴别诊断 急性化脓性脑膜炎（图5）更常见于儿童，脑脊液检查可见中性粒细胞计数减少性白细胞计数增多，蛋白质增加，葡萄糖水平降低。通常与大脑广泛肿胀和弥漫性软脑膜强化有关，高位大脑凸面较基底池更常见。对新生儿来讲，B群链球菌更常见也更具破坏性。还可见脑实质点状高T2信号，继发于局部缺血。5%～10%的系统性结节病（图6）累及中枢神经系统。MRI表现为结节状强化的软脑膜病灶，尤其累及基底池和软脑膜。化脓性脓肿（图7）在男性较女性常见，原因未知，且易发生于40岁以下人群。 肺转移灶（图8）可表现为多发性小结节、环状强化的病灶，可位于脑实质或脑室周围。初期病灶周围可无明显水肿。但倾向为高T2信号。中枢神经系统淋巴瘤和高度恶性肿瘤的转移灶，如乳腺癌（9）因其核浆比高，也可表现为低T2信号。 教学要点 脑结核与各种肿瘤和感染非常相似，也是执照考试常见的鉴别诊断。影像检查同时发现脑膜炎和脑实质内病灶可考虑诊断为结核。脑内结核病灶特征性地表现为低T2信号，伴或不伴中央高T2信号，等T1信号，T1WI增强扫描呈实性或环状强化。推荐连续的影像检查用来监测治疗反应及识别治疗过程中不可预期的或者是无症状的并发症。
图1结核性脑膜炎。（A）CT轴位增强扫描可见基底池和环池软脑膜呈不规则、不均匀强化（箭）；可见脑积水、双侧颞角和第三脑室增宽，脑室周围低密度区提示跨室管膜脑脊液迁移；（B）MRI轴位增强扫描T1WI，脑室分流后可见基底池呈显著结节状强化（箭）
图2非干酪样结核肉芽肿。（A）MRI轴位T1WI示左侧丘脑结节状病灶与脑实质等信号（箭），周围可见低T1信号水肿；（B）MRI轴位T2WI示左侧丘脑病灶呈低T2信号（箭），周围可见高T2信号水肿；（C）脂肪抑制序列轴位T1WI增强扫描可见周边环状强化（箭）
图3干酪样结核肉芽肿。（A）MRI轴位T1WI可见延髓右侧份稍高T1信号肿块（箭），中央呈稍低信号；（B）MRI轴位T2WI可见延髓右侧高T2信号（注：此处疑原文错误，从图像和原文逻辑上看应为低信号）肿块，中央呈点状高信号，周围水肿呈高T2信号（箭）；（C）MRI轴位增强扫描T1WI示延髓右侧份小病灶表现为中线旁完整的环状强化（箭）
图4非干酪样结核肉芽肿。（A）MRI轴位T2WI示左侧脑室旁区域不规则病灶，边缘呈低T2信号，周围可见大量水肿，呈高T2信号；（B）短TE MR波谱成像示病灶内可见显著的脂质峰（箭），未见其他共振峰
图5 B群链球菌（GBS）脑膜炎。（A）MRI轴位T2WI，所示为新生儿伴发热和脑膜刺激征，可见双侧广泛、弥漫性水肿，呈高T2信号；（B）MRI轴位T1WI可见双侧大脑凸面软脑膜显著强化（黑短箭）；（C）MRI轴位T2WI梯度回波可见少量皮质静脉结构磁敏感性增加（黑短箭），与血栓表现一致；（D）双侧皮质区域可见广泛的弥散受限（白短箭）
图6神经系统结节病。（A）MRI轴位T1WI示桥前池左侧份（箭）（注：疑此处原文错误，从图像上看是右侧，图C的原文说明也是右侧）轴外结节状肿块，与脑实质等、稍低信号。（B）MRI轴位T2WI可见轴外结节状低T2信号肿块（箭）。（C）MRI轴位T1WI增强扫描可见分叶状右侧轴外结节状肉芽肿呈明显、不均匀强化；左侧小脑半球上部和脑桥腹外侧表面也呈不均匀强化（箭）。（D）MRI增强扫描矢状位T1WI可见第三脑室前表面，基底池和脑桥-脊髓神经轴腹侧的软脑膜呈不均匀、结节状强化（箭），扩展至近端颈髓
图7化脓性脓肿。（A）CT轴位平扫可见右侧额顶部皮质下病灶（箭），边界呈稍高密度，中央呈低密度，周围可见广泛的低密度白质水肿；（B）MRI轴位T1WI病灶边界呈稍低T1信号（箭），中央为低T1信号的脓液，周围可见不规则低T1信号水肿；（C）MRI轴位T2WI可见脓肿壁呈低T2信号（箭），中央脓液和周围白质水肿呈高T2信号；（D）DWI可见中央脓液弥散受限（箭）；（E）MRI轴位T1WI增强扫描可见脓肿壁较厚，呈均匀的环状强化（箭）
图9乳腺癌转移灶。（A）CT轴位增强扫描，所示患者已经确诊为乳腺癌；可见幕上和幕下多发肿块（黑色箭），呈不规则边缘强化，伴水肿。（B）MRI轴位T2WI示右侧颞枕叶不规则肿块（长箭），呈低-稍高信号，伴周围水肿；右侧大脑脚可见囊性病灶（短箭），伴周围水肿。（C）MRI轴位T1WI示右侧颞枕叶肿块（长箭），呈不均匀低T1信号；右侧大脑脚病灶（短箭）呈低T1信号，与脑脊液信号相等。（D）MRI轴位T1WI增强扫描可见右侧颞枕叶肿块呈不均匀显著强化（长箭），中央部分坏死区域无强化；右侧大脑脚肿块呈边缘强化（短箭） |
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