左侧丘脑树胶肿型神经梅毒

【病史摘要】

女，66岁。右下肢无力伴步态不稳，进行性加重1个月余。查体：伸舌略偏左，闭目难久立，沿直线行走困难，右下肢跋行。

【影像表现】

CT平扫（图A）示左侧丘脑大小约1.2cm×1.0cm结节状等密度影，CT值约35Hu，周围见片状低密度影环绕。增强扫描（图B）示病灶较均匀性中度强化，CT值约70Hu，周围低密度无强化，脑沟、脑池及脑室系统未见明显异常。中线结构居中。

【影像征象分析】

左侧丘脑等密度小结节，均匀性明显强化，周围轻度水肿，需考虑的病变有以下几种。

1.丘脑胶质瘤多见于年轻人，40岁以上者较少见。平扫多为低密度，也可为混杂密度，强化形式与肿瘤级别有关，低级别肿瘤以轻度强化为主，为均匀强化或环状强化。中高分级胶质细胞瘤强化程度 均为中度以上强化，以不均匀强化为主，周围水肿明显，易浸润或压迫第三脑室后部影响到中脑导水管，致梗阻性脑积水。本例年龄较大，但影像表现与低级别丘脑胶质瘤相仿，应考虑。

2.生殖细胞瘤多见男性，好发于下丘脑、松果体区及基底节区。丘脑生殖细胞肿瘤多为生殖细胞瘤，畸胎瘤较少见。CT平扫呈稍髙密度占位，形态多为较规则的类圆形，边界清楚或不清楚，瘤周可无水肿或轻中度水肿，有轻中度占位效应，可伴出血和不同程度囊变，增强扫描肿瘤多呈不规则或花环样显著强化。病变可沿脑脊液播散。本例平扫和增强上病灶密度较均匀，无囊变、出血，不考虑丘脑生殖细胞瘤。

3.淋巴瘤好发于大脑深部白质内和脑表面，可多发。CT平扫示病灶一般为等高密度，病灶边缘欠清，肿瘤周围绕以轻度水肿带，占位效应较轻而肿瘤较大，两者大小不成比例，增强扫描肿瘤呈“团块”样或“握拳”样强化，也可较均匀中度以上强化。本例病灶部位及表现均不支持淋巴瘤的诊断。

4.结核瘤临床可有低热、盗汗等结核中毒症状。儿童颅内结核多伴有结核性脑膜炎，脑池内渗出较多，影响脑池和脑沟脑脊液循环，而引起基底池和两侧裂池的改变，并致脑积水，也可有局限性脑梗死。成年人颅内结核以结核肉芽肿或结核瘤为主要表现，多位于皮质或皮质下，少数位于脑深部，CT 平扫呈高密度结节影，境界清，周围轻度水肿，增强后呈圆形均匀强化或环形强化。MRI上可区分未成熟和成熟结核肉芽肿，未成熟者病灶中心T2WI呈高信号，与其他类型肉芽肿相仿。成熟者病灶中心则呈等或略低信号，增强后病灶结节样或不均匀环状显著强化，是脑内结核较具特征性的表现。

影像诊断：左侧丘脑结节病灶，考虑①丘脑低级别胶质瘤；②炎性肉芽肿病变，结核可能。

【最后诊断】

患者梅毒快速血浆反应素试验（RPR）、梅毒螺旋体血细胞凝集反应（TPHA）强阳性，荧光螺旋体抗体吸附试验阳性，诊断脑梅毒树胶肿可能性大，予以青霉素诊断性治疗，患者症状明显缓解，复查CT示左侧丘脑占位及周围水肿范围均明显缩小（图C），临床综合诊断为脑梅毒树胶肿。

【讨论及误诊分析】

累及中枢神经系统的梅毒称为神经梅毒，病理学上将其分为脑膜血管型及树胶肿型两种类型。

闭塞性脑血管综合征是脑膜血管型梅毒的特征，是我国神经梅毒的主要发病形式，一般在感染梅毒后5〜12年内发生，其实质是脑膜血管的梅毒性动脉内膜炎，造成动脉梗死，使脑组织缺血和软化，部位多见于基底节、放射冠、半卵圆中心、脑桥、顶枕叶。CT与MRI常显示多处小梗死灶，亦可有较大的梗死灶或出血灶，形态可为片状、斑片状、条片状，影像学表现缺乏特征性。

梅毒树胶肿系肉芽肿形成的肿块，较为少见，文献上仅见到个案。树胶肿病灶可出现在脑组织任何部位，如颅后窝、脑桥、中脑、桥小脑角、胼胝体或大脑凸面等。影像检查可见病变呈单发或多发，CT平扫显示为低或等密度区，由于坏死区周围炎性肉芽组织新生血管的血脑屏障不成熟，注射对比剂后，病灶呈环状或结节样强化，MRI上病灶中心的干酪样坏死T1WI为低信号或等低混杂信号，T2WI为高信号或低等髙混杂信号，增强后同样呈均匀结节状或环状强化，但这些影像学表现与颅内的其他占位性病变，如胶质瘤、转移瘤、结核瘤、真菌感染等相似，不具有特征性，鉴别困难。故对于青壮年患者，若出现不明原因的头痛、偏瘫、肢体麻木、步态不稳，且无脑血管病高危因素时，应仔细询问有无冶游史，皮肤损害或皮疹史，若有应常规行血清梅毒抗体检测。

回顾分析，本例临床表现、实验室检查和CT表现均符合树胶肿型神经梅毒，但其CT表现缺乏特征性，与低级别胶质瘤和其他类型肉芽肿性病变有相似的征象。故其最后确诊必须结合梅毒相关的实验室检查，甚至病理组织学结果。