抽丝剥茧地找出真正的病因,才能真正地降压和使患者获益更大。 作者丨人间世 来源丨医学界心血管频道 高血压的诊断焦点一直集中在原发性和继发性的鉴别上,继发性高血压病因很多,我想作为久经考场的大家应该都能脱口而出不少常见疾病,其中肾动脉狭窄是必不可少的。但肾动脉狭窄本身只是一种现象描述,并不是一种独立的疾病, 今天以1个病例的形式向大家介绍一下肾动脉狭窄相关性高血压的诊疗。 患者32岁女性,主因“发现血压升高3年”入院,血压最高为240/140 mmHg,最低为170/110 mmHg,平日多为180/120 mmHg,无不适主诉。否认其他疾病史、用药史及家族遗传病史等。 患者青年女性,发病年龄早,血压水平高,考虑继发性高血压可能性大。 常见的继发性因素有:
另外有睡眠呼吸暂停低通气综合征、主动脉缩窄、内分泌性疾病、药物相关性及单基因性高血压等。 入院后予完善高血压相关检查,结果如下:
目前,基本可以肯定患者高血压是由右肾动脉狭窄引起的,但又是谁导致了右肾动脉狭窄呢? 目前肾动脉狭窄的病因主要有三类:
该患者为青年女性,无明显心血管病危险因素,无明显主动脉及分支手累表现,同时肾动脉以中远段受累为主,虽无典型串珠样改变,伴有单侧肾功能减退,故倾向于肾动脉肌性发育不良可能性大。血肾素、醛固酮均升高考虑肾灌注不足继发性升高。 肾动脉狭窄治疗主要包括药物治疗、介入治疗及外科治疗,其关键性问题为是否需要行靶血管血运重建。 血运重建需考虑解剖学指征和临床指征两方面:
需具备解剖学指征和至少1项临床指征可行肾动脉血运重建,血运重建中首选介入治疗。 该患者单侧肾动脉闭塞,满足解剖学特点,伴有严重高血压、单侧肾功能不全满足2项临床指征,故血运重建指征明确。 跟冠脉介入治疗类似,肾动脉介入主要有单纯球囊扩张和支架植入。根据现有指南推荐,动脉粥样硬化相关肾动脉狭窄多推荐支架植入,而多发性大动脉炎及纤维肌性发育不良多一般建议行单纯球囊扩张。遂行肾动脉造影+球囊扩张术,结果如下: 图1:右肾动脉造影
图2:右肾动脉球囊扩张术后 术后第二天复查四肢血压:右上臂102/57 mmHg,左上臂108/63 mmHg,右下肢116/69 mmHg,左下肢112/64 mmHg,右ABI:1.07,左ABI:1.04。 高血压是我们日常工作遇见的一类疾病,但是也需要我们仔细地筛选出那些那些潜在的继发因素,并抽丝剥茧地找出真正的病因,才能真正地降压和使患者获益更大。 |
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