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第十讲 中医药理学基本理论之三

2018-03-29  流形sbz

                       作者:   赵正孝(柳州市中医院) 吴娅娜(湖南中医药大学)柳州市中医院肝病科赵正孝

 

  

3、五色理论

    《黄帝内经》以五行学说为基础,将不同的颜色与五行脏腑功能联系起来,因此不同颜色的药物选择性作用于相应部位,称为五色入五脏,即白色入肺,赤色入心,青色入肝,黄色入脾,黑色入肾。张介宾在《景岳全书·传忠录》对此进行肯定,“以五色分五脏其理颇通。”

 

五色

五色所生

五色所入

五体

代表药物

青皮、牛肉

心(血)

红花、赤芍

黄芪、大黄

肺(气)

石膏、桑白皮

玄参、熟地

    根据五色入五脏的理论,可以大致判断某种药物能治疗某些脏腑及组织病变。《素问·五脏生成篇》说:“色味当五脏:白当肺辛,赤当心苦,青当肝酸,黄当脾甘,黑当肾咸。故白当皮,赤当脉,青当筋,黄当肉,黑当骨。”徐灵胎也说:“色赤者多入血分,色白者多入气分。”所以红花色红,入心经血分,能活血通络,治血滞经闭腹痛。青皮色青,入肝经气分,能疏肝破气,治肝郁气滞胸胁胀痛。橘皮色黄,芳香入脾,能理气健脾,治脾胃气滞之胸腹胀满,食少吐泻,消化不良,以及痰湿喘满病证。石膏色白,大寒入肺,能清泻肺热,治邪热郁肺之喘促咳嗽,气急鼻煽。熟地色黑,甘温入肾,能滋肾育阴,生精补髓,治肾阴不足,骨蒸潮热,盗汗遗精。

    如果某种药物兼具多种颜色,常表明药物的作用涉及多个脏腑。如黄芪表面黄白色,周边黄色或浅棕色,中心深黄色,整体而言以色黄为主,所以主要入脾,因其味甘性温,故主要入脾益气健脾。因表皮兼具白色,略兼豆腥气,故可以入肺,补益肺气,而达益卫固表之用。因白色主见于黄芪表面,故此时若用芪皮则更佳。

    值得注意的是,许多药物的颜色较为单一,也可入多个脏腑。如:山药色白,白主入肺,但山药兼入脾、肾,为平补肺脾肾三脏的重要药物;红花色赤,赤主入心,但红花兼入肝。也有的药物颜色与其归经完全无关,如黄柏色黄,应以入脾为主,但历代医书不言其入脾,而入肾、膀胱、大肠。所以,药物具有某种颜色,只能代表其有趋向于某脏腑的可能性,而不代表必然性,药物的最终疗效,是多种色、质、气、味等多种因素综合的结果。但是,如果某种药物本具有趋向于某脏腑的特征,即使它主要不作用于该脏腑,但当它配合其它应用于该脏腑的药物后,其趋向作用立刻显露出来,能够发挥良好的作用。正如黄柏色黄而味苦,色黄本应入脾,味苦则能清火,质燥则能燥湿,如果用于脾经湿热证,配合其他入脾胃的药物,则可十分出色的发挥其清热燥湿的作用,如《傅青主女科》易黄汤,用黄柏配伍山药、芡实等,治疗带下属脾虚湿热证者。所以,药物的归经,不是单纯由颜色来决定的,正如物理学上力作用于某一物体,该物体不一定就朝其作用方向运动,物体的运动朝向,不是一个力的作用结果,而是多个力朝不同方向综合作用的结果,只有合力才能决定物体运动的方向。

4、药性理论

    “药性”这一词汇在不同的本草著作中意义略有不同。在本书中,药性理论指的是寒热温凉理论、升降沉浮理论、归经理论。

    (1)寒热温凉理论

    寒凉温热理论,又称四性理论、四气理论。药物具有寒凉温热四性,是人们根据药物的实际疗效反复验证然后归纳起来的,是从性质上对药物多种医疗作用的高度概括,是中医药性理论的核心内容。

    对于寒热药性的认识,起源甚早。《汉书艺文志·方技略》说:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。”其中“水火之齐”,即是指寒性或热性的方剂,可知药性分寒热,不晚于西汉时代。

    《神农本草经》首先提出了药“有寒热温凉四气”。后来,宋代寇宗为了避免与药物的香臭之气相混淆,主张将“四气”改为“四性”。李时珍也从其说,指出:“寇氏言寒热温凉是性,香臭腥燥是气,其说与《礼记》文合。但自《素问》以来,只以气味言,卒能改易,故从旧尔。”

    寒凉温热四种药性中,寒、凉和温、热是对立的两类药性;寒和凉之间、温和热之间,药性相同,只是有程度上的区别:温次于热、凉次于寒。此外,还有一些药物的药性较为平和,称为“平”性,所以药性在实际上有寒凉平温热五类。但是,平性只是相对的,没有绝对平性的药物,平常称为平性的药物实际上仍然有偏寒或偏热的倾向,只是它们的寒热之性不甚显著,作用比较和缓,所以一般仍称为四性。另外,有些本草文献对药性还用“大热”、“大寒”、“微温”、“微凉”加以描述,这是对中药四性程度不同的进一步区分,示以斟酌使用。

    为什么药物会有寒凉温热四性的不同?张景岳在《景岳全书·卷一·十问篇》中说:“气本乎天,气有四,曰寒热温凉是也……温热者,天之阳,寒凉者,天之阴也”,明确表明了著者四性禀受于天的观点。《本草问答》也说:“气本于天”。李中梓《医宗必读》更明确指出:“四时者,春温、夏热、秋凉、冬寒而已,药性之温者,于时为春,所以生万物者也;药性之热者,于时为夏,所以长万物者也;药性之凉者,于时为秋,所以肃万物者也;药性之寒者,于时为冬,所以杀万物者也。”所以,药物具有寒凉温热之性,是药物秉受天气中寒凉温热之气的结果,这是“天人合一,万物同源”的理念在药性方面的体现,实际上药物的四性与药物的生长环境、生长和采收的节气、药物的炮炙等密切有关,常从药物的滋味、气臭、形态等方面表现出来。但是,药物寒凉温热之性,与药物本身特异的秉性(由现代所谓遗传基因控制)关系最密切,另外,在其生长过程中,更易吸纳、接收环境中的温热或寒凉之气,从而表现出不同的药性。

    一些药物通过口尝即可体验药物的寒凉温热之性,如薄荷入口即有一股凉飕飕的感觉,故其性属凉;花椒入腹,腹中灼热,故其性属热。但这类药物毕竟是少数,多数药物无法通过这种方法马上明白其药性。还有部分药物药性的分析与定论,可以从药物的生长地域、方位、环境、采收季节等大体可以推断出来。如某药物能很好地生长在高寒环境,则必有对抗高寒之力,故其性温热,如冬虫夏草、附子;相反,如果一种药物能很好地适应高热环境而多汁液,则必有耐高温之能,故其性寒凉,如西瓜、仙人掌。

    一些药物是人们在日常接触中明白其寒热温凉之性的。如毒蛇伤人,受伤的地方常常灼热疼痛,所以蛇毒是热性的,人们为了缓和其灼热疼痛的感觉,可能顺手扯起身边的某种草药敷在伤处,结果受伤处凉凉的,灼热疼痛感减轻,从而说明这些草药的性质是寒凉的。再如,受到蜂螫的皮肤局部灼热疼痛,证实蜂毒是热性的。碰巧有人受蜂螫伤时将黄蜂打死在伤处,结果发现受螫的地方疼痛反而变轻了,从而证实黄蜂的药性反而是凉的。

    但是,多数药物的四性主要是在长期用药的实践中,通过观察药物作用于人体所产生的反应而体验总结的结果。例如,感受风寒、怕冷发热、流清涕、小便清长、舌苔白,病性属寒,以紫苏、生姜煎汤饮服,患者汗出病解,说明紫苏、生姜药性是温热的。如果生了疮疡,局部红肿疼痛,甚至小便黄色、舌苔发黄,或有发热,病性属热,这时用金银花、菊花来治疗,患者红退肿消,说明金银花、菊花药性是寒凉的。再如,病人表现为高热烦渴、面红目赤、咽喉肿痛、脉洪数,这属于阳热证,用石膏、知母、栀子等药物治疗后,症状得以缓解或消除,说明它们的药性是寒凉的;反之,如病人表现为四肢厥冷、面色苍白、脘腹冷痛、脉微欲绝,这属于阴寒证,用附子、肉桂、干姜等药物治疗后,上述症状得以缓解或消除,说明它们的药性是温热的。

    中草药的药性,通过长期的临床实践,绝大多数已为人们所掌握。如果我们熟悉了各种药物的药性,就可以通过具有不同药性的药物,调节机体寒热变化来纠正人体阴阳盛衰。所以,《素问·至真要大论》提出了“寒者热之、热者寒之”,《神农本草经》序例提出“疗寒以热药、疗热以寒药”。当然,由于寒与凉、热与温之间具有程度上的差异,因此在用药时也要注意。如当用热药而用温药、当用寒药而用凉药,则病重药轻达不到治愈疾病的目的;反之,当用温药而用热药则反伤其阴,当用凉药反用寒药则易损其阳。至于寒热错杂的复杂病证,则当寒、热之药并用,使寒热并调。尤其要辨清寒热的真假,如遇真寒假热之证,则当用热药治疗;真热假寒之证,又当选用寒药以治之,切不可真假混淆。

    值得注意的是,从古今文献上来看,即使同一种药物,在古今不同的本草著作中,其寒凉温热之性的记载常有不一致的情况,孰是孰非不易判断。对此,张效霞等认为,标示中药性能功效的性味在中医文献中的记载并不一致,甚至截然相反,其原因主要有水土质异、收季节不同、名实讹误、角度不同、性味双重、前错后改、炮制方法等几个方面[1]

    (2)升降沉浮理论[2]

     升降浮沉是药物对人体作用的不同趋向性。升,即上升提举,趋向于上;降,即下达降逆,趋向于下;浮,即向外发散,趋向于外;沉,向内收敛,趋向于内。升降浮沉也就是指药物对机体有向上、向下、向外、向内四种不同作用趋向。它是与疾病所表现的趋向性相对而言的。其中,升与降、浮与沉是相对立的,升与浮,沉与降,既有区别,又有交叉,难以截然分开,在实际应用升与浮、沉与降又常相提并论。按阴阳属性区分,则升浮属阳,沉降属阴。

    值得注意的是,李东垣《脏腑虚实标本用药式》曾指出:“药有升降浮沉化,生长收藏成,以配四时”,从而将“升降沉浮”扩充成“升降浮沉化”。李时珍则在《本草纲目》中指出:“五味焉,酸苦甘辛咸。五性焉,寒热温凉平。五用焉,升降浮沉中。”显然,李东垣也好,李时珍也好,都认识到有的药物的作用部位趋向于里,主要影响中焦脾胃的运化功能。李时珍的“升降浮沉中”理论后人称之为“五用”理论,但是,他未对“五用”本身作更多解释说明,这一提法未被后世医药家更多地沿用,但中药升降浮沉在药性理论中的重要地位也由此可见一斑。

    由于疾病在病势上常常表现出向上(如呕吐、呃逆、喘息)、向下(如脱肛、遗尿、崩漏)、向外(如自汗、盗汗)、向内(表证未解而入里);在病位上则有在表(如外感表证)、在里(如里实便秘)、在上(如目赤肿痛)、在下(如腹水、尿闭)等的不同,因能够针对病情,改善或消除这些病证的药物,相对来说也就分别具有升降浮沉的作用趋向了。

    药物升降浮沉作用趋向性的形成,与药物在自然界生成禀赋不同,形成药性不同有关,并受四气五味、药物质地轻重及炮制、配伍等诸多因素的影响。

    药物的升降浮沉与四气五味有关:王好古云:“夫气者天也,温热天之阳;寒凉天之阴,阳则升,阴则降;味者地也,辛甘淡地之阳,酸苦咸地之阴,阳则浮,阴则沉”。一般来讲,凡味属辛、甘,气属温、热的药物,大都是升浮药,如麻黄、升麻、黄芪等药;凡味属苦、酸、咸、性属寒、凉的药物,大都是沉降药,如大黄、芒硝、山楂等。

    药物的升降浮沉与从药物的质地轻重有关:汪昂《本草备要》药性总义云:“轻清升浮为阳,重浊沉降为阴”,“凡药轻虚者,浮而升;重实者,沉而降”。一般来讲,花、叶、皮、枝等质轻的药物大多为升浮药,如苏叶、菊花、蝉衣等;而种子、果实、矿物、贝壳及质重者大多都是沉降药,如苏子、枳实、牡蛎、代赭石等。除上述一般规律外,某些药也有特殊性,如旋覆花虽然是花,但功能降气消痰、止呕止噫,药性沉降而不升浮;苍耳子虽然是果实,但功能通窍发汗、散风除湿、药性升浮而不沉降,故有“诸花皆升,旋复独降;诸子皆降,苍耳独升”之说。此外,部分药物本身就具有双向性,如川芎能上行头目、下行血海,白花蛇能内走脏腑、外彻皮肤。由此可见,既要掌握药物的一般共性,又要掌握每味药物的不同个性,具体问题作具体分析,才能确切掌握药物的作用趋向。

    药物的升降浮沉与炮制配伍的影响有关:药物的炮制可以影响转变其升降浮沉的性能。如有些药物酒制则升,姜炒散,醋炒收敛,盐炒下行。如大黄,属于沉降药,峻下热结、泻热通便,经酒炒后,大黄则可清上焦火热,可治目赤头痛。故李时珍说:“升者引之以咸寒,则沉而直达下焦,沉者引之以酒,则浮而上至巅顶。”又药物的升降浮沉通过配伍也可发生转化,如升药升麻配当归、肉苁蓉等咸温润下药同用,虽有升降合用之意究成润下之剂,即少量浮药配大量沉降药也随之下降; 又牛膝引血下行为沉降药,与桃仁、红花及桔梗、柴胡、枳壳等升达清阳开胸行气药同用,也随之上升,主治胸中瘀血证,这就是少量沉降与大队升浮药同用,随之上升的例证。一般来讲,升浮药在大队沉降药中能随之下降;反之,沉降药在大队升浮药中能随之上升。由此可见,药物的升降浮沉是受多种因素的影响,它在一定的条件下可相互转化,正如李时珍所说:“升降在物,亦在人也。”

    药物具有一定的升降之性,但不是一成不变的。药物的升降沉浮之性可以随着药物的炮制、配伍等的变化而变化,只要医者存乎于心,熟悉药物的升降沉浮之性,在应用时通过适当的炮制和配伍,即可达到治病疗疾的目的。

    升降浮沉代表不同的药性,标示药物不同的作用趋向。一般升浮药,其性主温热,味属辛、甘、淡,质地多为轻清至虚之品,作用趋向多主上升、向外。就其所代表药物的具体功效而言,分别具有疏散解表、宣毒透疹、解毒消疮、宣肺止咳、温里散寒、暖肝散结、温通经脉、通痹散结、行气开郁、活血消、开窍醒神、升阳举陷、涌吐等作用。故解表药、温里药、祛风寒湿药、行气药、活血祛瘀药、开窍药、补益药、涌吐药等多具有升浮特性。

    一般沉降药,其性主寒凉,味属酸、苦、咸,质地多为重浊坚实之品,作用趋向多主下行向内。就其所代表的药物的具体功效而言,分别具有清热泻火、泻下通便、利水渗湿、重镇安神、平肝潜阳、息风止痉、降逆平喘、止呕、止呃、消积导滞、固表止汗、敛肺止咳、涩肠止泻、固崩止带、涩精止遗、收敛止血、收湿敛疮等作用。故清热药、泻下药、利水渗湿药、降气平喘药、降逆和胃药、安神药、平肝息风药、收敛止血药、收涩药等多具有沉降药性。

    药物具有升降浮沉的性能,可以调整脏腑气机的紊乱,使之恢复正常的生理功能,或作用于机体的不同部位,因势利导,驱邪外出,从而达到治愈疾病的目的。具体而言,病变部位在上在表者宜升浮不宜沉降,如外感风热则应选用薄荷、菊花等升浮药来疏散;病变部位在下在里者宜沉降不宜升浮,如热结肠燥大便秘结者则应选用大黄、芒硝等沉降药来泻热通便;病势上逆者,宜降不宜升,如肝阳上亢头晕目眩则应选用代赭石、石决明等沉降药来平肝潜阳;病势下陷,宜升不宜降,如气虚下陷久泻脱肛,则应用黄芪、升麻、柴胡等升浮药来升阳举陷。总之,必须针对疾病发生部位有在上在下在表在里的区别,病势上有上逆下陷的区别,根据药物有升降浮沉的不同特性,恰当选用药物,这也是指导临床用药必须遵循的重要原则。此外,为了适应复杂病机,更好地调节紊乱的脏腑功能,还可采用升降浮沉并用的用药方法,如治疗表邪未解,邪热壅肺,汗出而喘的表寒里热证,常用石膏清泄肺火,肃降肺气,配麻黄解表散寒,宣肺止咳,二药相伍,一清一宣,升降并用,以成宣降肺气的配伍。用治心肾不交虚烦不眠,腰冷便溏,上热下寒证,常用黄连清心降火安神,配肉桂补肾引火归源,以成交通心肾,水火既济的配伍。再如治疗湿浊中阻,头痛昏蒙,腹胀便秘,升降失调的病证,常用蚕砂和中化湿,以生清气,配皂角滑肠通便,润燥降浊,以成调和脾胃、升清降浊的配伍。可见升降并用是适应复杂病机,调节紊乱脏腑功能的有效用药方法。

    《素问·六微旨大论》谓:“升降出入,无器不有。”指出这是人体生命活动的基础,如一旦发生故障便是疾病的产生。故《素问·阴阳应象大论》说:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内;其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之。”阐明了应根据升降出入障碍所产生疾病的病势和病位的不同,采取相应的治疗方法,为药升降浮沉理论的产生和发展奠定了理论基础。金元时期升降浮沉学说得到了全面发展,张元素在《医学启源》中旨承《内经》,首倡“气味厚薄升降图说”,用运气学说阐发了药物具有升降浮沉不同作用趋向的道理。其后,李东垣、王好古、李时珍等又作了进一的补充,使药物升降浮沉学说趋于完善。它作为说明药物作用指导临床用药的理论依据,是对四气味的补充和发展。

    (3)归经理论

    所谓“归经”,归是作用的归属,经是脏腑经络的概称。所以,归经就是指药物对于机体某部分的选择性作用,即主要对某经(脏腑或经络)或某几经发生明显的作用,而对其他经则作用较小,甚或无作用。由于经络与脏腑虽有密切联系,但又各成系统,所以有经络辨证与脏腑辨证的不同,因而在历史上不同时期、不同医家在确定药物归经时,有的侧重于经络系统,有的侧重于脏腑系统,这就造成某些药物归经的含义及表述有所不同。而不同时代、不同医家对同一中药归经的记述有所不同,则与其对中医病位的认识和中药作用及其定位认识的不同有关。

    药物归经理论的起源和形成,可追溯到先秦的文史资料如《周礼》及秦汉以来的《内经》、《神农本草经》等医药文献。这些著作广泛论述了五味作用定向定位的概念,可视为归经理论的先声。《伤寒论》六经分经用药为归经理论的形成奠定了基础。唐宋时期《食疗本草》、《本草拾遗》、《本草衍义》、《苏沈良方》等医药文献都部分地论述了药物定向定位的归经作用,并逐渐与脏腑经络联系在一起,出现了药物归经理论的雏形。金元时代,易水学派代表人物张洁古在其所著《珍珠囊》中,正式把归经作为药性主要内容加以论述,王好古《汤液本草》、徐彦纯的《本草发挥》又全面汇集了金元时期医家对归经的学说的见解,标志着系统的归经理论已确立。明代刘文泰《本草品汇精要》、贾如力《药品化义》均把“行某经”、“入某经”作为论述药性的固定内容。清代沈金鳌的《要药分剂》正式把“归经”作为专项列于“主治”项后说明药性,并以五脏六腑之名作为归经的对象。《松医经》、《务中药性》系统总结了十二经归经药。《本草分经》、《得配本草》又列出及改订入各奇经八脉的药物。温病学派的兴起,又产生了卫、气、营、血及三焦归经的新概念,使归经学说臻于完善。

    归经理论是通过脏腑、经络辨证用药,从临床疗效观察中总结出来的药性理论。归经理论与临床实践密切相关,它是伴随着中医理论体系的不断发展而日臻完善的,如《伤寒论》创立了六经辨证系统,临床上便出现了六经用药的归纳方法。如麻黄、桂枝为太阳经药,石膏、知母为阳明经药等等。随着温病学派的崛起,又创立了卫气营血、三焦辨证体系,临床上相应出现了卫气营血、三焦用药的归类方法。如银花、连翘为卫、气分药,犀角(现已禁用)、生地为营血分药,黄芩主清上焦、黄连主清中焦、黄柏主清下焦等等。然而这些归类方法与脏腑辨证归经方法密切相关。如《伤寒论》六经每经可分为手足二经,故实际为十二经。十二经根源于脏腑,故六经一系列证候的产生,也是脏腑经络病变的反映。同样,卫气营血、三焦证候也与脏腑经络关系密切。如卫分证以肺卫见症为主;气分证多见阳明实热;营分证多见热损营阴,心神被扰;血分证多见热盛动血,热扰心神。上焦证候主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变;中焦证候主要包括手、足阳明及足太阴脾经的病变;而下焦证候则主要是足少阴肾经和足厥阴肝经的病变。可见,归经方法虽有不同,但都与脏腑经络密不可分。脏腑经络学说实为归经的理论基础,因此探讨归经的实质,必经抓住脏腑经络学说这个核心。

    药物为什么对机体的作用具有选择性?药物的归经有什么规律呢?文献上讨论最多的是“五味所入”。《素问·至真要大论》说:“五味入胃,各归所喜。故酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,咸先入肾。”可以认为,这是归经的理论基础,其中主要体现了三个方面的内容:其一,药物的“味”对机体的不同部位具有选择性作用,“味”可选择性入脏。由于脏与经络相联系,所以“味”与经络的关系(即归经)不言自明;其二,选择性作用并不是单一的,原文中的“入”是“先入”,而不是“只入”,先后是同一矛盾的两个方面,有先必有后,有“先入”必有“后入”,所以,“酸先入肝”并非指酸仅能入肝;其三,选择性作用不是绝对的,身兼数“味”的药物对机体选择性更为复杂,可因各“味”的质、量上的差异和复方配伍的不同而表现出不同的归经和归经的主次。以上几层意义,尤其是后二者,使得归经理论不至于陷入形而上学的呆滞,使得相同性味的药物可以有不同的归经,同一种药物可以归数经在中医理论上得到了较好的解答[3]

    用“五味先入”理论解释药物的归经,虽然对一部分药物是符合的,但相当部分与客观实际情况并不一致,因此,关于传统的五味归经理论的质疑声音较大,如有研究者通过对《中药学》教材药味与归经的研究指出,《中药学》中具有归经记载的238种药物中,辛味药多归胃经、肺经及脾经,甘味药多归肝经及肺、胃经,苦味药多归肝经、胃经,咸味药多归肝、肾经;酸味药多归肝经[4]。还有研究者运用统计学方法对《药典》中261种单味药的五味与归经关系进行分析,其结果也与传统认识大相径庭[5]。有研究认为,辛味药物主要作用部位与归经有一定的关系,以归肺、脾、胃三经者最多,其次是肝、心、肾三经[6]。有人通过对《中药学》中辛味药的统计分析,认为“辛入肺”的论点是可以成立的,但是只提“辛入肺”则不全面,因为“辛入脾”、“辛入胃”的论点同样成立。如果提出“辛入肺、脾、胃”的论点则较为准确、全面。从辛味入表里经而论,则入脾胃经药在数量上占有明显的多数,似乎可说“辛入脾胃”[7]。研究认为,苦与心的关系也并不密切[8],而咸味主要不是入肾经,咸味主要是入肝经[9]

    就这个问题,有韩国学者从哲学角度进行了探讨,认为以前《内经》注释者对五味入五脏的原理仅从同气相求说明,并不能完全说明五味所入的深奥道理。此外,五味归经还有相反相成的因素。脏之味与机能相反,是因为物质结构和机能活动之间的阴阳对立、阴阳互根、阴阳平衡、阴阳协调,是相反相成的原理[10]

    实际上,药物的归经并不只是由药味来决定的,药物的颜色、气臭、形态、质地等同样对药物作用的趋向性有重要影响。清代医家汪昂对药物的归经进行较全面、系统的整理。汪氏《本草备要》全书载药460味,全书论药先辨其气味形色,次述“某药入某经治某病”,使归经理论走向完善,使临床医家“苍黄易辨,泾渭分明”。汪氏在总义中高度概括了中药归经的标准及方法,即:“凡药色青、味酸、气臊,性属木者,皆入足厥阴肝、足少阳胆经;色赤、味苦、气焦,性属火者,皆入手少阴心、手太阳小肠经;色黄、味甘、气香,性属土者,皆入足太阴脾、足阳明胃经;色白、味辛、气腥,性属金者,皆入手太阴肺、手阳明大肠经;色黑、味咸、气腐,性属水者,皆入足少阴肾、足太阳膀胱经。十二经中,惟手厥阴心包、手少阳三焦经无所主,其经通于足厥阴、少阳,厥阴主血,诸药入肝经血分者,并入心包;少阳主气,诸药入胆经气分者,并入三焦;命门并火,散行于胆、心包络,故入命门者,代入三焦。此诸药入诸经之部分也。”此外,汪氏对方剂的归经颇有造诣,在《医方集解》中,全书除急救方外,共376方,其中97.9%有归经论述。

    从临床实际来看,掌握归经便于临床辨证用药,提高用药的针对性。根据疾病的临床表现,通过辨证审因,诊断出病变所在脏腑经络部位,按照归经来选择适当药物进行治疗。如病属热证,有肺热、心火,胃火、肝火等的不同,治疗时用药也应各不相同。若肺热咳喘,当用桑白皮、地骨皮等归肺经药来泻肺平喘;若胃火牙痛当用石膏、黄连等归胃经药来清泻胃火;若心火亢盛心悸失眠,当用朱砂、丹参等归心经药以清心安神;若肝热目赤,当用夏枯草、龙胆草等归肝经药以清肝明目。再如外感热病,热在卫分,发热、微恶寒、头痛,当用银花、连翘等卫分药以外散风热;若热入气分,高热烦渴,则当用石膏、知母等气分药以清热泻火、生津止渴。可见归经理论为临床辨证用药提供了方便。

    需要指出的是,归经理论只是概括药物性能的一个方面,临床应用时,还必须与四气五味、升降浮沉学说结合起来,才能做到全面准确的应用。掌握好归经理论对于指导临床用药意义很大。然而,由于历代医家对一些药物功效的观察、认识上所存在的差异,归经方法的不同以及药物品种的混乱,因此出现了本草文献中对某些药物归经的记载不够统一、准确,造成归经混乱的现象。因此归经理论有待进一步整理提高,但不能因此而贬低归经的理论意义和实用价值。正如徐灵胎所说:“不知经络而用药,其失也泛,必无捷效;执经络而用药,其失也泥,反能致害。”既承认归经理论的科学性,又要看到它的不足之处,这才是辩证地对待归经理论的正确态度。


 

[1]张效霞,王振国.古今中药性味不统一的原因探讨[J].中华医史杂志,2009,39(3):164-167.

[2] 本部分内容除五用理论外,主要参考高学敏主编新世纪全国高等中医药院校教材(第一版)《中药学》。

[3]王岚,李东晓.论中药归经引经及其研究方法[J].江西中医学院学报,2002,14(1):25-27.

[4]王纪常.中药性味理论探析[J].中华现代中医学杂志,2006,2(3):281-282.

[5]李信民,杨晓峰,王花娥.单味药性五味与归经关系分析[J].中国中药杂志,1995,20(11):694-695.

[6]严永清,吴建新.药物的辛味与归经、作用及化学成分的关系[J].中药通报,1987,12(1):53-56.

[7]魏炜佳,路和生.辛味归经探讨[J].中药材,12(10):43-44.

[8]路和生,魏炜佳.苦味归经探讨[J].中药材,12(9):40-41.

[9]路和生,魏讳佳.咸味归经探讨[J].中药材,12(12):42-43.

[10]尹畅烈.关于五味的五脏所入考察[J].天津中医药,2008,25(1):75-77.

第四节 药质理论

    每种药物都有一定的质地,这些都会影响到药物的性能功用。前人对此论述不多,较为系统的论述应是北宋徐之才称之为“十剂”的内容。徐氏的十剂即宣、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿十种,涉及药物的适应症问题,其中宣、通、补、泄是药物的功用分类,而轻、重、涩、滑、燥、湿则实际上涉及药物的质地与功用的内容。他说:“轻可去实:麻黄、葛根之属。重可去怯:磁百、铁粉之属。滑可去着:冬葵子、榆白皮之属。涩可去脱:牡蛎、龙骨之属。燥可去湿:桑白皮、赤小豆之属。湿可去枯:白石英、紫石英之属。”

    上面的一段话表明,北宋时期的医药学家已经认识到,不同质地的药物具有不同的功效,而质地相近的药物则具有相近的功效。明代李时珍在《本草纲目》中对上述内容作了系统的归纳,现结合《本草纲目》相关内容,将上述轻剂、重剂、滑剂、涩剂、燥剂、湿剂阐释如下。

1、轻剂:轻可扬之

    轻剂,指质地轻清的药物,如麻黄、葛根、升麻之类。徐之才说:“轻可去实。”所谓“实”,是指实邪,如风寒之邪,始客皮肤,出现头痛身热,或痈疮疥痤初起,宜于解表,使在表之邪从汗而解的时候可以应用,这就是《内经》“轻而扬之”的治疗方法。李时珍认为,准确的说,应该称为“轻可去闭”。闭有表闭、里闭、上闭、下闭之分。表闭者,风寒伤营,腠理闭密,阳气怫郁,不能外出,出现发热恶寒、头痛脊强等,宜用轻扬之剂发汗解表。里闭者,火热郁抑,津液不行,皮肤干闭,出现肌热烦热、头痛目肿、昏瞀疮疡等,宜用轻扬之剂解其肌,而火自散。上闭有二:一是外寒内热,上焦气闭,出现咽喉闭痛,宜辛凉之剂以扬散之,则闭自开。一是饮食寒冷,抑遏阳气在下,发为胸膈痞满闭塞之证,宜扬其清而抑其浊,则痞塞自开也。下闭亦有二:一是阳气陷下,出现里急后重,数至圊而不行之证,只需升其阳,而大便自顺,这就是“下者举之”之法。一是燥热伤肺,金气膹郁,窍闭于上,而膀胱闭于下,出现小便不利,以升麻之类探吐,则上窍通而小便自利,这就是“病在下取之上”之法。由此可见,尽管轻剂作用范围很广,总不离乎其“轻扬”的作用。

    与质地轻清相对应的,还有药量的轻用。

2、重剂:重可镇之

    重剂,是指质地沉重的药物,如慈石、铁粉、朱砂、水银、沉香、黄丹、寒水石之类。徐之才说:“重可去怯。”受惊怯时,神气浮越在上,故以重剂坠之。李时珍认为,重剂可运用于四种情况:一是惊则气乱,而魂气飞扬,如丧神守;二是怒则气逆,而肝火激烈,病狂善怒者,并铁粉、雄黄之类以平其肝;三是神不守舍,而多惊健忘,迷惑不宁者,宜朱砂、紫石英之类以镇其心;四是恐则气下,精志失守而畏,如人将捕者,宜慈石、沉香之类以安其肾。重剂的作用是以其重坠之力,压浮火而坠痰涎,不单是治疗怯证。所以诸风掉眩及惊痫痰喘之病,吐逆不止及反胃之病,都是浮火痰涎为害,均宜重剂以坠之。

   与质地沉重相对应的,还有药量的重用。

3、滑剂:滑可去着

    滑剂,是指质地润滑或渍水后出现滑腻痰涎样物的药物,如冬葵子、榆白皮。徐之才说:“滑可去著。”所谓“著”,是指有形之邪留著于体内。刘完素指出,涩而气著,必滑剂以利之,因滑能养窍。张从正说,大便燥结,宜麻仁、郁李之类;小便淋沥,宜葵子、滑石之类;前后不通,两阴俱闭,称为三焦约,宜先以滑剂润养其燥,然后攻之。李时珍认为,有形之邪留著于经络脏腑之间,如便尿浊带、痰涎、胞胎、痈肿之类,皆宜滑药以引去其留著之物,这与用木通猪苓通以去滞相似,但有实质的区别:木通、猪苓,是淡泄之物,去湿热无形之邪;葵子、榆皮,是甘滑之物,去湿热有形之邪。所以无形之邪称为“滞”,有形之邪称为“著”。例如,大便涩用菠薐、牵牛之类,小便涩用车前、榆皮之属,精窍涩用黄檗、葵花之类,胞胎涩用黄葵子、王不留行之属,用半夏、茯苓之类引痰涎自小便去,用五叶藤、萱草根之类引疮毒自小便去,都是滑剂。半夏、南星皆辛而涎滑,能泄湿气、通大便。因辛能润,能走气,能化液。如果认为它们是燥物,那就错了。湿去则土燥,并不是半夏、南星本来性燥。

    含油脂则能润肠通便,如桃仁、柏子仁、麻仁之类。

4、涩剂:涩可固涩

    涩剂,是指口感涩或味酸性涩的药物,前者如牡蛎、龙骨、枯矾、海螵蛸、五倍子,后者如乌梅、诃子、五味子、榴皮石。徐之才说:“涩可去脱。”所谓“脱”,包括气脱、血脱、精脱、神脱。刘完素曰:滑则气脱,如开肠洞泄、便溺遗失之类,必涩剂以收敛之。张从正曰:寝汗不禁,涩以麻黄根、防风;滑泄不已,涩以豆蔻、枯矾、木贼、罂粟壳;喘嗽上奔,涩以乌梅、诃子。凡酸味同乎涩者,收敛之义也。但涩剂的应用,宜先治其本,而后才可用收涩。李时珍曰:脱则散而不收,故用酸涩温平之药,以敛其耗散。汗出亡阳、精滑不禁、泄痢不止、大便不固、小便自遗、久嗽亡津,皆气脱也。下血不已、崩中暴下、诸大亡血,皆血脱也。牡蛎、龙骨、海螵蛸、五倍子、五味子、乌梅、榴皮、诃黎勒、罂粟壳、莲房、棕灰、赤石脂、麻黄根之类,皆涩药也。气脱兼以气药,血脱兼以血药及兼气药,气者血之帅也。但脱阳者见鬼,脱阴者目盲,均属神脱,那就不是涩药所能收敛的。

    与味涩相对应的,还有将药物炒黑使之味涩的用法。

5、燥剂:润可去湿

    燥剂,本是指性燥的药物,如桑白皮、赤小豆之类。徐之才说:“燥可去湿。”凡是湿气为病,都可以燥剂治疗。

实际上燥应包括在一般贮存环境下质地干燥或干枯,含水量少,无油润特征的药物,所以这类药物种类繁多,所治范围极广。实际上,湿病涉及病种也是很广泛的,如王好古就说:“湿有在上、在中、在下、在经、在皮、在里。”李时珍也说:“湿有外感,有内伤。外感之湿,雨露岚雾地气水湿,袭于皮肉筋骨经络之间;内伤之湿,生于水饮酒食及脾弱肾强,固不可一例言也。”所以,只要有质地干燥的药物都有燥湿之性,如为风药,常称为风胜湿;如为燥性药,常称为燥除湿;如为淡药,常称为淡渗湿;其它如泄小便可以引湿,利大便可以逐湿,吐痰涎可以祛湿,湿而有热,苦寒之剂燥之;湿而有寒,辛热之剂燥之;诸如此类的说法,不一而足,但质地干燥可以去湿的意义常未阐发。

    我们常说,黄连、黄柏、栀子之所以能燥湿,治疗湿热之证,是由于苦寒则化燥,故能除湿。如果真的苦寒则化燥而能燥湿,那么玄参、生地为什么不能燥湿?

    同样,又常说,干姜、附子之所以能化湿治疗寒湿之证,是由于辛热可以除湿。如果真的辛热则化燥而能除湿,那么当归辛温何以不能化湿除湿?

    实际上,黄连、黄柏、栀子之所以能燥湿,干姜、附子之所以能化湿,全在于它们质地干燥,本属燥剂,并非苦寒化燥,也并非辛热化燥。否则,寒也去湿,热也去湿,岂不自相矛盾?

6、润剂:润可濡之

    润剂,是指质地柔润的药物。将药物置于普通环境下,极易吸湿变软的“膏润”药物,如麻仁、阿胶、当归、地黄、麦门冬、栝楼根、苁蓉、枸杞之类。徐之才在论述十剂时称为“湿剂”,说:“湿可去枯,白石英、紫石英之属是也。”刘完素说:津耗为枯。五脏痿弱,荣卫涸流,必湿剂以润之。王好古曰:有减气而枯,有减血而枯。李时珍则径将“湿剂”必为“润剂”,并指出,所谓“枯”者,燥也,阳明燥金之化,秋令也。风热怫甚,则血液枯涸而为燥病。上燥则渴,下燥则结,筋燥则强,皮燥则揭,肉燥则裂,骨燥则枯,肺燥则痿,肾燥则消。如养血的当归、地黄之属,生津的麦门冬、栝楼根之属,益精的苁蓉、枸杞之属,凡此膏润之属,皆润剂也。并认为,徐之才以石英为润药是错误的,是当时以服石为滋补的错误观念的表现。

    润泽者入血分,如玄参、地黄、当归、龙眼肉等等,皆用其质柔入血分,而有滋阴养血之功效。

第五节  毒性理论   

1、毒药治病,救偏抵平

    由于人“与天地同纪”(《灵枢·营卫生会》),在广袤的天地之间,尽管有如此繁茂的草木鱼虫、飞禽走兽,只有人类才集天地之精华、钟造物之神奇于一身,只有人类才先天禀受了天地阴阳交感的醇和之气——“全气”,因此,只有人类才具有高度的智慧,成为自然界最具灵气的类群。在正常情况下,人体阴阳气血调和,五行正常相生相克。而大自然所孕育的其它各种物质,包括生物或非生物,禀受天地阴阳之气时则被赋予的气不全,从而具备某些偏性。如果人类在某些情况下,或外感六淫,或情志所伤,或内生六邪,损害五脏六腑,导致气血阴阳出现偏盛偏衰,则会发生疾病,这时可根据其外在表现判断其病性病位,进而可以用天地所生之物的“偏”性,来纠正人体得病时的“偏”性,以偏治偏,使机体在最大程度上恢复到正常状态,从而达到治疗疾病的目的。

    《素问·五常政大论》中指出“治热以寒……治寒以热”,实际上是利用药物之偏性来治疗人体之阴阳偏胜偏衰,后世医家对此多有发挥。刘完素在《素问病机玄病式·药略》中说:“凡物虽与人异,然莫不本天地之一气以生,特物得一气之偏,……又借药物一气之偏,以调吾身之盛衰……善假物之阴阳,以变化人身之阴阳也。”张景岳在《类经》中说:“第以谷食之气味,得草木之正;药饵之气味,得草木之偏。得其正者,每有所亏;钟其偏者,常有所胜。以所胜而治所亏,则致其中和而万物育矣。此药饵之功用,正所以应同声,求同气,又孰有更切于是而谓其可忽者哉?是以至圣如神农,不惮其毒,而遍尝以救蒸民者。”清代唐容川更说:“天地只此阴阳二气流行,而成五运(金木水火土为五运),对待而为六气(风寒湿燥火热是也)。人生本天亲地,即秉天地之五运六气以生五脏六腑。凡物虽与人异,然莫不本天地之一气以生,特物得一气之偏,人得天地之全耳。设人身之气偏胜偏衰则生疾病,又借药物一气之偏,以调吾身之盛衰,而使归于和平,则无病矣﹗盖假物之阴阳以变化人身之阴阳也,故神农以药治病。”这些都进一步阐述了以偏纠偏的理论,将中医药治疗疾病的机理作出了总的概括。

    清代吴瑭《温病条辨》更说:“夫大明生于东,月生于西。举凡万物,莫不由此少阳少阴之气以为生成,故万物皆可名之曰东西。人乃万物之统领也,得东西之气最全,乃与天地东西之气相应。其病也,亦不能不与天地东西之气相应。……天地运行之阴阳和平,人生之阴阳亦和平,安有所谓病也哉!天地与人之阴阳,一有所偏,即为病也。偏之浅者病浅。偏之深者病深。偏于火者,病温、病热。偏于水者,病湿、病寒。此水火两大法门之辨,医者不可不知。烛其为水之病也,而温之、热之。烛其为火之病也,而凉之、寒之。各救其偏,以抵于平和而已,非如鉴之空,一尘不染,如衡之平,毫无倚着,不能合乎道妙。”

    药物具有或大或小的“偏”性,如果施之于正常人群,就是药物的“毒”性。

    尽管历代本草书籍中,常在每一味药物的性味之下标明其“有毒”、“无毒”。但由于药物各有各的偏性,不适当的用药必然导致对人体正气的损害,从这个角度来看所有的中药都是“毒药”,先秦文献中经常提到“毒药”一词常是药物的总称。《淮南子》中记载神农“尝百草之滋味,水泉之甘苦,令民知所辟就。当此之时,一日而遇七十毒”。可见在寻找食物和药物的过程中,人们最早体察到的是药物的毒性。不同的药物毒性,其表现各不相同。据现存《神农本草经》、“名医别录”等早期本草文献记载的有毒之药,其毒性可表现为泻下(如大黄、大戟、巴豆、商陆等)、呕吐(如黎芦、瓜蒂、半夏等)、发汗(如麻黄等)、腐蚀肌肤(如巴豆等)、堕胎(如乌头、半夏等)、杀生(如射周、磐石、狼毒等)……早期的药物,有不少就是利用其毒性来治疗疾病。所以《周礼·天官》说:“医师掌医之政令,聚毒药以供医事。”

    《尚书·说命篇》则说:“药弗瞑眩,厥疾弗瘳。”张子和说:“凡药皆有毒也,非止大毒、小毒谓之毒。”明代张景岳《类经》说:“药以治病,因毒为能,所谓毒者,因气味之有偏也。盖气味之正者,谷食之属是也,所以养人正气。气味之偏者,药饵之属是也,所以去人之邪气。其为故也,正以人之为病,病在阴阳偏胜耳……大凡可辟邪安正者,均可称为毒药,故曰毒药攻邪也。”张氏的论述,进一步解释了毒药的广义含意,并阐明了毒性作为药物性能之一,是一种偏性,以偏纠偏也就是药物治病的基本原理。

    徐大椿也说:“毒之解毒,各有所宜。如燥毒之药,能去湿邪;寒毒之药,能去火邪。辨证施治,神而明之,非仅‘以毒攻毒’四字,可了其义也[U1] 。”

    当然,药物的“毒性”有大有小,即药物的“偏性”有大有小。偏性大的药物大多有强烈的医疗作用,用之不当,固然很容易伤人正气;但偏性小的药物,治疗作用多数比较缓和,但久用或不辨证使用,同样可以伤人正气。所以,不适当的用药必然导致对人体正气的损害。药物施用于每个人的身上,是否表现出毒性,主要看药物是不是对证。清代名医郑钦安《医法圆通》说:“病之当服,附子、大黄、砒霜,皆是至宝;病之不当服,参、芪、鹿茸、枸杞,皆是砒霜。”药物是不是有毒,是因人而异,因病而异,因证而异的。而只要辨证论治,配伍得当,可以化毒为利。所以《素问·五常政大论》中说:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九。”

    这里,就涉及到一个问题,为什么“无毒治病,十去其九”?这提示,即使是“无毒”的中药,其实也是有一定的偏性的,只是其偏性极小,但滥用可能产生不良后果。所以在治病用药过程中,“矫枉不要过正,用药不要过偏”,以避免在治疗一种疾病的同时导致新病的发生。《温疫论》中的“妄投寒凉药论”就专篇论述了用药不可一派寒凉。《推求师意》中有“或失苛暴,则正气被伤,因而羸瘠者有之,危殆者有之”的论述,也指出了用药不可太过。《温病条辨》中说:“无不偏之药,则无统治之方……用药治病者,用偏以矫其偏。以药之偏胜太过,故有宜用,有宜避者,合病情者用之,不合者避之而已。无好尚,无畏忌,惟病是从。医者性情中正和平,然后可以用药,自不犯偏于寒热温凉一家之固执,而亦无笼统治病之弊矣”,不仅说明了以偏纠偏的理论,也强调了医家应合理用药。

    《温病条辨·解儿难·万物各有偏胜论》说:“无不偏之药,则无统治之方,如方书内所云:某方统治四时不正之气,甚至有兼治内伤产妇者,皆不通之论也。近日方书盛行者,莫过汪讱庵《医方集解》一书,其中此类甚多,以其书文理颇通,世多读之,而不知其非也。天下有一方而可以统治四时者乎?宜春即不宜夏,宜春夏者更不宜秋冬,余一生体认物情,只在五谷作饭,可以统治四时饿病,其它未之闻也。在五谷中尚有偏胜,最中和者莫过饮食,且有冬日饮汤,夏日饮水之别,况于药乎。得天地五运六气之全者莫如人,人之本源虽一,而人之气质,其偏胜为何如者?人之中最中和者莫如圣人,而圣人之中且有偏于任、偏于清、偏于和之异。千古以来,不偏者数人而已。常人则各有偏,如《灵枢》所载阴阳五等可知也。降人一等,禽与兽也。降禽兽一等,木也。降木一等,草也。降草一等,金与石也。用药治病者,用偏以矫其偏,以药之偏胜太过,故有宜用有宜避者,合病情者用之,不合者避之而已。无好尚,无畏忌,惟病是从,医者性情中正和平,然后可以用药,自不犯偏于寒热温凉一家之固执,而亦无笼统治病之弊矣。”

    《圣济经》有关于妊娠禁忌药的讨论:“或者以勿治,有伤胎、破血之论。夫岂知邪气暴戾,正气衰微,苟执方无权,纵而勿药,则母将羸弱,子安能保?上古圣人谓:‘重身毒之,有故无殒,衰其大半而止。’盖药之性味,本以疗疾,诚能处以中庸,与疾适当,且知半而止之,亦何疑于攻治哉?又况胞胎所系,本于生气之原,而食饮与药入于口而聚于胃,胃分气味,散于五藏,苟非大毒峻剂,岂能遽达于胞胎耶?所谓勿治则过矣。”

    这段话是是最早的关于妊娠用药理论的讨论,为后世许多医药家用中医治疗妊娠期疾病提供了理论依据和治疗原则。

    但是,有少数药物即使在常规剂量应用的时候,也可以在很短的时间内表现强烈的偏性(即“毒性”),使人体的气血阴阳出现逆乱,如出现剧烈腹痛、腹泻、呕吐、心悸、昏厥,甚至死亡,这类药物,就是狭义的“毒药”,或称之为“有毒中药”。现代药物毒性的含义两方面,一是指中毒剂量与治疗剂量比较接近,或某些治疗量已达到中毒剂量的范围,因此治疗用药时安全系数小;一是指毒性对机体组织器官损害剧烈,可产生严重或不可逆的后果。掌握药物的毒性及中毒后的临床表现,便于诊断中毒原因,以便及时采取合理、有效的抢救治疗手段,对于搞好中药中毒抢救工作具有十分重要的意义。

    建国以来,出现了大量中药中毒报告,仅单味药引起中毒就达上百种之多,其中植物药九十多种,如苍耳子、苦楝根皮、昆明山海棠、狼毒、萱草、附子、乌头、夹竹桃、雪上一枝蒿、福寿草、槟榔、乌桕、巴豆、半夏、牵牛子、山豆根、艾叶、白附子、瓜蒂、马钱子、黄药子、杏仁、桃仁、曼陀罗(花、苗)、莨菪等;动物药及矿物药各十多种,如斑蝥、蟾蜍、鱼胆、芫青、蜂蛹及砒霜、升药、胆矾、铅、密陀僧、皂矾、雄黄、降药等。由此可见,文献中认为大毒、剧毒的中药固然有中毒致死的,小毒、微毒,甚至无毒的中药同样也有中毒病例发生,所以临床应用有毒中草药固然要慎重,就是“无毒”的,也不可掉以轻心。认真总结经验,既要尊重文献记载,更要注视临床经验,相互借鉴,才能全面深刻准确地理解掌握中药的毒性,以保证临床用药的安全有效。

    任何事物都是一分为二的。由于药物以“偏性”治病,“偏性”大的药物即是“毒药”,所以,“毒药”在治疗重病、大病、久病、顽病方面,常常能达到其它药物远远不及的效果,研究的运用“毒药”是中医药的重要内容,没有“毒药”的中药无法达到治疗疾病的目的。近年来,随着中医药逐步进入国际市场,但“有毒中药”始终被阻隔在国际市场之外,中医药就很难显示治疗重病、久病、大病、顽病的效果,永远只能充当“保健品”。在中医“以毒攻毒”的原则指导下,在保证用药安全的前提下,采用某些有毒中药治疗某些重病、久病、大病、顽病,才能让有毒中药更好地为临床服务。如用雄黄治疗疔疮恶肿;水银治疗疥癣梅毒;大枫子治疗恶疮麻风;斑蝥治疗癌肿癥瘕;砒霜治疗瘰疠痔漏等等。在中药中,部分有毒的中药如附子、半夏、南星等,因为临床疗效确实,在临床广为应用。

    掌握药物毒性强弱对于确保临床安全用药具有重要意义。在应用毒药时要针对体质的强弱、疾病部位的深浅,恰当选择药物并确定剂量,中病即止,不可过服,以防止过量和蓄积中毒。同时要注意配伍禁忌,凡两药合用能产生剧烈毒副作用的禁止同用;严格毒药的炮制工艺,以降低毒性;对某些毒药还要采用适当的剂型和方式给药。此外,还要注意患者的个体差异,适当增减用量。正是由于中药具有一定的毒性,加强中药毒性的研究,确保用药安全,对于中医学的发展具有重大意义。

    中药毒性的产生和存在,除了中药本身的性质外,还与中药贮存、加工炮制、配伍、剂型、剂量、给药途径、使用时间的长短、病证性质等因素有密切关系。临床上中药的“毒副作用”往往是不了解药性、滥用中药所致。中药理应是在中医药理论指导下使用的药物,如果不按中医药理论使用,不能称为中药。一切中草药,如果不按中医药理论辨证论治,而是盲目过量使用,或作为食品或补品长期使用,必然导致严重的后果。正如《本草求真》所言:“是以药不具五味,不备四气,而久服之,虽且复胜,久必暴夭,但人疏忽,不能精候耳。张从正云:凡药皆毒也,虽甘草苦参不可不谓之毒,久服则五味各归其脏,必有偏胜气增之患,诸药皆然,学人当触类而长之可也。”近些年来,某些人因为中药绝大多数为“绿色资源”副作用相对较小,就宣扬“中药无毒论”,这既不符合事实,也不符合医理,其宣传的结果,不仅会与振兴中医药的初衷相违,反而会导致中医中药产业面临信任危机。

    2、甘药无毒,毒药必辛

    在人类发现有毒中药的过程中,人的“舌头”的作用功不可没。人类的舌头具有味觉的功能,人类的“味觉”同嗅觉一样,不是用来给人类带来愉悦的享受的,它更重要的功能是人类利用自己的味觉“趋利避害”:当人类闻到某种污浊的臭气的时候,常会掩鼻而过,以避免有害气体对人类的威胁;当人类进食某种有毒物质的时候,常会出现“戟口”的感觉(如口苦舌麻等),从而出现恶心呕吐,以避免有害物质对身体的损害。所以,舌头的味蕾和鼻孔的嗅细胞都是人类在进化的过程中趋利避害以求生存的结果。中国古人认识到,五味既是产生功效的物质基础,也是产生毒性的物质基础。

    在五味之中,甘味是人类最乐于接受的味道,所以具有甘味的物质常常含有最益于身体需求的营养成分。古人认为,甘“能补能和能缓”,即甘味具有补益、和中、调和药性和缓急止痛的作用,所以,甘味药是无毒的。甘味药多用于治疗正气虚弱、身体诸痛及调和药性、中毒解救等几个方面。

    在五味当中,毒性的中药以辛味、苦味为多,所以古代医家有“毒药必辛”、“辛毒”的说法。

    梁代陶弘景《本草经集注》“半夏”条下说:“味辛,平、生微寒、熟温,有毒。……生令人吐,熟令人下。用之汤洗,令滑尽。……以肉白者为佳,不厌陈久,用之皆汤洗十许过,令滑尽,不尔戟人咽喉。方中有半夏,必须生姜者,亦以制其毒故也。”从记叙来看,半夏的毒性与其所含的涎滑之液有关,其涎滑之液有“戟人咽喉”的特点,“戟人咽喉”是“味辛”的一种具体描述。

    《日华子本草》对味的判断以直接感受为主,故称天南星味辛烈,苧根味甘滑,紫葛味苦滑,特别是记载土附子、半夏味 辛、白及甘 、牵牛子苦 。《集韵》释“ ”:“物毒喉中病”,音hàn,是一种药物刺激咽喉的不适感。显然,记载“ ”味很接近药的实际味觉,但很难与五味功能相联系。后来世医药学家提出“毒药必辛”的理念,无疑 味被概括在“辛”味之中。“ 味”与前述的“戟人咽喉”的意义基本类同,都是属于“辛”味的范畴。

    明代医药学家缪希雍则在《神农本草经疏·原本药性气味生成指归》明确提出一个观点:“气之毒者必热,味之毒者必辛。”从而把气、味与毒性联系起来。他的这一观点在《神农本草经疏》各论中反复提到。例如:

    山豆根:“山豆根得土之冲气,而兼感冬寒之令以生,故其味甘苦,其气寒,其性无毒。甘所以和毒,寒所以除热。凡毒必热、必辛,得清寒之味,甘苦之味,则诸毒自解。”

    仙茅:“凡味之毒者必辛,气之毒者必热。仙茅味辛,气大热,其为毒可知矣。虽能补命门,益阳道,助筋骨,除风痹,然而病因不同,寒热迥别,施之一误,祸如反掌。”

    人屎:“人之五谷入胃,津液上升为气血,糟粕下降而成粪。其本原以化过,但存极苦大寒之气味耳……凡毒必热、必辛,苦寒能除辛热,故又主解诸毒也。”

    现代的一些研究证实了古人的“辛毒”的观点。如有统计结果表明,在《中药学》所载药物中,甘味的无毒药最多,有毒药最少,辛、苦味的有毒药较多,尤以辛味更为明显;酸、咸味有毒、无毒药居中[U2]。另有学者通过对55种中药肝毒性文献资料的分析,认为中药的性味及其有效成分与肝毒性有一定的相关性:肝毒性主要集中于五味属性中苦、辛两类药物,有效成分在含碱及苷类成分的药物中[U3] 。还有人通过对102种中药神经系统毒性文献资料的分析,认为中药的性味及其有效成分与神经系统毒性有一定的相关性:具苦、辛味的两类药物的神经系统毒性发生率明显偏高,含碱类及苷类成分的药物的神经系统毒性发生率明显高于含有其他成分的药物[U4] 。

    辛者,芳香辛辣之谓。为什么中药之中,“毒者必辛”?因为辛味除能解表、疏风、行气、活血外,还有通滞、横行、开窍、化湿、散寒、祛风湿、止痛、润燥、散结、燥而升、入脾、走气等作用。辛味入肺,气薄者能发散而行气行血,气厚者则力雄势峻,尤其是辛而至于麻者,作用更强烈,有散气耗气之弊,从而表现出毒性作用。如附子、细辛,味大辛而麻,故有毒。对此,清代徐大椿的论述十分全面。徐氏认为:

    “凡有毒之药,性寒者少,性热者多。寒性和缓,热性峻速,入于血气之中,刚暴驳烈,性发不支,体益不支,脏腑娇柔之物,岂能无害,故须审慎用之。但热之有毒者,速而易见;而寒之有毒者,缓而难察,尤所当慎也[U5]。”

    “惟大热大燥之药,则杀人为最烈。盖热性之药,往往有毒;又阳性急暴,一入脏腑,则血涌气升。若其人之阴气本虚,或当天时酷暑,或其人伤暑伤热,一投热剂,两火相争,目赤便闭,舌燥齿干,口渴心烦,肌裂神躁,种种恶候,一时俱发。医者及病家俱不察,或云更宜引火归元,或云此是阴症,当加重其热药,而佐以大补之品。其人七窍皆血,呼号宛转,状如服毒而死。病家全不以为咎,医者亦洋洋自得,以为病势当然。总之,愚人喜服补热,虽死不悔……夫大寒之药,亦能杀人,其势必缓,犹为可救;不若大热之药,断断不可救也[U6]

    但徐大椿这段话中的“热药误人”,侧重于用药失当,而不是“气之毒者必热”的意思。对“毒药”的本质,徐大椿似乎并未完全归结于其性之热、其味之辛。他在论“黎芦”一药时指出:“凡有毒之药,皆得五行刚暴偏杂之性以成”。但是人身的气血,却是“天地中和之气所结”,所以人受毒药之害,必伤气血。但是毒药能伤人,也能杀虫。所以毒药如果用之得法,“乃有利而无弊[U7] ”。

    3、毒性可解,毒性可制

    中医认为,药物禀受天地之间的“偏气”,从而表现出毒性。但是,人类在生产、生活和医疗活动中,从来都不是被动的接受的过程,既需要顺应自然,也可以积极的利用自然、改造自然。对于疾病之毒,中医将之分为“风毒、火毒、湿毒、燥毒、寒毒”,而分别采用不同的治疗原则,如祛风解毒、清火解毒、化湿解毒、润燥解毒、温阳祛毒等。另外,因为药物本身的毒性如果较为剧烈,也可以经过适当的加工、炮制或通过配伍等得到缓解或制约。常用的缓解或制约药物毒性的方法如下:

    ①甘可缓毒。在中药的五味理论中,甘能补能和能缓,所以甘味药物有缓解药物毒性的作用,尤其是纯甘的药物,其“缓毒”的作用更佳。如在应用有毒中药的时候,适当配伍甘草、绿豆或蜂蜜等,有减缓药物的毒性的作用。

    ②土消诸毒。在五行之中,甘味属土,土生甘味,甘能缓毒,所以土也就能消诸毒。中国哲学认为,土生万物,也改造万物。李时珍《本草纲目》说:“土者五行之主,坤之体也。具五色而以黄为正色,具五味而以甘为正味。是以禹贡辨九州岛之土色,周官辨十有二壤之土性。盖其为德,至柔而刚,至静有常,兼五行生万物而不与其能,坤之德其至矣哉。”地上为阳,地下为阴,故将万物久藏于地下则吸取阴泉之气而性转阴。故可将有毒的药物埋藏于土,经年后取出,以减缓其热毒之性。如酒性热而有毒,藏于土中数年,则味醇和而性不烈。升药为水银、火硝、白矾各等分混合升华而成,功能拔毒去腐,密封地下贮存而去火毒。《素问遗篇·刺法论篇》详述了制作小金丹的方法:将朱砂、雄黄、雌黄、紫金,研细,放入盒中封固。在地上挖一个坑,约尺许,将盒子置于坑内,封以薄土,筑实。另用桑柴或桑炭烧地面,到第七日后,候冷,把罐取出,将药刮出,入于另一罐,再埋于地下,七天后再取出药物,研细炼蜜为丸如梧桐子大。这里两次将药物埋藏土中,目的就是减轻药物的毒烈之性。

    ②火消寒毒,火去辛毒。对于一些寒凉作用明显的药物,可通过用火煅、烘焙、水煮等方式去寒毒之性。如生石膏经火煅后变熟石膏,则凉性尽去。对于一些气味大辛的药物,也可通过用火煅、烘焙、水煮等方式,使辛气散失或辛味减轻,而减轻其辛毒之性。

    ④炮制消毒。炮制的方法,常见的有下列十多种:洗、漂、泡、渍、水飞、煅、炒、炮、煨、炙、烘与焙、蒸、煮等。动物和植物入药,如经水煮或经炮制,其性味会发生明显的变化。一般规律是,寒性的药物会变为凉性,凉性的药物会变为平性,平性的药物会变成温性,温性的药物会变成热性。如果是辛温或辛热的药物,在炮制过程中,其辛气或辛味减弱,则其温热之性相应降低。

    ⑤配伍解毒。利用药物之间相畏、相杀的规律,将药物两两配伍。相畏和相杀实际上是同一配伍关系的两种提法。所谓相畏,是指一种药物的毒性反应或副作用,能被另一种药物减轻或消除。如生半夏和生南星的毒性能被生姜减轻或消除,所以说生半夏和生南星畏生姜。而相杀,是指一种药物能减轻或消除另一种药物的毒性反应或副作用,所以反过来说,生姜能杀生半夏和生南星的毒。

    在中医学里,还有“毒可制毒,以毒治毒”的说法,主要是指利用中药的偏性,以治疗人体的疾病,即“以偏治偏,毒药攻邪”之意,而不是指用一种有毒的中药来降低另一种有毒中药的毒性。比如说,理论上,寒性的药物具有“寒毒”,热性的药物具有“热毒”,所以当应用温热的药物可能出现火邪时,可配伍应用寒凉的药物来抑制其副作用。如有些患者肾阳虚衰,平日进食辛辣时又易出现咽痛、口糜等情况时,如果用附子、干姜、细辛等辛温助阳之品,此时可根据情况,适当配伍黄柏、黄连等苦寒清热之药,来防止出现“上火”的副作用。又比如说,理论上,甘补的药物具有“壅中”的副作用,苦泄的药物具有“泄气”的副作用,所以,当用甘补的药物可能出现“中满”的时候,可配伍苦泄的药物来减轻其副作用。如有些患者中气不足,易饥而早饱,如用黄芪、大枣等药物来治疗,极易出现上腹胀满等不适,此时,少量伍用木香、枳实等苦泄之品,即可防止“虚不受补”情况的出现。再如麻桂配甘草之“辛甘发散”,利用甘缓制约辛散,使发散有度而无伤正之虞;竹叶石膏汤中一味温燥之半夏佐以大量甘寒柔润之品,其温燥之性去而降逆之性存,相制相成。当然,这些是属于中医方剂的配伍方面的技巧问题,与中医药理的关系已不太密切。


 [U1]清·徐大椿.神农本草经百种录.“藜芦”.北京:人民卫生出版社,1956:80.

 [U2]路和生,魏炜佳.五味与四气、归经、毒性关系再探讨[J].中国医药学报,1990,5(4):30-32

 [U3]苏薇薇,吴忠,粱仁.计算机模式分类技术——中药质量与中药组方研究的新方法。世界科学技术,1999,1(3):33-37

 [U4]宋秉智等【宋秉智,高耀宗.神经系统毒性中药及其与药性和有效成分的关系。中医药研究,2001。17(4): 52.]

 [U5]清·徐大椿.神农本草经百种录.“附子”.北京:人民卫生出版社,1956: 77.

 [U6]清·徐大椿.医学源流论.卷上“热药误人最烈篇”.见:徐大椿医书全集.上册.北京:人民卫生出版社,1988:191-192.

 [U7]清·徐大椿.神农本草经百种录.“葵芦”.北京:人民卫生出版社,1956:80.

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