抗癌前沿 | 外科手术还是免疫治疗？看肺癌专家如何选！

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什么是三期肺癌？

三期肺癌根据癌细胞局部扩散的程度和是否具有手术机会，分为IIIA和IIIB两个阶段，这个阶段与四期的区别是，癌细胞尚未转移到其他器官。

约有三分之一的患者在确诊肺癌时已经到达三期，其中约一半的患者肿瘤已无法切除。目前对于三期肺癌患者的标准治疗方案是化疗加放疗，然后积极监测病情进展。三期肺癌患者预后差，长期生存率低。

对于III期肺癌来说，即便是能够手术并进行辅助化疗，但由于治疗手段不多，III期肺癌的复发仍然很常见。

2017年ESMO大会上，Durvalumab显著提升III期肺癌的无进展生存期，一时让III期肺癌的免疫治疗成为焦点。我们一起看看Durvalumab这个药物的里程碑事件。

现在，免疫疗法的研究进展为三期肺癌患者的治疗提供了新的选择：在3月17日香港举办的“肿瘤免疫新浪潮”会议上，Haalthy的蚂蚁采访了来自海峡对岸的肺癌专家李德伟、区兆基医生，看免疫疗法给三期肺癌治疗局面带来了哪些改变~

三期肺癌治疗如何决策

李德伟医生

香港外科医学院院士

香港医学专科学院院士（外科）

英国爱丁堡皇家外科医学院院士

1. 请您区分一下可切除和不可切除的III期非小细胞肺癌的区别？

李德伟：整体来说，III 期非小细胞肺癌的情况比较复杂，而且能够切除和适合手术也是两个不一样的问题。根据患者肿瘤的大小，淋巴结侵犯的范围，有一小部分患者，我们会考虑手术治疗。 而其余的III期患者，更加适合接受放化疗。

2. 患者有不一样的治疗目标、意愿和支付能力，加上您刚刚说到的III期其实也能够分很多种，所以在这种情况下，外科医生会如何与其他医生以及患者一起做决定？

李德伟：这个问题其实非常难回答，因为事实上外科医生和肿瘤科医生，他们的“取态”都不一样，也就是说有部分医生很进取(也就是“激进治疗”)，有部分没有那么进取(“保守治疗”)，所以患者需要找和自己(选择倾向)“合得来”的医生。

我自己是属于比较保守的医生，所以即使同一个疾病有同事可能会建议先做手术，但是因为我自己相对保守，除非有合理理由认为手术真的优胜于放化疗，不然在第III期肺癌，我通常都会先建议病人去做放化疗。而和其他肿瘤科的医生，我们沟通下来以后大家都基本同意这个做法。

特别是肺癌尤其需要多位医生专家的讨论，因为即使是II期的肺癌，手术并非是唯一的治疗，大部分的患者还是需要做一个术后化疗。对于早期的肺癌，他们大部分也都需要不止一种的治疗方案，所以手术科医生和肿瘤科医生的合作是很重要的。

3. 我们知道有一个新的研究PACIFIC，是有关于免疫治疗PD-L1抑制剂在III期非小细胞肺癌患者中的应用。您认为以后免疫治疗是否能够在术前、中、后得到更广泛的应用？

李德伟：大家都了解到，免疫治疗在肺癌的应用都是这2-3年的事情，所有的信息都在不断的更新。最近报道的PACIFIC 研究结果，PD-L1抑制剂用于III期不可手术切除的非小细胞肺癌患者，真的很惊奇这个数据居然那么好。

因为大部分做过的放化疗以后做巩固治疗的研究，效果都不是很好。所以我们现在都没有一个统一的做法，就只能观望（即“空窗”观察），没什么特别的事情能做。而这个研究中，接受了PD-L1抑制剂巩固治疗的患者，对比安慰剂组 ，有超过11.2 个月无疾病进展生存期的获益 。

我们同行都很清楚，这个数字在肺癌当中真的相当难得，因为它真的很难实现。至于这个免疫治疗在未来其他期数的患者治疗中扮演着什么角色，我们就得留到以后的研究才能告诉我们了。但是整体来说，我很高兴看到，除了15年前我们有了靶向治疗以外，我们现在也有免疫治疗，原本我们认为的“不治之症”的前景，已经变得乐观很多了。

PD-L1抑制剂带来三期肺癌治疗新突破

区兆基医生

香港肺癌学会主席

香港港安医院临床肿瘤学专家

香港神经肿瘤学会的共同创办人

1. 您可以给我们的患者简单介绍一下III期肺癌的治疗手段和策略吗？

区兆基：III期肺癌是一个局部晚期的疾病，也就是肿瘤还没有往远处转移，所以目前的标准治疗方案是化疗加上针对肿瘤的局部放疗。但是一些体力评分差的患者，或是老年人无法耐受放化疗，因此，真正能够接受放化疗的病人大约只有50%。对于那些接受放化疗治疗的患者，疗效都比较好，约70%。

但问题是，随着时间推移，肿瘤还是会进展，并且发生远处转移，这部分病人占约80-90%，而他们的3年的生存率约为30%。

所以在III期治疗中有很多研究的空间，其中一个是PACIFIC研究，是一个把病人以2:1的比例随机安排到两组试验组(PD-L1抑制剂对比安慰剂 )的试验。从数据显示，PD-L1抑制剂大大延长了患者的无疾病进展时间， 延迟了肿瘤的远处转移。所以这是一个非常让人欣喜的研究。

2. 您可以多给我们讲讲PACIFIC这个研究吗？

区兆基：这个研究是患者在放化疗之后1-42日内开始PD-L1抑制剂 (Durvalumab)的使用。

结果证明，接受了PD-L1抑制剂(Durvalumab) 治疗的患者，中位无进展生存时间达到了16.8个月，比安慰剂组的5.6个月延长了11.2个月；同时PD-L1抑制剂治疗也显著延长了患者发生远处转移或是死亡的时间，达到了22.3个月（安慰剂组为14.6个月）。

PD-L1抑制剂并没有引起严重的不良反应，所有免疫相关的3/4度不良反应的发生率，治疗组为3.4%，安慰剂为2.6%。因不良反应导致停药的发生率，治疗组为15.4%, 安慰剂组为9.8%。

3.PD-L1抑制剂(Durvalumab)还有其他适应症吗？或者您有没有看见一些有前景的临床试验正在进行中?

区兆基：有多个PD-L1 抑制剂单药或者是联合化疗药物的临床研究在进行中，有针对肺癌，也有针对其他肿瘤的。我们希望看到这些研究的结果能够进一步提高疗效，延迟肿瘤进展。

患者提问 & 大咖回答

患者问：晚期肺癌病人中，有脑转移、骨转移，用过化疗、靶向药的病人，是否适合用PD-L1抑制剂，效果如何？

大咖答：在这方面的临床研究并不是很多。如脑转移的病人中，因为有血脑屏障，所以大部分药物不能渗透到脑部发挥作用。但是在临床前的研究中，或者在其他类别的肿瘤中，如黑色素瘤，发现即使有脑转移4期的黑色素瘤病人，对PD-L1抑制剂都会有效。所以对于有脑转移、骨转移或者脊髓转移的病人，免疫治疗也有一定的疗效。

患者问：PD-L1抑制剂会不会对基因突变的病人有效？副作用怎样？

大咖答：通常来说临床经验很少，目前报道的大部分临床研究，都是在没有基因突变的患者中开展的。

不过我们可以分为两种类别的患者来看这个问题，对于4期的患者，有明确的突变基因，还是应该首选有针对性的靶向药物治疗，但是对于3期的病人来说，当做完放化疗后加上PD-L1抑制剂(Durvalumab)的治疗，如PACIFIC研究中，确实有EGFR基因突变病人对PD-L1抑制剂有效，但是因为这类病人数量太少，我们也不能有一个确切的结论说PD-L1抑制剂是否对3期有EGFR基因突变的病人有效。

不过还是有一个趋势，这个药确实有效，我们依然需要更多的数据去证明或者否定这个结论。

需要强调的是，PD-L1抑制剂 (Durvalumab)对阳性、阴性甚至未知的PD-L1表达的III期肺癌都有好处。

患者问：这款药是否已上市？

大咖答：已经在美国上市了，但是在香港还没有注册。

本篇文章转载自Haalthy 肺腾助手平台。