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胃内容物(包括十二指肠液)反流入食管产生症状或并发症时，称为胃食管反流病(gastroesophageal refulx disease，GERD)。酸(碱)反流导致的食管黏膜破损称为反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)[1]。RE属于胃食管反流病(GERD)的范畴，是临床常见的消化系统疾病之一，发病率逐年上升，并有向Barrett食管和食管腺癌转归的危险[2]。目前，抑酸剂和促胃动力药是西医主要治疗手段，但许多患者仍反复不愈，严重影响其生活质量。 国医大师徐景藩，从医60余年，对胃食管反流性疾病的治疗积累了丰富经验。徐景藩诊治反流性食管炎强调肝郁气滞为起病之源，气郁化热为病机关键，临证之时当以辨证为基础，以疏肝理气和胃、泄肝清热为治疗大法，酌以运用利咽制酸、活血化瘀等方法。本文着重从病机、治法、方药等方面来阐述徐景藩治疗肝胃郁热型反流性食管炎的辨治思路，以冀对临床工作者有所裨益。 反流性食管炎，根据其临床表现归属于中医学“吞酸”“吐酸”“胃脘痛”“呕吐”“反胃”“噎膈”“嘈杂”“胃痞”“梅核气”等疾病的范畴。中医学认为，“气”乃人体生命活动的原动力，“升降出入”为气的基本运动规律，人体脏腑功能正常运行，有赖于气机的升降平衡。《素问·举痛论》曰：“百病生于气也。”五脏中肝气主升、主动的生理特点，是全身气机疏通、畅达的一个重要因素。肝气的疏泄功能，调节着脏腑经络之气升降出入及运动的协调平衡。胃为六腑之一，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，以通为用，且“胃为多气多血之所”，不宜郁滞，然其通降之性有赖肝气疏泄的正常。若忧思郁怒日久，肝气疏泄不及，势必土失木疏，而致胃气壅滞，诚如叶天士《临证指南医案》所云“肝为起病之源，胃为传病之所”。胃气壅滞，则或积滞内停，或痰从中生，皆可郁久化热为酸，随气上逆损伤食管膜络而发为本病。徐老认为，本病初起以气病为主，气机郁滞，津液敷布失常，聚而成痰，肝郁气滞日久可化热，甚则气滞血行不畅，瘀血内停。若痰、气、瘀交阻，则可由噎而致膈[3]。 胃中泛酸是胃病中常见症状之一，胃中多酸，随胃气上逆而从口泛出。如胃酸仅泛至咽部，又复咽下者，亦称吞酸或咽酸。常伴胃脘部疼痛、痞胀、嗳气频等症。《丹溪心法》曾谓“饮食入胃，被湿热所遏，其食不得传之，故作酸也，如谷肉在器，湿热则易为酸也。”“噫气吞酸，此系食郁，有热，火气冲上”，并主张“必以黄连为君”。《症因脉治》中，论“内伤吐酸水”时曰：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”酸在五行属木，为肝之味。肝气郁结，化热化火，终致肝胃郁热，胃气上逆，而现泛酸之症。征诸临床，泛酸或吞酸属木火内郁，肝胃郁热者的确有不少。因此，徐老认为，肝气郁而化热乃肝胃郁热证之RE的病机关键。反流一症，当属胃气上逆。烧心，有烧灼感，也以气郁化热为多，食后辄发者常由气郁于中，胃失和降或气郁化火所致。破坏人体阴阳气血平衡及导致人体疾病的各种致病因素，包括湿、痰、宿食等，均可阳化热为酸。 徐老认为肝气郁结，胃失和降既为起病之源，故疏肝解郁，理气和胃应为常用方法，柴胡疏肝散为徐老喜用之方，临证之时，须变通方药，随证加减。醋柴胡、紫苏梗、香附、橘叶等为疏肝之常用药。胃气上逆者，酌加半夏(姜半夏或法半夏)、生姜、陈皮、茯苓。反流性食管炎常有咽部不适症状，治宜和胃利咽。属痰气交阻者，用半夏厚朴汤加减，法半夏、厚朴或厚朴花、茯苓、紫苏梗。有热者酌配挂金灯、射干、蚤休、黄连等。为达疏润结合的目的，常佐以石斛、麦冬、玉竹等。咽管不利者，常加桔梗、枳壳，升降平衡，畅达气机。徐老喜用木蝴蝶作为佐使，利咽疏肝，常有良效。 反流一症，属胃气上逆，因此治疗时应取辛、苦之品，以达辛开苦降之效。常用辛味药有生姜、沉香、砂蔻仁、丁香、半夏、陈皮等。常用苦味药有大黄、黄连、厚朴等。一般投以理气降气之品，多半患者症状可改善。但仍有痼疾久病、缠绵难愈者，疗效欠佳，徐老认为，用药应着升降配伍，如枳壳配桔梗，沉香配升麻，杏仁配瓜蒌，竹茹配刀豆壳，桔梗配牛膝（一般用怀牛膝，伴咽际及胸骨后隐痛者用土牛膝），木蝴蝶配柿蒂，等等。升降相配，升中有降，降中有升，升降得宜，可提高疗效。 反流性食管炎，属肝胃郁热之证者，主症多见嗳气多，食物反流，口干或兼口苦，大便干结，舌质红，脉小弦或细数。泄肝清热，和胃降逆是本病的治疗大法。徐老常选用左金丸、大黄甘草汤、济生橘皮竹茹汤（橘皮、竹茹、麦冬、枇杷叶、半夏、茯苓、甘草、人参）等，加减应用。口苦、反流味苦，胆热逆胃者，酌配青蒿、黄芩、海金沙、碧玉散等。 泄肝法 丹溪云：“气有余便是火。”肝气郁滞日久，化火生热，因肝喜条达，故清泄肝火应清疏并用，运用清热药时注意辛散疏达、甘滋润柔、甘缓和中。如徐老常用柴胡疏肝散，其中白芍、甘草均属甘味，《素问·藏气法时论》曰：“肝主春。足厥阴、少阳主治。其曰甲乙；肝苦急，急食甘以缓之。”肝胆郁热，与湿相合，亦常酿为瘀热。清肝胆之热徐老常用药为牡丹皮、山栀子、青蒿、黄芩、茵陈、夏枯草、垂盆草、龙胆草、白薇等。徐老认为，肝经郁热，常用黄芩，胃阴虚而有热，常用蒲公英，肝胃郁热则二味同用。 清热法 阳盛之体，胃热易生，脾胃运化失常，湿自内生，湿遏可以化热。黄连苦寒，入心、肝、胃、大肠、脾经，清热又燥湿，实为脾胃疾病热证的常用良药。现代药理学研究认为，黄连、吴茱萸合用（左金丸）可明显抑制胃液、胃酸分泌，并有抗溃疡的作用，徐老亦常用此方作为治疗肝胃郁热型反流性食管炎的基础方。黄连配麦门冬、杏仁、枇杷叶、木蝴蝶适用于食管炎症或溃疡，症见胸骨后有灼热感，隐痛，舌苔薄黄，口干者；咽中不适，似有物阻，吞之不下，吐之不出，舌苔薄白或薄黄，寒热兼夹，痰气交阻者，黄连配紫苏梗、法半夏、厚朴花；通草、王不留行、急性子、石见穿、鹅管石等适用于吞咽不利者。清热药中，除黄连以外，清胃热如黄芩、蒲公英(简方“芩蒲饮”)、知母、芦根等均可选用。 华岫云曾谓：“因郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗损而不流，升降之机失度。”反流一病，胃失和降，胃气上逆是其基本病机；情志不畅，肝气犯胃是起病之源；气机郁滞，郁久化热是其病机关键。脾胃运化功能失常，往往引起湿浊内生，湿郁亦可以化热，形成湿热互蕴，丹溪曰：“湿热则易为酸也”，故徐老强调，诊治反流性食管炎病也应重视湿热证，重视化湿清热的治法方药。 乌贼骨微温，瓦楞子性平，均有制酸作用，可用于泛酸烧心等食管反流症状。乌贼骨制酸功用较强，兼能止血。瓦楞子制酸作用较逊，但兼能行瘀消癥，上消化道出血后脘痛、多酸、胃中郁热，多可用此。徐老治疗反流性食管炎擅用乌贝散制酸，有良好效果，象贝母性味苦寒，乌贼骨味咸性温，与象贝母相伍，温凉俱存，且两药均有中和胃酸的作用，寒证、热证均可适用。象贝母用治胃病，由来已久，化肝煎为最具代表的处方，对肝胃郁热证的反流性食管炎，徐老亦甚喜用。 反流性食管炎患者若病程日久，久病入络，且多肝气郁结，常出现血滞胃络，使病情缠绵难愈，故理气应不忘活血。急性子，《本草纲目》记载“治噎嗝，下骨鲠”，可软坚破瘀，对吞咽不利、困难者，短期用之有效。王不留行行水化瘀，对反流性食管炎久病痰瘀互结者可用之。 患者，女，37岁，灌云人。初诊日期：2005年5月26日。主诉：胸咽不适3年余，加重伴泛酸2个月。病史：患者起病已3年，胸咽不适，胃脘痞胀，时有嗳气，无泛酸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。2年来体质量减轻7.5 kg，经来胸乳胀痛，经常头痛，心悸，时有早搏，2003年及2004年2次胃镜检查为浅表性胃炎，疣状改变，患者未予重视。近2个月来患者自觉症状加重，食后胸骨后疼痛，嗳气泛酸，口干口苦，2005年3月16日于连云港第一人民医院胃镜示胆汁反流性胃炎（胃窦散在斑片状充血及糜烂，幽门开放，胆汁反流入胃，黏液糊黄、量多）、反流性食管炎，食管中下段有纵行条状糜烂，腹部B超示胆囊壁毛糙增厚。现患者嗳气泛酸时作，自觉口干口苦，进食后症状明显，胸骨后疼痛，胃脘痞胀，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，纳食可，大便干结，小便尚调，夜寐欠安。舌尖红，苔薄白而干，中有裂纹，脉细。临床分析：本例诊断为“胃痞病”，且有反酸之症。患者中年女性，妇人多气少血，经行乳房胀痛，胃脘痞胀，嗳气泛酸等皆是肝气郁结，气机不畅之表现。久病不愈，气郁化火，炼灼津液，患者大便干结，口干口苦，舌尖红，苔薄白而干，中有裂纹皆提示阴伤。辨证属气滞郁热伤阴，肺胃失宣，拟法理气泄肝，和胃利咽。处方：青陈皮各6 g，白芍15 g，黄连2 g，法半夏6 g，木蝴蝶5 g，鹅管石15 g，蚤休10 g，刀豆壳20 g，柿蒂10 g，麦冬15 g，绿梅花10 g，枇杷叶15 g，杏仁10 g，百合20 g。1剂/d，分2次煎服。上方服14剂。2005年6月10日复诊，诉口干改善，未见泛酸，时有嗳气，胸脘隐痛，食后尤甚，右下腹时有结瘕，大便不畅，曾行痔疾手术，苔薄白，脉细弦，拟再疏和利咽。处方：紫苏梗10 g，香附10 g，黄连2 g，半夏10 g，白芍15 g，甘草3 g，佛手10 g，鸡内金10 g，刀豆壳15 g，麦芽30 g，百合20 g，丝瓜络10 g。续服14剂，半月过后，诸证皆除，停药后历月余而颇安。 按语：本案患者中年女性，徐老组方有化肝煎之意，化肝煎是《景岳全书·新方八阵·寒阵》中所录的一首临床有效处方，主治怒气伤肝，因气逆动火，致烦热胁痛，胀满动血等证。方中用青皮长于破气开郁散结，陈皮长于理气化痰运脾，二者合用，共奏疏肝理气解郁之功；白芍养阴柔肝，既制气药之燥性，又缓筋脉之挛急。患者咽喉不利，徐老擅用木蝴蝶利咽开音，常与麦冬相配，也可二者代茶饮，频频饮服。鹅管石可宣通食管，能治胸膈痞闷，早年朱春庐治噎嗝常配用此药，谓“鹅管石如柱状，重以镇逆，能通降食管，扩张食管”。柿蒂、刀豆壳可和胃降逆。患者女性，情志素有不畅，绿梅花为理气佳药，理气而不伤阴。用杏仁、枇杷叶开宣肺气，有肺胃同治之意。患者服药半月，疗效颇佳，续以加强疏肝和胃之功，兼以利咽，症状得以缓解。 参考文献 [1] 中华医学会消化内镜学分会.反流性食管炎诊断及治疗指南(2003年)[J].中华消化内镜杂志，2004，21(4)：221-222. [2] 王炘，詹志刚，吴晓锐，等.胃食管反流病的流行病学研究进展[J].临床消化病杂志，2011，23(6)：380-382. [3] 陆为民，徐丹华，周晓波，等.徐景藩教授胃食管反流病证治规律总结[C].中华中医药学会第二十二届全国脾胃病学术交流会论文集，2010：738-740. （收稿日期：2015-07-16 编辑：蒋凯彪） |
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