​心源性休克、血压波动明显，幕后黑手究竟是谁？

作者 | 戴允浪

来源 | 医学界心血管频道

这是一例55岁女性，因心源性休克转入三级医疗中心诊治[1]。

4个月前患者在慢跑后出现胸部撞击感、恶心及出汗并持续40分钟，就诊当地医院检查，生命体征、心电图及心超无异常，肌钙蛋白轻度增高，完善冠脉造影及心脏磁共振无异常。患者既往有甲状腺癌手术及放射性碘治疗病史，否认其他特殊病史，不过有冠心病、肺癌家族史。

 发病前1天

此次发病前一天，患者进行了剧烈运动。

发病当天早上出现乏力，下午开始心悸、呼吸困难及虚弱，晚上突发恶心、呕吐，随之出现胸痛、呼吸困难。于当地医院急诊就诊示心率、呼吸频率增快明显，双肺弥漫性啰音，脉氧低（不吸氧时84%），肌钙蛋白I 为11.0 ng/ml（0-0.045），NT-proBNP 15159 pg/ml（0-125），床边心超示严重的左心功能受损（心尖球样变），因考虑心源性休克转至三级诊疗中心。

转入后完善相关检查，心电图示V3-6及下壁导联T波倒置、肢体导联低电压，心超提示左室射血分数（LVEF）15%（心尖活动消失）、右室心尖活动异常。

 入院第2天

患者转入后呼吸衰竭加重并发展为低血压休克，予气管插管有创呼吸机辅助通气，并使用多种强心、升压药物维持血压及经验性给予了针对心肌炎的甲强龙治疗。

冠脉造影未见血管异常，左室舒张末压力增高至38 mmHg，术中置入左心辅助装置（LVAD）。机械循环支持后升压药物逐渐减停，但是出现血压明显波动（收缩压在65-205 mmHg波动），导致降压药和升压药交替使用。

患者期间因无尿、酸中毒接受持续性血液滤过治疗（尿量增多后于第9天脱机）。

  入院第3天

入院第3天，经食道心超提示整体心功能有所恢复，停用体外循环支持，并在拔除过程中进行了心内膜活检。

图1：入院第3天进行的心内膜活检：苏木槿染色和尹红染色提示局部心肌损伤且有炎性细胞浸润（A），免疫组化染色提示C4d+的坏死细胞（B），浸润的炎性细胞主要是CD68+的巨噬细胞（C），少数的CD3+的T细胞（D），三色染色法显示的蓝色的瘢痕（纤维化）（E）。

心肌活检病理提示急性期和愈合期心肌损伤特点，有炎症修复细胞浸润，无急性心肌炎及浸润性心肌病表现，有心肌细胞肥大表现（见图1）。

  入院第7天

入院第7天患者血压稳定，行心脏MRI（无增强）检查示：左室中段-心尖运动减弱，LVEF为49%，右室功能恢复，T2加权成像无心肌水肿表现。其余在院检查示甲功、流感病毒核酸、HIV病毒检测、腺病毒等嗜心肌病毒抗体均为阴性，血尿培养、抗核抗体检测无异常。

结合本患者的冠脉造影表现及住院期间的心超心功能变化，考虑takotsubo心肌病，但是此患者takotsubo心肌病的诱因仅仅是运动么？在院期间的血压出现过山车般的波动又如何解释？有没有深藏的幕手黑手？带着这些疑问，我们看一看谜底是如何被揭开的。

• 在无冠心病的基础上出现心尖球样综合征需考虑反复心尖球样综合征（和takotsubo很可能无区别）、takotsubo综合征、急性心肌炎、冠脉痉挛、可卡因诱导的冠脉收缩及造影前的血栓自溶。结合病史及发病特点，诊断聚焦在takotsubo心肌病及急性心肌炎上。

• 急性重症心肌炎的发病特点、肌钙蛋白增高程度、病毒相关实验室检查及心肌病理结果与此患者不符合，而结合发病诱因及临床特点更符合takotsubo综合征，且肢体导联低电压[2]、心肌病理上巨噬细胞浸润[3]在takotsubo综合征中也曾被报道。

此患者的takotsubo综合征的诱因是什么？

• 原发的takotsubo综合征[4]（定义为身体/情感压力诱发或者自发）更多的表现为胸痛综合征，而继发的[4]（定义为疾病、手术或者精神障碍类疾病诱发）更可能会表现为心力衰竭或者休克，预后更差。

此患者发病后迅速发展为心源性休克，提示很可能是继发于某疾病。Takotsubo心肌病常见的继发病因有内分泌疾患（甲亢、嗜铬细胞瘤等）、神经系统疾患（蛛网膜下腔出血等）、全身麻醉及药物使用（肾上腺素、可卡因等）。结合此患者的病史、显著波动的血压及无高血压病史前提下的心肌肥大，考虑内分泌疾患可能大。

• 嗜铬细胞瘤可引起takotsubo心肌病，且可表现为休克、心电图低电压及心肌肥大[2, 5, 6]，当其同时分泌具有血管收缩作用的儿茶酚胺和血管舒张作用的肾上腺髓质素时可引起血压明显波动。

有了突破点后，接下来的故事发展就顺理成章了。

患者血浆中的甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素浓度分别增高至3.2 nmol/L（<0.50）、21><0.90），24小时尿分馏的甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素水平分别为830 ug（30-180）、1525="" ug（128-484）。影像学定位检查中，肾上腺mri成像显示右肾上极肿物（3.6×3.2×3.6c="">最后患者顺利进行了腹腔镜下的肿物切除术，术后病理明确是嗜铬细胞瘤（见图2）。

图2：切除的肾上腺肿瘤标本，苏木槿染色和尹红染色显示嗜酸性胞浆的多角形细胞巢聚，免疫组化染色时肿瘤细胞显示出对嗜铬粒蛋白A的弥漫且强烈的反应着色（插图），提示肾上腺嗜铬细胞瘤。

到此，幕后黑手终于完全显现，在此患者身上嗜铬细胞瘤不以阵发性高血压或者心悸、胸痛、大汗等典型症状出现，而表现以骇人听闻的心源性休克，让人感受到临床疾病的千变万化。尽管这些幕后黑手会披着不同的外衣，仔细的临床观察和思考还是会指引着我们一步步走近真相。

参考文献：

[1]LOSCALZO J, ROY N, SHAH R V, et al. Case 8-2018: A 55-Year-Old Woman with Shock and Labile Blood Pressure [J]. The New England journal of medicine, 2018, 378(11): 1043-53.

[2]MADIAS J E. Transient attenuation of the amplitude of the QRS complexes in the diagnosis of Takotsubo syndrome [J]. European heart journal Acute cardiovascular care, 2014, 3(1): 28-36.

[3]NEF H M, MOLLMANN H, KOSTIN S, et al. Tako-Tsubo cardiomyopathy: intraindividual structural analysis in the acute phase and after functional recovery [J]. European heart journal, 2007, 28(20): 2456-64.

[4]LYON A R, BOSSONE E, SCHNEIDER B, et al. Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology [J]. European journal of heart failure, 2016, 18(1): 8-27.

[5]CHIANG Y L, CHEN P C, LEE C C, et al. Adrenal pheochromocytoma presenting with Takotsubo-pattern cardiomyopathy and acute heart failure: A case report and literature review [J]. Medicine, 2016, 95(36): e4846.

[6]CHOI S Y, CHO K I, HAN Y J, et al. Impact of Pheochromocytoma on Left Ventricular Hypertrophy and QTc Prolongation: Comparison with Takotsubo Cardiomyopathy [J]. Korean circulation journal, 2014, 44(2): 89-96.