腰椎不稳从病因到治疗

腰椎运动节段刚度下降使该节段活动范围超出正常而引起相应的一系列临床表现和潜在的脊柱进行性畸形和神经损害称腰椎节段性不稳定。 

病因

退变性，医源性→认识不全争议较多。

外伤，炎症，肿瘤→认识一致。

退变性病因

• 椎间盘

• 椎间小关节

• 韧带退变松弛

• 峡部不连性椎间滑脱

• 峡部因素引起的腰椎不稳也有较深入和统一的认识。

正常腰椎稳定性的维持：

• 椎间盘，椎间关节，韧带

• 腰部肌肉，腹压影响因素

椎间盘退变三期

１、功能紊乱期，早期

２、不稳定期，中间期

３、稳定重建期　

第１期：功能轻度异常，病理轻微，偶有腰痛，ＭＲＩＴ２加权像多显示轻度退变。

第2期：椎间盘水分减少，高度开始降低，纤维环膨出，韧带和关节囊松弛，椎间关节退变，腰痛，可出现影像学不稳。

第３期：通过纤维和骨赘增生获得再稳定，椎间隙明显狭窄，常伴有椎管狭窄。

临床表现

• 多种多样，无特征性

• 腰背痛和双侧臀部、大腿后侧的牵涉痛

• 常容易腰扭伤，有错位感

• 卧床休息或佩带腰围症状缓解

Ｘ线片

• 各种退变性表现

• 正侧位

• 过伸过屈侧位

• 轴向牵伸和压缩侧位

在腰椎过伸过屈动力位摄片中：

屈或伸时相邻椎体后缘滑移大于6~8%，屈伸过程中L3~5前后滑移大于３mm，L5~S1大于4~5mm，屈伸过程中终板成角大于10度，侧弯超过20度。临床发现：位移量和症状不成正比。

治疗

第1期：保守治疗，腰背肌锻炼，腰围固定。

第2期：保守治疗为主，多数病人有良性转归。少部分可手术，手术以固定融合为主，如有神经症状须考虑有限减压。

第3期：仍以保守治疗为主，如有神经症状或椎管狭窄症可考虑减压手术，如有不稳或潜在不稳需加行固定融合。

手术适应征

１、影像学不稳证据。

２、与影像学相对应的临床症状。

３、症状在卧床或戴腰围后缓解。

４、保守治疗无效。

５、患者配合，如伴有神经根症状或椎管狭窄症，保守治疗无效则为绝对指征。

手术方法

重建稳定性是手术目的，目前主要通过固定融合达到。弹性固定、人工髓核、人工椎间盘技术：理念先进，技术尚不成熟，是未来发展方向。

融合方法

种类繁多，各有优缺点，只要掌握好适应征，手术操作合理都能获得良好的融合率。前路椎体间、后路椎体间、后路关节突、后路椎板间、后路横突间、融合是否加用内固定也众说纷纭，总体来说，内固定确实提高了融合率。

小结

医源性不稳系由于手术对脊柱稳定结构的破坏所至，最常见是后结构的破坏，因而对术后潜在的腰椎不稳应有足够的预见。

术前影像学不稳、滑脱、术中发现不稳、脊柱弹性侧弯、后路的广泛减压尤其是小关节需部分切除的病例应考虑固定融合。