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临床经过 患者，男，45岁，发现心律不齐2年余，平素常有心慌感，在外院诊断为心律不齐、早搏二联律，口服稳心颗粒和活血化瘀的中成药。近两天反复出现胸部憋闷隐痛，自行含服硝酸甘油治疗，6分钟后出现剧烈头胀不适，胸部疼痛稍好转。 急诊入院，平躺，吸氧。神情焦虑，口唇红润，呼吸正常，血压126/69 mmHg，心率76次/分，律齐，颈软无抵抗，仍诉头胀不适。考虑为硝酸甘油副作用，未行特殊处理，1小时后症状缓解。 经验教训 硝酸甘油能扩张外周血管及颅脑血管，可引起体位性低血压和头痛头胀。因此，临床上应用硝酸甘油后需密切观察患者的症状，出现头痛、头胀应及时停药，严重者需进行相应处理。 临床经过 患者，男性，48岁，2小时前在户外活动时突然发生胸骨后疼痛，呈压榨性，向左肩、左臂放射，伴有胸闷、窒息感，大汗、恶心呕吐1次，呕吐胃内容物。查体：血压120/90 mmHg，神清，面色苍白，肢体湿冷。心率78次/分，律齐，无病理杂音。心电图示“急性下壁心肌梗死”。立即吸氧，迅速建立静脉输液通路，心电、血压监护。舌下含服硝酸甘油0.5 mg。 约5分钟后患者胸闷加重，心电监护示III度房室传导阻滞（AVB），房室交界性逸搏心律，心率45次/分。给予阿托品0.5 mg静推，心律转为窦性。以硝酸甘油10 mg加入10%葡萄糖溶液250 ml静滴，10 μg/min，患者再发III度AVB，重复阿托品静推1次，同时停止静滴硝酸甘油，患者恢复窦性心律，持续心电监护未再发生III度AVB。 经验教训 硝酸甘油可扩张周围血管，静脉回流减少，冠脉血流因心输出量降低而减少，梗死部位心肌缺血加重。右冠状动脉供应左室下壁、窦房结和房室结，后两者功能障碍可引起心律失常。本例患者使用硝酸甘油发生III度AVB，临床处理急性下壁心肌梗死，应慎用硝酸甘油。 临床经过 患者，女，62岁，冠心病10余年未住院治疗。自觉心前区不适，当即舌下含服硝酸甘油0.5 mg，约7分钟后，突然出现面色苍白、胸闷、气短、心悸，咽部紧缩感及濒死感，随即意识模糊，舌变硬，30分钟后急诊入院。 血压50/40 mmHg，脉搏130次/分，呼吸30次/分，体温35.8℃，面部有片状红色皮疹，双眼及面部浮肿，心电图显示“左心室肥厚、劳损”，诊断为“过敏性休克”。立即给予平卧，吸氧，肌注肾上腺素0.2 mg，5%葡萄糖溶液100 ml加地塞米松10 mg静注；静脉输入含糖盐水500 ml加多巴胺20 mg；碳酸氢钠溶液200 ml。 30分钟后，血压上升到140/90 mmHg，脉搏120次/分，呼吸20次/分，面色转红，意识清楚，能正确回答问题。经抗过敏治疗1周后康复出院。 经验教训 本病例症状发生快，且反应剧烈，检查中发现患者属于过敏性体质，对此药特别敏感，此次出现过敏反应，以后不宜再用。这种情况在临床上虽然十分少见，但一旦发生，可加重冠心病患者的病情，严重者甚至危及生命，故应引起高度重视。 临床上冠心病患者首次应用硝酸甘油时，应详细询问有无过敏史，在应用过程中应严密观察患者的意识、面色、血压、脉搏、呼吸等变化。 来源：张铭、郑炜平主编的《心血管内科医生成长手册》，人民卫生出版社出版。 |
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