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导言：心律失常是心内科的常见病与多发病。救治心律失常的患者，首先评估血流动力学是否稳定，如血流动力学不稳定，电复律绝对是首选，电复律安全且效果直接。同时积极寻找病因，如电解质紊乱、甲状腺功能亢进等，诱发因素纠正，心律失常也就好纠正。重视交感神经兴奋在快速心律失常中的作用，在使用抗心律失常药物同时合并使用镇静药物抑制交感神经，往往起到意想不到的效果。任何抗心律失常的药物都有致心律失常的作用，如普罗帕酮除了有致心律失常作用，还有较明显的负性肌力作用，因此在使用抗心律失常药物时需谨慎。 事例1. 西地兰无法使房颤复律 诊疗经过 患者，73岁老年女性，诊断'冠心病，脑动脉瘤术后，高血压病3级，极高危'。4年前有快速性房颤发作史，予以胺碘酮静脉维持后转为窦性心律，后未予以口服药物治疗，一直未发房颤。2天前，再次发作快速性房颤，心室率约170次/分，血压120/70 mmHg，予以西地兰0.3 mg静推后心室率降至120次/分，仍为房颤心律。请示上级医生予以胺碘酮150 mg静推，并静脉维持治疗直至复律成功，而后改口服胺碘酮继续治疗。 经验教训 房颤患者首先弄清楚是否需要紧急复律，血流动力学不稳定是紧急复律的指征。西地兰可以控制心室率，不作为复律选择药物。心力衰竭合并快速房颤，但一定要排除预激综合征伴旁道前传，可选择西地兰控制心率，改善心功能。 （病例提供者：lianglili080221） 事例2. 房颤患者抗血小板不等同于抗凝 诊疗经过 患者，78岁女性，永久性房颤病史10余年，3年前因前壁心梗行PCI，于前降支置入药物洗脱支架一枚，术后予以氯吡格雷75 mg qd、阿司匹林100 mg qd抗血小板治疗1年，2年前改用阿司匹林100 mg qd。入院前一天突发右侧肢体偏瘫，CT检查发现左内囊基底节梗死，经食管二维超声提示左房附壁血栓，考虑急性脑栓塞可能性大。 经验教训 众所周知，房颤患者的脑栓塞风险高。临床常规是使用CHA2DS2-VASc评分对房颤患者进行评估，决定是否需要口服抗凝药。评分≥2分者需口服抗凝药物；评分为1分者，口服抗凝药物或阿司匹林均可，但优先推荐口服抗凝药物；无危险因素，即评分0分者，可服用阿司匹林或不予抗栓治疗，且不抗栓治疗优先。本例患者因种种原因未口服抗凝药物，最终造成脑栓塞实属可惜。抗血小板药物不能完全代替抗凝治疗。 在众多抗凝药物中，华法林无疑是性价比最高的，但使用华法林的风险需要医生和患者共同承担，因此加强房颤患者抗凝知识教育、签署华法林使用知情同意书、使用INR监测短信提醒等手段，也许可以提高房颤患者的华法林使用率，降低脑栓塞风险。 （病例提供者：四叶虫） 事例3. 房颤合并预激，慎用普罗帕酮和胺碘酮 诊疗经过 患者，29岁男性，以'心悸一天'就诊，无头晕、黑朦。心电图示房颤伴预激，心室率180次/分，血压90/50 mmHg。既往体检心电图提示A型预激，未有类似心悸发作。予生理盐水250 ml+普罗帕酮140 mg静滴（80 ml/h）维持6小时（共用280 mg），未转复窦律，心室率130~150次/分。再予生理盐水20 ml+胺碘酮150 mg静注，此时患者出现神志模糊、胸闷、恶心、出汗伴上肢抽搐。心电监护示室速（非尖端扭转型），心室率200次/分，血压80/40 mmHg。即予200 J电复律一次，转复窦律。 经验教训 该患者入院时，血压下降，已经影响到心肌的血液供应；快速的心室率导致心肌灌注下降；再使用具有负性肌力、扩血管作用的普罗帕酮，更加引起心肌血供下降，这种情况下，普罗帕酮的副作用变得很突出，如果此时再加用胺碘酮，就出现了室速。血压下降等血液动力学不稳定的时候，慎用或禁用普罗帕酮。 二者联合使用可延长QTc，要密切注意，防止出现获得性QT间期延长的多形性室速。2012年美国房颤管理指南也明确提出，预激综合征伴房颤者慎用胺碘酮。 来源 |
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来自： niexiangwu > 《西医学》
