华法林，应该这么用

抗凝治疗是房颤治疗的核心，而华法林由于有大量的循证医学证据，价格经济实惠仍然是房颤抗凝治疗的主力军。

来源：中国社区医师杂志

　　华法林的有效治疗窗非常狭窄，其出血风险也肯定存在，但不用抗凝药，房颤引发血栓栓塞的风险更大。因此，冒着一定出血的风险，获得防止血栓栓塞的益处是值得的，整体而言是利大于弊。华法林在服用过程中一定要注意监测INR值，INR是国际标准化比值的缩写，它反映的是华法林抗凝的作用。一般而言，INR值在2.0-3.0范围之内时，抗凝的作用最好，也就是说最大限度的减少了血栓栓塞的风险，也使得脑出血的风险降到了最低。可见保持风险与获益的平衡至关重要。

INR监测频率

　　目前，华法林有两种剂型分别为2.5 mg和3.0 mg，多数患者的应用剂量是3.0 mg。最初应用的时候，需要每周抽血监测1次INR。当INR逐渐稳定之后，可以减少到1个月抽血监测1次。当稳定了一两年之后，可以2-3个月监测1次。

INR值发生波动时的处理

　　1.在刚开始服药时，华法林的剂量调整不但要根据INR的测定值，还要注意INR的变化趋势。一般在应用华法林后第5天，如INR已有上升趋势，但还未达到治疗目标的下限，就应该注意，必要时需要减量了。应该指出，华法林剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调整不要太频繁。

　　2.一般来讲，如果INR值仅升高一点，如3.2、3.3，不需要停药，过几天再抽血加强监测1次就可以了；如果减小一点点，如1.7、1.8，也不需要加药，同样是过几天再抽血监测。如果反复如此，就要考虑是否需要调药。比如长期服用华法林的患者INR多次测得结果稳定在目标范围之外，以靶目标为2.0-3.0为例，连续3次INR测定结果为2.0、1.8、1.8时，可以考虑适当加大华法林剂量。然而，当连续测定结果间差异很大时，如2.0、3.0、1.8，最好还是维持原剂量。INR波动大的患者最容易发生血栓栓塞或出血并发症，应提醒这些患者注意饮食中维生素K的摄入量保持稳定，按医嘱服药，并规律的监测INR。

　　3.但如果INR值波动较大，比如出现5.0，甚至10.0，可能就要停药，同时寻找原因，如是否服用了抗生素，或是不是很长时间没有监测等。

发现出血征兆

　　对于小出血，如刷牙时牙龈出血，皮肤磕碰后有出血点等，可以不用管它，一般影响不大。而对于严重出血，如大小便出血，就要重视了。大便发黑，就像平时吃了猪血、鸭血之后的颜色，而事实上又没有吃猪血、鸭血类的食物，可能就提示体内存在消化道出血。如果小便出现酱油色(正常小便是淡黄色或白色)，也提示体内可能有出血发生。

　　更严重的情况就是脑出血。突然出现头痛、恶心、呕吐、头晕等情况时，或者出现特别异常的情况时，很有可能发生了严重的脑出血、脊髓出血，或者眼底出血等。因此，应告知患者一旦发生这些情况时，需立刻就医。

注意其他药物对华法林效果的影响

　　很多药物对华法林的效果有影响，其中最常见的是抗生素。如果患者服用的药物发生了变化，如连续几天服用抗生素，就要考虑是否需要调药，或是否要加强监测。但如果所服用的药物常年不变，就不用多虑了。

漏服华法林的补救措施

　　如果某一天漏服了华法林，可以第二天增加半片；第三天再回归正常。另外，总有患者咨询每天服用1次的华法林应该在一天中的什么时候服用，因为华法林的代谢很慢，因此其效果跟具体服用时间没有关系。

专家提示：需纠正房颤患者用药乱象

　　1.前段时间，去给基层医生讲课，针对房颤的药物治疗，我跟他们说了三句话：忘掉阿司匹林；忘掉胺碘酮；记住华法林。

　　2.虽然不是绝对的，但是大部分患者都应如此。药物治疗，最重要的就是这三条，其他的都不重要。

　　3.在我国房颤患者当中，有将近70%的人应用阿司匹林，这是常见的错误。事实上，阿司匹林却没有真正预防房颤脑卒中的意义。目前，国际上的研究普遍认为，阿司匹林对于治疗房颤引起的血栓栓塞无效，阿司匹林治疗房颤基本上已经被否定。但阿司匹林对于冠心病引发的血栓栓塞有效，可以减少心肌梗死的发生。如果患者同时伴有冠心病和房颤的话，则可能需要同时服用华法林和阿司匹林。

　　4.胺碘酮用得最多、最过分，但却最不重要、最不需要。我们现在每年门诊所看的上千个病人中，使用胺碘酮的患者最多，但是80%的患者却不应该用。针对房颤发作不频繁的患者，一年发作几次，没必要吃一个副作用远远大于好处的药物；而发作很频繁的患者，为什么要长期吃药呢，导管消融治疗更合适。

　　5.除了胺碘酮外，最常见抗心律失常药物还有心律平。心律平同样具有副作用，而且作用效果还不如胺碘酮，所以，长期应用心律平对房颤患者也没有多大的帮助。