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临床经过 患者，女，65岁，阵发性胸闷、气短8年，诊断'冠心病'，治疗好转出院。2天前，患者劳累时出现胸闷、气短再次入院。查体：体温36.7℃，脉搏81次/分，呼吸21次/分，血压120/80 mmHg，窦性心律，血钾3.7 mmol/L。考虑'冠心病'，给予硝酸甘油片0.5 mg含服，3~5分钟后突发晕厥、意识丧失、面色苍白，心率44次/分，血压80/60 mmHg。 立即查床旁心电图示交界性逸搏心律，血糖6.9 mmol/L，给予补液、多巴胺10 mg静脉注射。抢救5~7分钟后患者逐渐恢复意识，面色红润，复查血压156/90 mmHg，脉搏56次/分，床旁心电图示窦性心动过缓。 避免服用硝酸甘油，之后住院期间未再发晕厥。自述5年前在当地医院同样含服'硝酸甘油片'后出现短暂意识丧失，给予'参脉'静脉滴注，数分钟后患者神智恢复，未做进一步检查及诊断。 经验教训 患者出现上述症状及交界性逸搏心律，可能是因其对硝酸甘油片特别敏感，致使舌下含服0.5 mg硝酸甘油片扩张血管，血管内压力减轻，迷走神经兴奋，引起血管迷走神经性晕厥，同时心脏起搏与传导系统功能受到抑制，而发生交界性逸搏心律。 因此，临床应用硝酸甘油应注意个体差异性，控制剂量，并可取平卧位含服，以防出现体位性低血压和心律失常。 临床经过 笔者当时在某地支援，来了一位高血压伴胸痛的患者，血压150/110 mmHg，因此地无心电图机，未做心电图，考虑为冠心病心绞痛，给予卡托普利25 mg口服及硝酸甘油两片舌下含服。10分钟后，测血压80/40 mmHg，考虑该患者对硝酸酯类药物过于敏感。 另外一位考虑心绞痛的患者，当时已在输硝酸甘油，未测血压，给予硝酸异山梨醇酯10 mg口含。再次测血压，血压70/40 mmHg，折腾抢救半天，幸亏抢救过来。 经验教训 经过这两件事，笔者触动很大，以后再给予硝酸酯类药物，前后都测血压，绝不偷懒，且尽量避免和其他降压药物同服，为的是避免血压降得过低，出现生命危险。 临床经过 患者，男，60岁，既往有高血压病史5年。因头昏、胸闷、气急2天入院。查体：意识清楚，血压180/100 mmHg，心率110次/分。心电图：窦性心动过速，左心室肥厚。入院诊断高血压病3期。 立即给予硝苯地平10 mg舌下含服，再给硝普钠50 mg加入5%葡萄糖液中静脉滴注，滴速8滴/分钟。观察5分钟，使血压稳定在140/80 mmHg。 25分钟后，患者烦躁、心悸、出汗，随即呼之不应，测血压为90/60 mmHg，考虑降压幅度过大所致。立即停用硝普钠，给肾上腺素0.5 mg肌注，3分钟后患者意识恢复，5分钟后测血压129/80 mmHg，症状逐渐好转。 经验教训 硝苯地平为钙离子拮抗剂，有降压作用。硝普钠是亚硝基钠氰化钠，为最强烈、迅速、短时作用的血管扩张药，具有降压作用。本例将两药合用，推测25分钟的前半段时间主要是硝普钠起作用，以后硝苯地平作用逐渐加强，至25分钟时作用接近高峰，在两药作用下使血压显著下降，脑供血不足。此例教训应引以为戒。 来源：张铭、郑炜平主编的《心血管内科医生成长手册》，人民卫生出版社出版。 |
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