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春暖花开 4月1日 我市“全人全责” 新型长期护理保险制度 正式实施！ 今天小编就针对长护保险， 针对参保人所享受的 待遇条件、 照护需求等级评估、 报销比例、 保障内容及结算标准 等这些具体事项做一详尽解读。 一 “4 3”护理服务形式 围绕“全人全责”服务理念，充分考虑不同家庭失能失智老人的多样化、多层次需求，设计了“4 3”护理服务形式，精准解决他们的现实需要。 针对完全失能人员设计了“专护”、“院护”、“家护”和 “巡护”4种服务形式。 专 护 是指开设医疗专护区的护理服务机构提供的长期在院照护服务 院 护 是指开设医养院护区的护理服务机构提供的长期在院照护服务 家 护 是指护理服务机构照护人员通过上门形式，提供的长期居家照护服务 巡 护 是指护理服务机构（含一体化管理村卫生室）照护人员通过上门形式，提供巡诊照护服务 重度失智人员实行“失智专区”管理 设计了“长期照护”、“短期照护”和“日间照护”3种服务形式 长期 照护 是指开设失智专区的护理服务机构提供不间断的全日制长期照护服务 短期 照护 是指开设失智专区的护理服务机构提供的短期照护服务，原则上一年不超过60天 日间 照护 是指开设失智专区的护理服务机构提供日间托管照护服务 二 享受待遇的条件  完全失能人员 照护需求分为六个等级 完全失能人员：因年老、疾病、伤残等原因导致长期卧床、生活不能自理已达或预期达六个月以上人员可以申请。 申请护理保障待遇，必须进行照护需求等级评估 等级共划分为O级、一级、二级、三级、四级、五级等6个级别； O级为能力完好，一级对应轻度失能，二级、三级对应中度失能，四级、五级对应重度失能。 评估等级达到三、四、五级 且符合以下条件,可享受的待遇 1 评估等级应为五级，可申请专护服务，需要近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元，同时符合以下条件之一： (1) 因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管）的； (2) 因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级的； (3) 其他经社保经办机构认定符合专护条件的。 2 评估等级应为三、四、五级 需要近24个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元或近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过3000元，同时符合以下条件之一： (1) 有以下慢性疾病或情况：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级）、帕金森氏病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病等影响持物和行走、植物人、恶病质； (2) 需长期保留胃管、尿管等各种管道； (3) 骨折长期不愈合，合并慢性重病； (4) 各种原因导致长期昏迷、全身瘫痪或截瘫； (5) 其他经社保经办机构认定符合条件的。 3 申请巡护服务的 评估等级应为三、四、五级 重度失智人员 纳入“失智专区” 患有阿尔兹海默症、血管性痴呆等疾病导致生活不能自理的重度失智人员，则继续按照《关于将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理的试点意见》根据有关规定，由社保经办机构确定的6家失智诊断评估机构（见附件1）进行评估，符合条件的纳入“失智专区”管理，享受失智护理保障有关待遇。 重度失智人员的照护需求等级将统一确定为评估等级五级，并享受相应等级的生活照料待遇。 三 照护需求等级评估 完全失能人员照护需求 等级评估办理流程 评估机构 市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、西海岸新区的职工参保人的长期照护需求等级评估工作由中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司负责实施（咨询电话85712578） 居民参保人的长期照护需求等级评估工作由中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司负责实施（咨询电话：85763090） 即墨区、胶州市、平度市、莱西市的身体完全失能人员的需求等级评估工作暂由所在辖区社会保险经办机构负责实施。 办 理 流 程 (1) 参保人申请长期照护需求等级评估，可由其家属携带参保人相关病历材料、社保卡，向自愿选定的定点护理服务机构提出申请。 (2) 经定点护理服务机构进行初步筛查符合条件的，由定点护理服务机构报送评估机构。 (3) 评估机构接到评估申请后，将对参保人进行现场评估（入户）和综合评估，并形成《青岛市长期照护需求等级评估结果告知书》，由定点护理服务机构反馈至参保人。 四 护理保障报销比例 参保职工发生的符合规定的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用，报销比例为90%。 参保居民发生的符合规定的医疗护理费用，一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%，二档缴费成年居民报销比例为70%。 五 具体内容及结算标准 新制度实施后，参保职工可享受医疗护理和基本生活照料待遇，考虑到居民个人缴费能力和财政负担压力等因素，参保居民仍继续享受医疗护理待遇，基本生活照料暂不享受。参保职工和居民同时可享受功能维护（康复训练）、精神慰藉、安宁疗护、临终关怀其他照护服务。 医疗护理方面 主要包括疾病的维持性治疗、检查检验、药品耗材使用等。符合规定的相关费用由护理保险资金按规定支付。社保经办机构对发生的医疗护理费与定点护理服务机构实行定额包干结算。 具体结算标准 专 护 三级医院210元/天，二级医院180元/天，其中，气管切开病人300元/天； 院家 护护 院护为65元/天；家护为50元/天； 巡 护 参保职工2500元/年，一档缴费成年居民、少年儿童、大学生2200元/年，二档缴费成年居民1500元/年。 失智 专区 长期照护、短期照护65元/天；日间照护50元/天。 生活照料方面 生活照料费由照护需求评估等级决定 1 对入住机构的参保职工（含专护、院护、失智专区三种模式），可享受全方位的生活照料服务，由机构根据参保人实际需要提供。参保人评估等级不同，每月可享受生活照料待遇不同，评估等级为三、四、五级的参保人发生的生活照料费，护理保险资金每月支付限额标准分别是660元（22元/天）、1050元（35元/天）和1500元（50元/天），其中个人自负10%。 重度失智参保职工发生的基本生活照料费，护理保险资金支付标准对应身体失能人员评估等级五级标准，每月支付限额标准长期照护、短期照护为1500元（50元/天），日间照护为750元（25元/天），其中个人自负10%。 2 对选择居家照护的参保职工（含家护、巡护），同样依据评估等级，享受不同的生活照料待遇。评估等级为三、四、五级的参保人，每周分别可享受由护理服务机构提供的3、5、7个小时的照护服务，社保经办机构对发生的生活照料费与护理机构按照50元/小时的标准（含个人自付部分，个人自付10%）结算。 六 新制度实施时间安排 为了保证所有人员都能公平享受到生活照料护理保障待遇，4月1日前已享受（正在享受）护理保险待遇的参保职工（不包括居民）需依申请进行需求等级评估。10月1日前未提出评估申请的参保职工，将统一被核定为三级，按照三级标准享受生活照料待遇。 10月1日后，根据参保职工本人实际评估等级享受生活照料待遇，其中，重度失智人员按照失能人员评估等级五级享受生活照料待遇。 4月1日 制度自4月1日起正式实施，并进行资金筹集 5月1日 按照社会保险一般规律，参保职工缴费次月（5月1日）开始享受生活照料待遇。9月30日前统一按评估等级三级享受生活照料待遇 9月30日 4月1日至9月30日，参保职工可主动和自己选定的定点护理机构对接，提出评估申请，9月30日前完成评估工作 10月1日 根据参保职工本人实际评估等级享受生活照料待遇 需要注意的是: 为了保证所有人员都能公平享受到生活照料护理保障待遇，4月1日前已享受（正在享受）护理保险待遇的参保职工（不包括居民）需依申请进行需求等级评估。10月1日前未提出评估申请的参保职工，将统一被核定为三级，按照三级标准享受生活照料待遇。 重度失智人员按照失能人员评估等级五级 享受生活照料待遇 青岛人力资源 和社会保障局 人诚事公 真情相助 |
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