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【小编按】：陈双教授在前三篇的基础上，争对一些读者的问题，再次进行了筛选，选择了一些对临床操作中的突出的实际问题进行了详细阐明。为了加深读者的理解又特别制作了一些图，使之更贴进临床实际。 世界上可能找不到第二个这样的解剖结构，或层次被人不断地发现、又被否定，然后，再重新发现、又再从新定义。腹横筋膜（Transversalis fascia)就是一个这样的解剖结构。认识腹横筋膜的过程，完全可以让小说家来写一篇记实文学，情节一定是跌宕起伏，扣人心弦，可以畅销全球。 为什么呢？说明腹横筋膜（Transversalis fascia)，有时让人难以琢磨，在不同的条件下可有不同的表样，例如，在尸体上和活体上，用福尔马林固定与不用福尔马林可能完全不同。还有就是人眼睛所见的东西与镜下所见的差异，就像今天腹腔下所见，标清、高清、超高清与4K之间的差别仍然是明显的巨大的一样。 好了，我们还是回到今天的主题上，从腔镜的解剖方面谈谈腹横筋膜（Transversalis fascia)，我们还是先要回到前面的三篇文章《经典｜腔镜下腹股沟解剖》的主题上，在前三篇中我们分别与各位讨论了腔镜下所见前下腹壁的最内层（腹膜及皱襞）和透过腹膜可以见到的腹腔镜下可辩认的一些标志性结构，如腹壁下血管、输精管等。还有腹膜前的两个间隙，即“Bogros间隙（腹股沟间隙）”和Retzius间隙（耻骨后间隙）等。在第三部分，也阐述了“Doom三角和疼痛三角”及死冠（Corona mortis）等腔镜操作下的危险与所谓的“坑”。曾有读者留言提到： ......还有一个更容易出血的部位，在Retzius间隙的下方，耻骨下膀胱前静脉丛，希望能提及，因为此处易出血。 为此，我们特别制作了一幅图用于来说明（请看，下图）
这个图，其实还不能真的反映出膀胱的静脉丛分布，应当指出的是“在膀胱前（Retzius）间隙下方，即靠近膀胱颈处就有许多的小静脉汇成静脉丛，我们疝外科的腔镜下操作，如果此处有出血的话，其产生的原因，主要有两种：一是操作层面不对，太接近膀胱，另一是向下，走的太远了，接近了前列腺。避免出现在这个地方的出血的主要方法是以骨性解剖为标志（landmark），具体说就是以耻骨联合和耻骨梳韧带为标志，一是腔镜手术中要见到它们，沿此标志向下再走2cm左右即可。 另外，还有更多的读者留言问及：做TEP手术时第一个套管（trocar)如何才能走到正确的层面？ 今天，我们在第四部分，重点地与大家谈谈腹横筋膜（Transversalis fascia)，这个与腔镜操作的正确层面关系明显，换句话说这一层面是实质是什么？ 做腔镜下的操作，无论是TAPP还是TEP手术，其手术分离的层面都是相同的。都是在腹横筋膜的深层与浅层之间。因此，临床上首先需要搞清楚腹横筋膜（Transversalis fascia)是个什么东东 腹横筋膜（Transversalis fascia)，最早是在1840年代被人认识到的。 此人是当时的最伟大的外科学家、解剖学家，在血管外科、病理学、解剖学及疝外科都有杰出的贡献的英国人，名字叫Astley Paston Cooper（1768 －1841）。 在1840年他首次提出了腹横筋膜（Transversalis fascia)的概念。 （上图，Astley Paston Cooper画像） 对于腹横筋膜（Transversalis fascia)，而言，从发现至今，100多年来，一点没有消停过，世界上可能没有第二个这样的解剖结构或层次不断地被人发现、又被人否定，再重新发现、又再从新定义。腹横筋膜（Transversalis fascia)这一过程完全可以做小说的体裁，在此，我们就不多叙了。 为什么这个作为用壁的一层小薄薄膜，外科医生与解剖专家们不断地在争吵、讨论。腹横筋膜是一层还是两层？甚至还有人提出是三层？
产生这一现象的原因，现在认识到还是人们所用的研究对象可能不同。 解剖学家总是习惯地使用尸体，这些尸体是经过福尔马林浸泡过的，而且是浸透了机体的各层，我们知道福尔马林对蛋白质是有固定作用的，经福尔马林固定后，和我们手术中所见的人体腹壁上的各层，包括腹横筋膜的层次质的和表现会有明显的差异。解剖学家所描述的东西，外科医生总是在病人身上去寻找验证是否正确。这样相互比较就出现的问题和争论。外科医生总是与解剖学家描述不一样。现在已经知道腹横筋膜（Transversalis fascia）经历了弗尔马林浸泡后其强度和质的都可出现变化，这是解剖家与外科医生争论的原因。 我们要真正的要认识这一膜结构还是要学习日本学者，日本学者从德国人那里学会了解剖要追根溯源，要从胚胎学上去研究，去做腹壁的膜的解剖。 膜的解剖就是“洋葱理论”，“洋葱理论”就是层的关系。 从人的胚胎发育来研究这层结构。
腔镜外科的兴起，人们对这一结构的观察更为便利和直接，目前关于腹壁的层次与腹横筋膜（Transversalis fascia)的争论基本上也达成一致。 目前对腹横筋膜（Transversalis fascia)较为一致的认识，即两层腹横筋膜，腹壁下血管在腹股沟区是在两层之间 此外，我们还需要了解与掌握腹横筋膜（Transversalis fascia)的所产生的衍生物 髂耻束－－腹横筋膜在腹股沟韧处增厚 间隙韧带－－腹横筋膜在腹壁下血管处增厚 内环处的Ｕ型吊带——腹横筋膜在内环口处Ｕ型增厚 精索内筋膜－－腹横筋膜包绕精索向下的沿伸 股管（股鞘）－－腹横筋膜包绕股血管向下的沿伸 腹膜前筋膜——腹横筋膜的深层 现在，我们再回到问题的关键：做TEP手术时第一个套管（trucar)如何要到达这个正确的层面？即沿后鞘向下，利用CO2气体的作用，用镜子推开两层的腹横筋膜。
在此我们要强调的是：腹横筋膜（Transversalis fascia)对腔镜下疝手术操作的重要性，不是我们外科医生要如何利用腹横筋膜（Transversalis fascia)，也不是如何修补腹横筋膜，而是将它的衍生物作为手术的的标志。我们应该知道腔镜下的操作是走行在一个什么层次。要根据腹横筋膜特别是它的衍生物，作为手术的的标志和参照，只有这样才能走在正确的层面上。 欢迎留言，参与讨论 本回书着落到此，赠人玫瑰，手有余香。 本公众号的热点话题，可点击查看 |
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