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伤寒，发热，汗出不解，心下痞鞭，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。(173) 解析 本条论述少阳兼阳明里实的证治。  伤寒为病在表，发汗之后，其热当解。今“发热，汗出不解”，并见“心下痞鞭，呕吐而下利”等证，说明邪已离太阳而有传经人里之变。从治用大柴胡汤，可知邪热并人少阳、阳明二经。“心下痞鞭”应以赵本“心中痞鞭”为是，指心胸痞闷滞塞之感，乃因少阳气郁，枢机不利所致。肝胆气火迫于肠胃，迫使胃气不和而上逆，则呕吐频作; 迫于大肠，则下利黏秽而不爽。联系前面第109 条，可以看出，大柴胡汤证常见有心下急、心中痞硬等证，说明其病变部位较之小柴胡汤更偏于里。但因其证以呕吐为主，故又表明未尽人于里，病邪仍未离少阳，因此不用承气剂面仍用柴胡剂。同时，还可以看出大柴胡汤证不仅有大便秘结，亦有热利而不爽者。个别注家，如《医宗金鉴》认为“呕吐而下利”的“下”字，是“不”字之误，当改。其理由是下利不能用大柴胡汤，这种认识显然是没有根据的。考《伤寒论》用通下法治疗热利，不仅有大柴胡汤之一法，他如大、小承气汤治疗热结旁流之自利消及热利等证，也比管是。本证属少阳气火内迫阳明所致之下利，用大柴胡汤以去凝滞之邪，疏利肝胆之郁热，使胃肠之气利，则下利等证自止。 大柴胡汤证与桂枝人参汤证均有心中或心下容硬、下利之证。但大柴胡汤证发热而不恶寒，下利黏秽不爽，以呕吐为主证，病属少阳与阳明之郁热结滞，治以祛邪为主，和解与攻里并施; 而桂枝人参汤证以发热恶寒、下利稀溏为主证，病属太阳太阴同病，表里皆寒，治以扶正为主，解表与温里同用。两相对比，有表里寒热虚实之别，前后互参，以见辨证之全。 病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞭，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。(174) 瓜蒂散方: 瓜蒂一分，熬黄赤小豆一分 上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。 解析 本条论述胸中痰实证治。  “此为胸有寒也”，是自注之词，同时也阐明了本证的病机。这里的“寒”字，有两个意思，一是泛指邪气，主要指阴寒之邪;二是指“痰”邪而言。因在汉代时，还没有“我字，《金质要略》所谓之“痰饮”原为“说伏”。淡饮者，说满之饮也。魏至梁代的陶弘景写《神农本草经别录》。才首见痰字。由于痰饮亦属阴邪，故这里的“寒”可以说具有双重意思。痰作为病理产物，乃生于脾，多因脾虚失运而生，故有“脾为生痰之源”的说法。但作为致病因素，则可以流注于人体各个部位而为病。特别是痰实邪气最易上伤阳位。在人体来说，下为阴上为阳，胸居阳位，为上气海，是阳气会聚之处。卫阳之气出于下焦，开发于上焦，即由胸中开发，以温分肉、熏肌肤、肥腠理、司开合。若胸中有痰实邪气阻遏，则胸阳不能正常地宣发，因而出现发热、汗出、恶风等营卫不和的类似桂枝汤证的证候。而真正的桂枝汤证，不仅有太阳之气上冲的表证，而且还应见太阳经脉不利之证。足太阳经脉从头至足，循行于项背，故“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，即桂枝汤证党建头项强痛，寸关尺三部脉俱浮等。而今虽“病如桂枝证”，但“头不痛，项不强”，只寸脉微浮，说明并非真正的桂枝证。《濒湖脉学》云:“寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸”。寸脉候胸中、上焦，风痰邪气聚于上焦胸中，正气抗邪有上越外出之机，故寸脉见浮象。寸脉微浮，言外之意，关尺之脉则见沉象。这是由于上焦为痰实阻滞，阳气不能下达，中下焦阳气闭塞，故关尺脉沉。痰阻胸膈，气机不利，故胸中痞硬，正气拒邪于外，胸中痰气上逆，所以气上冲咽喉不得息，而有欲吐而不能吐之状。根据《素问。阴阳应象大论》所指出的“其高者，因而越之”的治疗法则，本证应因势利导，用瓜蒂散吐之。吐出胸中痰实邪气，则胸阳得伸，其病自愈。 瓜蒂散用瓜蒂和赤小豆各“一分”，这里的“一分”，是等量的意思，不是剂量单位。瓜蒂又名苦丁香，味极苦，涌吐力最强，为催吐之要药;赤小豆味酸苦，能行水消肿，与瓜蒂相伍有酸苦酒泄之功:香豉清轻宣泄，载药上浮，以其煮汤合散，有助涌吐之力。因本方涌吐之力甚强，故使用时应得法，提出以下儿点注意事项，可供参考： 第一，凡催吐药物服后，可鼓动全身阳气浮动上冲，故可见头目眩晕、汗出等反应。应令病人勿动，或闭目以待之，病应选择避风安全处，以免跌仆或汗出受风。 第二，在吐之前，可用宽布腰带勒紧腹部，借增腹压而助其涌吐。 第三，若确有痰实，但服药后而不吐反见心烦难以忍耐者，可以用物探喉以催吐，或少进白糖，以促其吐。得快吐乃止，不可多服。若因药力不足，可以稍稍加量。 第四，若痰实吐出，大邪已去，而吐势不止，可以葱白煎汤饮服而抑制其吐。 第五，吐法势猛，虽能去邪，也易伤正，特别是容易伤胃气与津液，故久病、年老、体弱者不可与之。仲景告诫“诸亡血虚家，不可与”，就是这个意思。 汗、吐、下乃去邪之三法。病在表者，汗而发之: 病在上者，因而越之; 病在里者，下夺而竭之。张子和《儒门事亲》论汗吐下之法很为全面，现在临床用汗、下二法较常见，唯涌吐之法却很少运用。汪昂曾对此作过批评，他说:“今人惟知不能汗下而吐法绝置不用，遇邪在上焦及当吐者不行涌越，致邪塞而成坏证，轻病致重，重病致死多矣。时人背弃古法枉人性命可痛也”。我们应当很好地继承古人留给我们的各种行之有效的治疗手段和方法，并在临床实践中不断地总结发扬，不能因为吐法有伤正气之弊就弃置不用。金元四大家之一的朱丹溪，曾用吐法治疗小便不通，获得很好的疗效，这是开上窍以导下窍之法。这些经验，均可作为我们的借鉴。 病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结。死。(175) 解析 本条论述三阴脏结的死证。  “病胁下素有痞，连在脐傍”，指病人平素在胁下就有境积或格块，连在脐傍部位，说明脏结日久以致气血郁滞，脉络闭阻。“痛引少腹，人阴筋”，言其发作时的症状。引，牵引、收引的意思，即发作的时候，从脐旁到少腹牵引疼痛，甚至牵引阴筋内抽；“阴筋”指男性生殖器。从上述证证候看其病变部位，则已涉及脏阴。阴胁下为厥阴肝之部，脐傍乃太阴脾所主，少腹属下焦为肝肾所居，而肝脉又络阴器，肾开窍于二阴，阴筋也关系于肝肾两脏。肝脾肾三脏无阳以温化，阴寒凝结于三阴，其病情危重可知，故云“此名藏结。死”。据一些老大夫的经验介绍，此证在发作时用大艾团灸丹田、气海，或可救治。 |
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