Ranson评分系统

　　1。全身评分系统
　　1）Ranson评分系统：20世纪70年代初，Ranson在研究了100名急性胰腺炎患者入院48小时的情况后，提出了Ranson评分系统（表一）。其评分系统被认为是急性胰腺炎严重程度估计指标的里程碑，该评分系统包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标各项1分，合计11分，评分在3分以上时即为重症胰腺炎。3分以下病死率0.9 % ，3-4分为16 % ，5-6分为40% ，6分以上为100%。
　　表 一 Ranson评分
　　入院时 48小时内
　　（1）：年龄>55岁 （6）：HCT减少10%以上
　　（2）：WBC>16×109/L （7）：血钙<2mmol/L
　　（3）：血糖>11.1mmol/L （8）：Pao2<8kpa
　　（4）：LDH>350IU/L （9）：BE>4mmol/L
　　（5）：SGOT>50u （10）：Bun增加＞1.79mmol/L
　　 （11）：体液丧失>6L
　　
　　Ranson 评分系统在重症胰腺炎的诊疗过程中曾发挥了很大的作用，但由于其评分是根据病人入院至48小时的病情的变化，不能动态观察并估计严重度，而且评分无病人的以往健康状况，并且对比CT等影像学检查发现其特异性，敏感性均较差，故已逐渐被放弃，因此产生了APACHE评分系统。
　　2）APACHE（acute physiology and chronic health ealuation）评分系统：APACHE评分也是对疾病全身严重度的评估。1981年Knaus提出最初APACHE包含34个参数后，由于所用参数较多，故作者采用12个急性生理指数综合年龄因素，慢性健康评分和Glasgow昏迷评分共15项。该评分系统的优点是：不但有急性指标和年龄参数，还有慢性健康评分，其次是不受病人入院后的时间限制，可反复评估严重度。评分降低表示病情好转，评分增加表示病情恶化，评分越高，病情越重。亚特兰大会议规定：Ranson评分在3分或三分以上，APACHE评分在8分或8分以上规定为重症胰腺炎。
　　Glasgow评分方法：
　　积分项目 1 2 3 4 5 6 积分
　　
　　运动反应（M） 不动 伸直反应 可拉回肢体 异常反射（屈曲） 定位性运动 按嘱咐动作
　　言语反应（） 不说话 语言难理解 吐字不确切 言语错乱 定向好
　　睁眼反应（E） 不睁眼 疼痛引起睁眼 言语引起睁眼 自发性睁眼
　　合 计
　　Glassgow积分＝M++E
　　APACHE评分的急性生理学变量，慢性健康和年龄因素评分
　　生理变量 0分 1分 2分 3分 4分 积分
　　肛温（℃） 36—38.4 34.0—35.9或38.5—38.9 32—33.9 30—33.9 ≤29.9
　　 或39—40.9 或≥41
　　平均动脉压(mmHg) 70--109 110--139 140--179 ≤49
　　 或≥180
　　心率（次/min） 70--109 55--69 40--54 ≤39
　　 或110--139 或140--179 或≥180
　　呼吸率（次/min） 12--24 10--11 6--9 35--49 ≤5
　　 或25--34 或≥50
　　Pao2 Fio2＜0.5(mmHg)Fio2≥0.5 A—aDO2 ＞70 61--70 55--60 ＜55
　　 ＜200 200--349 350--499 ≥500
　　动脉血（PH） 7.33—7.49 7.5—7.59 7.25—7.32 7.15—7.24或7.60—7.63 ≤7.15或＞7.7
　　血清钠（mmol/L） 130--149 150--154 120—129或155--159 111—119或160--179 ≤110或≥180
　　血清钾(mmol/L) 3.5—5.4 3.0—3.4或5.5—5.9 2.5—2.9 6.0—6.9 ＜2.9或≥7
　　血清肌酐(μmol/L)（急性肾衰加倍计分） 53--128 ＜53或129--172 173--305 ≥306
　　红细胞比积(%) 30—45.9 46—49.9 20—29.9或50—59.9 ＜20或≥60
　　白细胞计数(×109/L) 3—14.9 15—19.9 1—2.9或20—39.9 ≥40 ＜1
　　静脉血HCO3(mmol/L)（无动脉血气分析时） 22—31.9 32—40.9 18—21.9 15—17.9或41—51.9 ＜15≥52
　　年龄因素评分 0 2 3 5 6 积分
　　 ＜44 45--54 55--64 65--74 ＞75
　　慢性健康评分 肝 心血管 呼吸系统 肾 免疫障碍 积分
　　 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5
　　
　　注: 1.Fio2(吸氧浓度)的计算方法:
　　Fio2(%)=空气氧浓度常数21+鼻导管吸氧流量(L/min)×4
　　2. A—aDO2（肺泡－动脉氧差）的计算方法：
　　A—aDO2 = 713—1.25PaCO2(mmHg)—PaO2(mmHg)
　　3. 慢性健康状况评分:凡有下列器官功能衰竭或免疫障碍，且为非手术或急诊手术者记5分，择期手术者记2分。
　　（1） 肝：活检证实肝硬变，伴门静脉高压，以往有上消化道出血，肝功能衰竭，脑病或昏迷史。
　　（2） 心血管：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全。
　　（3） 呼吸系统：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活动严重受限，不能上楼梯或做家务；或有慢性缺氧，高碳酸血症，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（＞5.3kPa），或需要呼吸机支持。
　　（4） 肾：长期接受透析。
　　（5） 免役障碍：接受免疫抑制剂，化疗，长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量激素，或患有白血病，淋巴瘤或爱滋病等抗感染能力低下者。
　　2，局部评估
　　所有的全身评分系统都是针对疾病严重度，不具备对胰腺炎的特异性，因而研究人员又从胰腺病变的局部来研究对急性胰腺炎严重度的评估。先后有从称重手术切除胰腺坏死组织的方法及根据腹腔渗液的量和颜色来表示胰腺病变的严重度，但都因方法的局限性而不理想。随着CT在临床上的广泛应用，许多学者在诊断胰腺坏死的基础上，建立CT评分系统，对胰腺和胰外的侵犯作不同等级的评估，以此判断胰腺炎的严重度。其中Balthazar的评分系统（表二）应用较为广泛，其评分系统包括了胰腺和胰外的病变，定量较为准确。根据胰腺炎症分级和胰腺坏死范围的两方面所得积分评定三级严重度：Ⅰ级：0-3分；Ⅱ级：4-6分：Ⅲ级：7-10分。临床研究表明急性胰腺炎病人的并发症发生率随着和病死率随着该评分系统的累计而明显增加。小于2分时无死亡，7-10分的病死率为17％，大于7分可考虑行手术治疗；A.B级无并发症，C.D.E级时脓肿发生率为34.6%,，D级病死率为8.3%，E级病死率为17.4%
　　表 二 Balthazar CT分级评分系统
　　分级 CT表现 计分
　　A级 胰腺显示正常 0分
　　B级 胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则，密度不均，胰管扩张，局限积液） 1分
　　C级 除B级外还有胰周的炎性改变 2分
　　D级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区 3分
　　E级 胰腺或胰周有2个或多个积液积气区 4分
　　 胰腺坏死范围≤30% 加2分
　　 胰腺坏死范围≤50% 加4分
　　 胰腺坏死范围＞50% 加6分
　　
　　另上海瑞金医院提出以胰腺坏死和胰外侵犯为基础的坏死性胰腺炎的CT评分系统（表三）。将胰腺分为头 .体. 尾三部分，每个部分4个区，共12个区，每区1分，全胰坏死记12分。将胰外分为7个区域，分别为小网膜腔，肠系膜血管根部周围，左结肠旁区，右结肠旁区，左肾周，右肾周，后腹膜分离。然后结合胰腺坏死和胰外侵犯得出总的积分，评出CT分级，0-6分为Ⅰ级，7-10分为Ⅱ级，11-14为Ⅲ级，15分以上为Ⅳ级。
　　表三 坏死性胰腺炎CT分级
　　CT分级 胰腺坏死范围 胰 外 侵 犯 积分
　　 范围 记分 范围 记分
　　Ⅰ ≤1/3胰腺 4 ≤2区 2 ≤6
　　Ⅱ 1/3胰腺 4 ≥3区 3 7-10
　　 1/3-2/3胰腺 8 ≤2区 2 7-10
　　Ⅲ 1/3-2/3胰腺 8 ≥3 区 3 11-14
　　 全胰腺 12 ≥2 区 2 11-14
　　Ⅳ 全胰腺 12 ≥3区 3 ≥15
　　表四 瑞金医院122例急性胰腺炎CT分级与病程预后的关系
　　CT分级 例数 住院人均天数 禁食人均天数 ARDS MOF 死亡例数
　　Ⅰ 31 42.5 0 0 0 0
　　Ⅱ 60 74.8 35 3 4 9
　　Ⅲ 25 51 18 13 9 14
　　Ⅳ 6 17.2 4 21 6 6
　　合计 122 37 19 29
　　
　　由于CT是非创伤性检查，可以动态观察，多次检查，所以在局部估计的方法具有独特的优点。在众多的评分中，以Balthazar评分系统在全世界范围影响较广。
　　3. 多器官功能不全评分系统
　　全身评分系统和局部估计对急性胰腺炎严重度的评分和预测不能代替对伴发多器官功能不全综合症（MODS）及其病死率的估计和预测。惟有MODS的评分系统能全面估测器官功能的变化。重症胰腺炎的病人往往在发生MOF前先出现MODS，MODS的治疗较MOF有价值，因此目前采用Marshall的MODS评分系统（表五）来估测器官功能。其评分系统用6个器官的简单生理指标来反映器官功能，这些器官是肺，肾，肝，心血管，血液和神经系统。每个器官系统分为5个等级，分别为0，1，2，3，4分，正常为0分，异常有4个等级，异常最高的评分为24分。MODS评分系统可反映ICU危重病人，包括重症胰腺炎病人和病死率，反映出器官功能的改善或恶化，以指导临床治疗措施。评分在9-12分的病死率25%；13-16分和17-20分的病死率分别为50%，75%；评分大于20分的病死率100%。
　　表 五 MODS评分系统
　　器官系统 评分
　　 0 1 2 3 4
　　呼吸(Pao2/Fio2,mmHg) ＞300 226—300 151—225 76—150 ≤75
　　肾脏(血肌肝,μmol/L) ≤100 101--200 201—350 351—500 ＞500
　　肝脏(血胆红素, μmol/L) ≤20 21—60 61—120 121—240 ＞240
　　心血管(PAR) ≤10 10.1—15.0 15.1—20.0 20.1—30. ＞30
　　血小板记数(109/L) ＞120 81—120 51—80 21—50 ≤20
　　Glasgow昏迷评分 15 13--14 10--12 7—9 ≤6
　　Pao2/Fio2的计算，无论用或不用呼吸机和用PEEP与否，是指无血液透析的状态。PAP(Pressure-Adjustde heart rate)=心率×（中心静脉压/平均动脉压）。
　　4．总结：
　　从以上所述的严重度分类可见每种分类系统各有长处和短处。由于急性胰腺炎尤其是重症胰腺炎既存在局部病变，又有全身病变和（或）伴发MODS，因此就其治疗和研究而言，最好将全身评分系统，局部和MODS评分结合在一起。可以获得良好的预后评估，并有利于交流，相比较而言，中华医学会制定的急性胰腺炎临床诊断及分级标准包括了对重症胰腺炎全身，局部的器官功能三个方面的评分：全身评分采用APACHEⅡ，评分8分或8分以上。局部评分采用Balthazar的CT分级在Ⅱ级或Ⅱ级以上。重症胰腺炎的器官功能分为两及，Ⅰ级不伴有MODS，Ⅱ级伴有MODS。由于其包括了局部估计和器官功能分级，提高了特异性及反映了器官功能变化，因而较亚特兰大标准而全面和完整。