第八节 清胆和胃法

第八节 清胆和胃法 [概述] 清胆和胃法，是治疗胆气犯胃的常用方法。临床常 选用清胆和胃的药物如茵陈、竹茹、枳实，半夏、茯苓，陈皮等 组成方剂，以治胆气犯胃，胆胃不和所致诸证。凡呕吐、眩晕、 心悸、失眠、嘈杂、癫痫等病证，具有胸痞痰多，口苦微渴，苔 黄而腻，脉弦或滑数者，均可使用本法治疗。 (常用方剂] 温胆汤(<千金方}) 本方由半夏、竹茹、枳实各9克，陈皮，茯苓各12克，甘草3 克组成。功能清热祛痰，调和胆胃。主治眩晕、呕吐、不眠、嘈 杂、癫痫等病证具有胸痞痰多，口苦微渴，苔黄而腻，脉象弦数 或滑数，以及湿热证，寒热起伏，胸痞腹胀，小便黄赤短数者。 本方所治证候虽多，但机理仍属胆胃不和，痰热为患。故方 以二陈汤燥湿祛痰，理气和胃，竹茹、枳实清胆胃之热，降胆胃 之逆，痰去热清，胆胃调和，则诸症可愈。方名温胆，实为清胆 和胃。 (主治病证] 1．胆胃不和(慢性胆囊炎)胆胃不和型胆囊炎在临床上，以 右上腹疼痛，恶心，呕吐，甚则黄疽，发热，疼痛彻背为其主要 表现。其发生之理，与肝，胆、胃关系密切。盖胆乃“中清之府”， 与肝相表里，胃主受纳，需肝胆疏泄。胆胃之性，皆以通降下行 为顺。若因情志不遂，寒温不适，饮食不节，过食肥甘等因素， 都能影响胆胃的通降功能。胆气不降，郁而气滞，则右上腹疼痛， 甚则发黄，气郁化热，胆热犯胃，胃失和降，则恶心呕吐。可见 本证的发生，与肝胆胃腑相关。治当清胆降逆和胃，温胆汤加减 之。 2。胆汁上溢胃痛(胆汁返流性胃炎) 胆汁返流性胃炎，与一般慢性胃炎的临床表现类似，多因植 物神经功能失调，胃肠道某些激素失去平衡，导致幽门括约肌功 能紊乱、松弛，或因胃部手术，胃空肠吻合口功能不良，幽门呈持续 性舒张状态，使含有胆汁的十二指肠液自由地反流入胃所致。 中医则认为本病乃由脾胃虚弱，胆不能受气面胆虚，不能内 涵相火，导致虚火上炎，胆汁上溢而成。诚如《灵枢>云：善呕， 呕有苦，……邪在胆，逆在胃。”临床上以口苦、呕苦水，上腹饱 胀，胃脘疼痛，嗳气，嘈杂为其主证．若因术后碱性反流性胃炎， 则以食后胃痛，呕吐胆汁，消瘦为其主证。 本病的治疗多以脾胃气虚，脾胃虚寒，胆胃不和，胃阴不足 或气阴两虚等证型辨证论治。有少数病人亦表现寒热错杂．气滞 血瘀之候。由于多数患者表现为上脘痞满，隐痛嘈杂，泛苦，嗳 气等胃逆胆火之候，故治疗多以清胆和胃为主，佐以理气通降为 治，而温胆汤投之则恰为合拍，临证可依据病情加减．如胆经实 火明显加黄连、黄芩，炒栀子，脾胃气虚可合香砂六君子汤化裁． 中焦虚寒又宜合黄芪建中汤增损，苔腻去饴糖，加白术、炮姜。 胃脘灼痛，嘈杂，泛酸，吐清水者加吴茱萸、生姜．苔黄加黄连， 吴茱萸，盖黄连配吴茱萸，对消除胃脘灼热感有较好疗效。胃阴 不足合麦门冬汤。寒热错杂，可用半夏泻心汤，尤其是寒由中阻引 起并见湿热者。用之更为贴切。气滞血瘀可选加九香虫，田七、 丹参。元胡，炒蒲黄之类。 3。胆热失眠 、 ． 失眠，中医称之为“不寐”，或“不得眠”，是指患者经常睡眠 减少，或不易入睡，或寐而易醒，醒后不能再度入睡，甚则彻夜 不眠，均属失眠。 清胆和胃法，适合于肝胆郁热，痰热内蕴，扰及神明之失眠。 临床以烦躁易怒，睡卧不宁胸胁胀闷，口苦，恶心欲吐，多痰， 舌苔黄腻，’脉弦滑数，为辨证要点。笔者用温胆汤加黄连，炒栀 子治疗属胆热不寐者，疗效甚佳。 4．胆热眩晕 眩晕一证，虚多实少，虚者心啤两虚，肾精不足，阴虚阳亢 是也，实者风火上扰，痰浊中阻是也；痰浊中阻，郁而化热，影 响胆胃，则呕吐泛恶。清阳不升，浊阴上犯则头目眩晕，胆热内 扰，则口苦心烦，宜温胆汤加黄连、黄芩、生磁石。笔者曾以此 法治疗胆热犯胃型美尼尔氏综合征均收到较好效果。 5．癫症 癫症乃神志异常的一种表现。《寿世保元》谓：“癫者，喜笑不 常，癫倒错乱之谓也。” ． 本病常分心脾两虚和痰气郁结两型而论治。心脾两虚，宜养 心安神，补益心脾，方选养心汤。痰气郁结，精神抑郁，表情淡 漠，目光呆滞，举止无常，或哭笑无常，语无伦次，或喃喃自语， 妄见妄闻。常伴心烦易怒，寐无安宁，饮食少思，舌苔薄腻，脉 多弦。法宜理气解郁除痰开窍，利胆和胃，温胆汤加菖蒲、郁金、 远志。心火炽盛者，合万氏牛黄丸，痰火内盛者，加礞石滚痰丸； 痰郁内闭者加苏合香丸，可获良效。 [临证心得] 肝与脾，胆与胃，均为相克关系，正常情况下， 肝主升而胆主降，脾的升清作用赖肝的升发之气协同和制约，而 胃的降浊作用也有赖于胆腑下降之气的协同与制约，这样才能升 降调和。如果胆肝之气横逆或失调，均能影响到脾或胃的正常功 能进行而致疾病发生。这类病证就称为病理状态的木克土，或曰 木乘土。胆属木，胃为土。木克土，在临床上一般指太过而言， 既克中有害，亦是《内经》“亢则害”之谓。比如胆热太过，横逆 犯胃，致使胃腑不降，浊气上逆，则见泛酸，甚至呕吐清水痰涎。 胆热扰内 则嘈杂，睡眠不安。温胆汤证之所以能治胆热犯胃，浊阴 上逆诸证，其理就是根据这个道理来组方立法的。虽方书称温胆， 实则是以枳壳、竹茹清其胆热，用二陈汤化痰和其胃气，阴热得 清，、不致“害胃”，胃气平和，以降为顺，则诸证迎刃而解。从另一 方面讲，木之不及也会影响胃腑而发病，正如胆气横逆犯胃的道 理一样，胆气郁结，也能影响到胃降。临床上笔者见到黄疸患者 常有不思饮食，厌恶油腻，大便秘结等，其实质与胆气郁结，胃 气不降相关。因此，茵陈蒿汤中用茵陈疏利胆汁，以大黄降其胃 气，就包含着这个意思。所以，对《内经》讲的“亢则害，承乃制” 应全面理解，再把重点放在“承乃制”方面。因为，承者，承其 平也。太过的“亢则害”不及的“害”同样需要一个调整平承的 问题。如果只知“亢则害”不知不及也为“害”，那就局限中医理 论的发展，也局限了临床的应用。 温胆和胃法所选之温胆汤在临床应用十分广泛，笔者体会， 只要紧扣病机，随症加减，不但可以增强疗效，而且还可以治疗 许多疾病，如加白芍、代赭石、黄芩，治肝热眩晕。加黄连、苏叶 或白芍、代赭石，治疗胆胃热症。加琥珀、枣仁、牡蛎，治疗心 悸。加泽泻、牡蛎祛痰利水。加姜汁、炒黄连治疗嘈杂似饥。加 竹沥、皂角、白矾，郁金、菖蒲、姜汁治痰热癫痫。加菖蒲，麻 黄、细辛治耳聋等，皆温胆汤之功也。