第二节 调和肝脾法...

第二节 调和肝脾法 [概述] 肝主疏泄，脾主运化，脾生血而肝藏血，肝脾两脏， 关系密切。肝的疏泄功能正常，则脾胃升降适度，纳化有权，气 血能生，化源有资，肝亦得气血之滋养，才能发挥正常的疏泄作 用。若肝的疏泄功能失常，太过或不及，皆可影响脾胃的生理功 能，而出现肝脾不调之证，当脾虚失运，气血生化不足，久之也 导致肝血不充，肝体失养，肝脾不调，而形成病机上的恶性循环。 此外，脾虚失运，水湿内停，湿邪内蕴，影响肝胆疏泄，胆汁不 循常道，溢于肌腠，而形成黄疸，湿热黄疽，肝气失疏，又可影 响脾胃气机升降，也可出现肝脾不调之证。可见，肝脾两脏，在 生理上相互为用，在病理上互相影响，治疗之法当以肝脾同治， 调和肝脾。故本法常选用疏肝调脾或清利湿热的药物，如柴胡， 郁金、薄荷、白芍、木香，当归，茯苓、茵陈、田基黄、虎杖、 山栀子、甘草等组成方剂。以治肝脾不和所致诸证。凡胁肋胀痛， 精神抑郁，脘痞不舒，胸闷呕吐，胃脘疼痛，肠鸣腹泻，女子不 月，经行腹痛，乳胀乳癖，湿热黄疽，臌胀腹水等因肝脾不凋． 肝脾同病者，皆可用本法来治疗。 (常用方剂) 1．逍遥散(哎太平惠民和剂局方}) 本方由柴胡、炒当归、白术，白芍，白茯苓各30克，炙甘草 15克。为粗末，每服9~15克，与生姜、薄荷少许煎服，近时多 作汤剂服．功能疏肝解郁，健脾养血，主治肝郁血虚证。 本方由四逆散衍化而来，为肝郁血虚证而设。故方以柴胡疏 肝解郁，当归，白芍补血和营，养血柔肝，茯苓、白术、甘草健 脾补中，助当归，白芍调气和血，少许薄荷味辛入肝，助柴胡疏 肝解郁，生姜调和营卫。诸药合用，成为疏肝解郁，和营养血的 常用方剂。 2．芍药甘草汤(《伤寒论)) ． 本方由白芍30克，甘草9克组成。功能平肝，解痉，止痛。 主治肝脾不和，腹中拘急而痛，或筋脉失养，手足拘挛等证。 腹中拘挛疼痛，实由肝阴不足或肝脾不和所致。故方以白芍、 甘草同配，平肝缓急，解痉止痛，且白芍与甘草，酸甘化阴，养 肝血，益脾阴，对胃痛，腹痛喜按，因于挛急作痛者投之颇为合 拍。 此外，当归芍药散，四逆散，越鞠丸，以及柴芍六君子汤， 逍遥六君子汤、痛泄耍方等，皆体现了肝脾同治，调和肝脾的配 伍形成，临证可根据不同病证，加减选用． [主治病证) 1．脾虚肝郁(消化性溃疡) 脾虚肝郁消化性溃疡，在临床上表现较为复杂，既有脾虚， 又有肝郁的症状。本型在消化性溃疡病中比较多见，笔者观察， 脾虚肝郁多见于溃疡病活动期。临床以胃脘胀痛，走窜不定，连 及两胁，口苦而干，脉弦细为主要表现。笔者常用自拟健脾疏肝 胃痛汤(党参，茯苓，柴胡，白芍、元胡、儿茶，甘草)为主， 泛酸加瓦楞子，腹胀加厚朴花，痛甚倍白芍，血瘀加丹参、赤芍， 纳差加生谷芽，腹胀加炒谷芽，胁痛加佛手，橘叶。肝郁化热， 加黄芩、炒山栀，蒲公英，治疗脾虚肝郁型消化性溃疡，每获良 好。 2。黄疸 ． 黄疽的辨证，一般以热重于湿，湿重于热，湿热并重进行辨 证论治，但也不可忽视肝郁脾虚。临床观察，本病在发展变化的 过程中，肝郁脾虚者并不少见．此即黄坤载云；“其病起于握土， 而成于风木．”其证身目色黄，黄不光亮，胸脘痞闷，困倦乏力， 纳呆食少，便稀不爽，小便短黄，舌苔白腻，或黄白相兼，脉孺 缓或弦滑。治宜调和肝脾，利湿退黄。逍遥散去当归，加茵陈， 虎杖、田基黄、秦艽，郁金。 、 3．经行腹痛 经行腹痛，乃指妇女在行经前后或月经期间，小腹及腰部疼 痛，甚则剧痛难忍，随月经周期发作．临床一般以气滞血瘀，寒 湿凝滞，气血虚弱，肝肾亏损四型辨证论治，而脾虚肝郁者很少 提及。就临床而言，此型痛经并不少见。其证经来提前，精神不 舒，胸闷胁胀，食纳不香，、腰酸带下。或吐泻交作，经行腹痛， 以胀为主．舌质淡，苔薄白，脉弦细。治宜舒肝解郁，调和肝脾． 逍遥散加减。有热者加丹皮、炒栀子，兼肾虚腰痛者加菟丝子， 川续断，有瘀血者，加泽兰，桃仁． 4．经行吐泻 《灵枢。经脉篇》云：“是肝所生病者，胸满呕逆，殆泄。”肝为 刚脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。若情志不舒，失其条达之 性，不尽疏泄之能，则肝气郁滞，犯及脾土，脾胃受伤，纳化失 常，升降失司，则经来时吐泻并作。此亦《金匮>“见肝之病，知 肝传脾”之谓。治宜调和肝脾，健脾止泻，逍遥散合参苓白术散 加减。 ． ‘ 5．经行乳胀 本病的发生，责在肝，关乎脾。盖乳头属厥阴肝经，乳房屑 阳明胃经，脾与胃互为表理，脾胃虚弱，、肝郁气滞，横逆犯脾， 循经上干于乳部，经前乳胀作矣。治宜调和肝脾，行气导滞，药 如柴胡、香附、郁金、合欢皮、炒枳壳、党参。炒白术，当归、 香橼，路路通，橘核，橘叶，陈皮，茯苓，甘草等。 6．舌体囊肿 肝脉络舌体，脾脉络舌旁，脾虚则生痰，肝郁则气滞，痰郁 凝于舌体，其病发生，此亦。怪病多痰”之谓。治疗宜用健脾调 肝，软坚散结法。可用二陈汤加味。药如半夏、茯苓、陈皮，川 贝、浙贝、甘草、柴胡、桔梗、生牡蛎、丹参等。笔者曾用上述 方法，治疗一例舌左侧前缘二分之一处舌体囊肿，连服30余剂， 舌上肿块消失。随访半年，未见复发。 [临证心得) 脾虚易致肝乘，肝病最易传脾．人乃有机整体， 五脏之间相互联系。既病之后，若失于调理，病邪可影响脾胃。 诚如《金匮要略》指出；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”并强调 肝虚在“补用酸，助用焦苦”的同时，当“益用甘味之药调之。” 盖甘能益脾，调和中气，脾胃俱旺，不仅可以预防病邪传变，防 止肝来侮之，而且化源渐充，肝虚得养，有勘于肝病恢复，一举 两得。 临床观察，脾虚肝乘，肝病传脾所致的肝脾不和，常反映出 腹痛一证。从部位而言，当属于脾之病变，但从病机而论，乃肝 病影响于脾。所以，临床常以疏肝理气的柴胡、郁金，川栋子， 清肝的黄芩，黄连，栀子，平肝的白芍，健脾和中的茯苓，半夏， 白术、甘草之类组成方剂而治之。 肝脾不和之腹痛，当分虚实而论。脾虚所致者，以腹部拘挛 性作痛为特点。这是因为，脾虚不能养肝，肝乘虚而犯脾，以致 腹部拘挛作痛。治疗此证时，当一面补脾益气，以防肝气来犯， 另一方面又要养肝平木，使肝木不横强，用这种方法来治疗肝脾 不和腹痛，确有可靠疗效。如芍药甘草汤，柴芍六君子汤，当归 芍药散，逍遥散等都体现了肝脾同调的配伍形式。笔者体会，在 使用调和肝脾法的药物配伍上，要注意到肝脾两脏的具体情况， 突出重点。以脾虚为主者，则重点在补脾，兼以治肝，如柴芍六 君子汤，若以肝气横逆为主，则重点在柔肝，兼治其脾，如四逆散， 如肝脾并重，又以肝脾同调，逍遥散是也。临床常用的越鞠丸， 治疗肝脾气郁，胸胁痞满，饮食减少或月经不调，脘腹疼痛者， 也是调和肝脾，肝脾同治的例子。 此外，在遣方用药时，还耍照顾到肝脾两脏的生理特性，因 肝主疏泄，以气为用，脾主升清，乃气机之枢扭，肝郁气滞，气 机不畅，又可导致气郁、湿郁，血滞等兼病。因此，若兼气郁者， 疏肝理气之品当佐之，兼湿郁者，燥湿，芳化、淡渗，兼血瘀者， 配入活血化瘀之品，则疗效更好。 至于肝病实证，以致横逆犯脾引起的腹痛，多兼气郁、和肝 脾郁热，又当以疏肝、清肝为重，加入和胃清肠药物，如近代应 用的“清胰汤”(柴胡，胡黄连，白芍，木香，延胡索，生大黄、芒 硝)中的芒硝、大黄治疗急性胰腺炎，上腹部剧痛而持久者，便 是体现了这种配伍方式。 总之，肝脾不和的临床表现是多种多样的，有寒有热。有虚 有实，临证当根据肝脾两脏的具体情况来配伍组方，才能达到调 和肝脾之目的。