第二十节 清脾化湿法

第二十节 清脾化湿法 (概述] 清脾化湿法，是治疗脾胃湿热证以及脾胃湿热导致 其他脏腑湿热见证的常用方法。湿为阴邪，热为阳邪，二者的性 质不同，故在临床上多表现为矛盾的两个方面的症状。如身热而 两足不温，口干而不欲饮，以及头痛、身热、自汗、苔黄的热象 一面，又有胸闷呕恶，苔腻、便溏等湿的一面。湿热之邪，一旦 互结，则颇难分解。因此，在治疗时，不似表证得汗而解，热证 凉之而退，寒证一温而散，而是病情缠绵，非同它证。故临床常 选用清脾化湿的药物如茵陈，苡仁、滑石、厚朴、半夏、黄连， 黄芩、栀子、通草、蔻仁等组成方剂，以治疗脾胃湿热证，以及 脾胃湿热导致它脏腑湿热诸证。故凡湿热阳黄、湿热痢疾、湿热 泄泻、淋证，湿热带下，以及急性湿疹，湿热水肿，外科湿热疮 疡等，皆可用本法治疗。 [常用方剂] 1．茵陈蒿汤(《伤寒论，) 本方由茵陈蒿30克，栀子9克，大黄6克组成。功能清脾化湿， 利胆退黄。主治湿热黄疸，一身尽黄，色泽鲜明，腹微满，口中 渴，头汗出?二便不利，苔黄腻，脉滑数或沉实有力。 本方药虽三味，然击中阳黄之病机。盖阳黄之作，湿与热瘀 相合，蕴结脾胃，热不得外越，湿不得内泄，湿热交蒸，郁蒸肝 胆，胆汁泛溢肌肤而成。故方中用茵陈蒿清热利湿，以退黄疸， 配以栀子清利三焦湿热，大黄降泄瘀热。茵陈合栀子，使热从小 便而去，大黄配茵陈，使瘀热从大便而出。三味合用，功专效宏， 临床验之，确有清脾化湿，利胆退黄之功。 2。三仁汤(《温病条辨》) 本方由杏仁、半夏各9克，滑石、生苡仁各18克，竹叶、厚朴 各6克，通草、白蔻各3克组成。功能宣化畅中，清利湿热。主治 湿温初起，头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身 热，舌白不渴，脉象濡等证。 本方为湿温初起，邪在气分，湿重于热而设。故方以杏仁辛 开苦降，轻开上焦肺气，气畅则湿化，蔻仁芳香苦辛，宣中化湿 舒脾，苡仁甘淡利湿于下，半夏、厚朴行气消满以散痞，滑石、 通草、竹叶以清脾化湿。诸药合用，宣上畅中而渗下，三焦兼顾， 上下分消，热化湿清，脾胃得健，诸证自除。 他如{温热经纬}的甘露消毒丹，《伤寒论)的白头翁汤，葛根 芩连汤，皆是清脾化湿的常用方，临证可根据不同病证而加减用 之。 ． (主治病证] 1．湿温证 湿温证是一种发生于夏秋雨湿较盛季节的一种湿热温病。其 特点是发病缓慢，病势缠绵，病程较长，脾胃症状较明显。初起 以身热不扬，身重，脘痞，苔腻，不渴等湿邪偏重的见症为主要 特征。 本病的辨证要点在脾胃。盖胃为水谷之海，脾为湿土之脏， 虽临床上初起可见身重、恶寒，头痛而重等湿郁肌表的征象，但 必伴有苔腻、脘痞等湿阻中焦之症状，且表证短暂，一旦热解， 则病变全表现在脾胃。由于胃为燥土，脾为湿土，故在发病与病 机上又有热重于湿和湿重于热之不同。大抵病脾者，则多为湿重 于热，身热稽留，汗出不退，渴不欲饮或喜热饮，四肢困倦，胸 闷泛恶，小便混浊，大便溏泄，舌苔白腻，脉缓濡。病胃者，则 多热重于湿，身热口苦，渴不多饮，胸痞干呕，心烦不寐，溲赤 便结，或溏而不爽，舌苔黄腻或黄而干燥，舌尖边红或绛，脉来 濡数。此者分而言之。若脾胃俱病，则表现既有脾湿又有胃燥， 舌苔多黄腻，脉出多濡数。但无论湿重于热或热重于湿，久则均 可化燥，内结阳明，或传入营血，其治疗原则当与温病治则相同． 本病的治疗，初起湿重于热者，宜祛湿为主，佐以清热，方 如三仁汤化裁，务使湿去则热邪易清。若湿渐化热或湿热并重， 则宜清脾化湿，方如甘露消毒丹，茵陈蒿汤之属。本病尤当注意 的是，初起尤忌发汗、攻下、滋阴。因为辛温发汗，易致湿热上 蒙清窍而致耳聋，甚则神昏，妄用攻下，则更易损伤脾胃，形成 洞泄不止，误用滋阴，滞邪不解，必致病情加重，医者临证应细 察之。 2．湿热阳黄 阳黄是以身黄、目黄，溲黄为主证，伴食欲不振，胸脘痞闷， 舌苔黄腻，脉滑数或弦数为主要表现的传染性疾病。缘由脾胃湿 热，蕴伏中焦，熏蒸肝胆，胆汁外溢肌肤而成。治疗法则当清脾 化湿，用茵陈蒿汤加味。若兼往来寒热，口苦者，加柴胡．、黄芩 以和解退热。小便短赤，加车前草、金钱草以清热利尿。胁肋胀 痛，加郁金、川栋子、枳壳以疏肝理气止痛。恶心呕吐，食少纳 差加竹茹、神曲以和胃消食。笔者常以茵陈蒿汤加金钱草、虎枝、 秦艽、泽泻、丝瓜络治疗黄疸性肝炎脾胃湿热证46例。一般在用 药一周内黄始退，15天至一月可退清。 3．湿热痢疾 痢者，下痢赤白，腹痛，里急后重是也。多由饮食不节，外 受湿热疫毒，伤及脾胃，侵于大肠，湿郁热蒸，肠胃之气血阻滞， 气血与湿热毒邪搏结，化为脓血，遂致本病。若湿重于热者，则 为白痢，热重于湿者，则为赤痢，湿热俱重，则为赤白痢疾。 湿热痢疾之表现，以腹痛，里急后重，下痢赤白，肛门灼热， 小便短赤，苔黄腻，脉滑数为其主证。治宜清脾化湿，调气行血。 白头翁汤加木香、槟榔、赤芍、地榆。此乃所谓“行血则便脓自 愈，调气则后重自除”之意。若兼有表邪，可合荆防败毒散加减． 若兼食滞，又当于枳实导滞丸合用． 4．湿热泄泻 湿热泄泻，腹痛即泄，泻下灼肛气秽，粪色黄褐，心烦口渴， 小便短赤，苔黄厚腻，脉濡滑数。治宜清脾化湿，用葛根芩连汤 加银花，木迩之类，以助其清热祛湿之力，使热清湿祛，而泄泻 自止。如兼食滞，加山楂、麦芽，谷芽以消导。若为暑湿所致， 又宜合六一香连丸化裁。 5．湿热水肿 古论水肿，有阴水，阳水之别。“若遍身肿，烦渴，小便赤涩， 大便秘，此属阳水……若遍身肿，不烦渴，大便溏、小便少，不 涩者，此属阴水。”上述《丹溪心法>所论阳水者，实则湿热水肿之 候也．盖水者，湿也，湿邪最易与脾亲合，居处湿地，或涉水冒 雨，水湿之气内侵，或平素饮食不节，湿热内蕴，湿热相搏，阻 碍脾运，升降失司，交争于内，水溢于外，小便不利，湿热水肿 作矣。治宜清脾化湿，分利水湿。笔者曾用自拟清脾利湿汤(银 花、地肤子，泽泻各12克，滑石18克，木通、黄柏、石苇各9克， 茯苓、连翘，荠菜、蒲公英、茅根各24克，兼气虚加党参、黄芪； 兼外感加杏仁、苏叶，纳差泛恶加姜竹茹、生麦芽。治疗湿热型 水肿均获得较好疗效。 6．湿热膏淋 膏淋乃五淋之一．其病机一为湿热蕴结于下，脾虚气化不利， 制约脂液失能，一为肾虚火动，扰动精室，以致水液混浊如膏。 本病证似淋非淋，小便如米泔，如鼻涕，滴下浊液，舌苔腻而黄， 脉濡或数者，用清脾化湿法，以程氏萆韩饮加减，每可获效。盖 程钟龄之方，由萆藓、文蛤粉、石苇、车前子、茯苓、灯心、莲 子肉，石菖蒲、黄柏组成。功能清脾化湿，通利膀胱，兼补肾固 涩。寓有分清降浊，化湿利水，清热滋阴之意． 7．湿热痄腮 湿热乍腮，证见腮腺区肿胀压痛，导管口有脓性或粘冻样分 泌溢出，张口受限，食纳减少，大便常干燥，苔黄腻，脉滑数。 治宜清脾利湿。笔者曾用甘露消毒丹化裁，药用板兰根15克，藿 香，泽泻、夏枯草、佩兰各12克，茵陈9克，黄芩、野菊花、炙僵 蚕、六一散各9克(包煎)。恶寒发热加黄豆卷、桑叶，风邪挟痰 加大力子、荆芥，薄荷，菖蒲、治疗湿热痄腮3例，均获良效。 8。湿热带下 湿热带下，其证带下如米泔，甚则黄绿如脓，或挟血液，且 有臭气，阴部搔痒，小便短赤，咽于口苦，舌质红，苔黄腻，脉 滑数或濡数。治宜清脾化湿，解毒止带。方用《世补斋不谢方)>中 的止带汤(猪苓、茯苓，前仁、茵陈、泽泻、丹皮、赤芍、栀子、 黄柏、牛膝)加减。可加臭椿根皮、鸡冠花、赤茯苓。阴部瘙痒 酌加连翘、银花、苦参。或以苦参，银花，野菊花、藿香，地肤 子，白藓皮、黄柏煎水外洗，内外合治，阴痒可消。 9．湿热瘾疹 。瘾疹者，生小粒靥于皮肤之中，憎寒壮热，遍身瘙痒。。(《外 科大成》)本病急性发作一般分为风热型、风寒型，湿热型辨证论 治。风热型用消风散，风寒型用桂枝汤加味。湿热型则多因饮食 不节，或食鱼虾等物，致胃肠积热，湿与热合，内不得疏泄，外 不得宜透，郁于皮肤腠理之间而成。其证疹色红，堆累成片，兼 有胃肠湿热症状，如口粘腻，脘痞不适，舌质偏红，苔黄腻，脉 滑数等。治宜清脾化湿，疏风透疹。方用茵陈蒿汤合防风通圣散 加减。曾治一人食蟹过敏，遍身作痒，以绵茵陈60克，地肤子、 蝉蜕、制大黄(后下)各6克，炒栀子3克，生甘草9克，防风24克， 赤芍10克，藿香12克，土茯苓18克，数剂而愈。 (临证，c)得) 湿热同犯中焦，阻遏脾胃，导致脾胃偏热偏湿 当清脾化湿为法。湿热为患，较为难治，加之湿为阴邪，热为阳 邪，欲清其热，又恐寒凉，助长湿邪，欲祛其湿，又恐温药，助 其热邪，故治疗湿热证，务必力图湿祛热除，方能取效。 前人治疗湿热，提出湿渗于下，使湿不与热搏结，致湿去热 孤。这一论点从叶天士的《温热论}和{临证指南医案》中可体现出 来。虽然叶天士是针对湿温或温热之邪而提出来的，但对于内伤 杂病之临床，也是有所裨益的。盖湿渗于下的药物多甘淡之品， 与辛温燥温的药物根本不同。中药理论认为，甘淡而渗利祛湿， 又不令以助热邪，湿热之证用之，使湿从热邪中分离出来，由小 便而去，形成湿去热孤的状态，作为余邪的“热。由于无湿之恋， 则较易清退。如临床上常用的甘露消毒丹配伍滑石、木通之淡渗 利湿之品，便是范例。 本法所选三仁汤之应用，主邪在气分，湿重于热。临床用此 方时应以头痛恶寒，身重胸闷，午后身热，舌白不渴，脉濡为辨 证要点。笔者曾以此方加连翘、炒黄柏、茯苓治疗泌尿系感染， 肾盂肾炎各26例，均获较好疗效。笔者体会，根据病机特点和兼 证不同，以三仁汤为主方随证加减，能扩大治疗范围。如湿热俱 重，加黄芩、连翘以清其热。兼挟秽浊，加藿香、佩兰，菖蒲以 芳香化浊。倘若卫分症状较轻，恶寒较甚，可加藿香，苏叶、青 蒿以解表。若以本方减去竹叶、通草，滑石，加藿香、豆豉，泽 泻、猪苓、茯苓，即《医原》的藿朴夏苓汤，用治湿温初起，身热 不渴，肢体倦怠，胸闷口腻，舌苔白滑，脉来缓弱之证，疗效甚 好。三仁汤与藿朴夏苓汤虽同属一类方剂，均治湿温在气分而湿 重于热者，但三仁汤多滑石、通草、竹叶，以清脾化湿利湿较著． 而藿朴夏苓汤多藿香、二苓、泽泻芳香化浊，利尿之力又较三仁 汤强，故临床应用，当分而选之。 治疗湿热之证，首要的是要分清是湿重还是热重或是湿热并 重。湿重者宜化湿为主，清脾为辅，热重者，清脾为主，化湿为 辅，湿热并重者，当清脾化湿并举，如甘露消毒丹则是。笔者用 本方化裁治疗肠伤寒，流行性感冒等，皆能随手取效。若心烦口 渴，常加山栀仁3克，黄连3~6克，腹泻腹痛，脘痞而胀加大腹皮 5~9克，广木香5~9克(后下)。 脾胃湿热，瘀滞于里，常常出现热不得外越，内不得泄下， 湿热郁蒸，瘀滞于脉，是为湿热阳黄。茵陈蒿汤则是针对本病而 设。笔者认为，使用本方以一身尽黄，其色鲜明，二便不利，舌 苔黄腻，脉象滑数或滑而弦数为辨证要点。本证临床常见寒热， 可加柴胡、黄芩以和解退热。若用本方治疗黄不退或退而慢者， 多因经络瘀阻使然，宜加秦艽、丝瓜络、虎杖祛瘀通络退黄，验 之颇效。 ’