一例不合格凝血标本引发的思考

林晓文  深圳市南山区妇幼保健院检验科

【前沿】

全面质量管理（TQM）包括检验前、检验中及检验后的质量管理。检验前的阶段包括检验申请、患者准备、原始样本的采集和运送到实验室。分析前阶段大部分工作都是检验科以外的工作人员完成，是最容易出现问题、潜在因素最多和最难控制的环节，也是保证检验结果准确性和及时性的关键。笔者今天上班就碰到一例病房护士抽血不合格，导致检验科被动迟发出正确检验报告的案例，现报道如下：

【案例经过】

今天下午三点多，病房送来一批急查标本。按照医院和科室的规章制度同事A暂停做体检标本，立即启动一级响应为这批急查标本开通绿色通道。患者为妇科住院病人，54岁，临床诊断为子宫内膜增生。

我们离心后发现其中凝血五项（PT、APTT、TT、FIB、DD）管所抽的血量有点多（图1），考虑到病人是急诊患者，而且条形码贴的比较紧，较难撕开观察对照线，大家讨论后决定先为病人上机检测观察结果情况后再做进一步决定。十多分钟后结果出来了（图2），结果非常异常，很多项目达到了危急值的范围，同事A立刻强制撕开遮住采血刻度的条形码，发现做完凝血五项后标本总量还超过了刻度要求的40%，用微量吸管轻挑上层血浆底部还可发现凝块——标本采血量过多且凝固了，对结果影响较大，结果不可靠。

图1

图2

因之前检验科吃过没有及时发出急查不合格标本检验报告的亏，请示领导后决定暂时不报告危急值，但先将此结果在规定的时间内发出，并电话通知临床重抽血复查。同事A电话告知临床标本不合格需重抽，在报告备注栏注明了不合格原因后及时将报告发出。十多分钟后病房重抽来血，护工离好心后再次送过来——不可思议，血将近抽满（图3左）！我们推测病房抽血人员根本不知道所申请检验项目采血的要求，电话沟通后也惯性思维误以为标本不合格就是血量少，以为将血量“抽足”就合格了。最后，科主任亲自联系了护士长，经过进一步沟通，病房护士才抽来了合格的凝血标本，该患者做出来的凝血五项结果并未见异常（图4）。虽然，事情最后得到了圆满的解决，但是离第一份标本接收时间已经过了1个多小时。

图3

图4

【案例分析】

凝血检查主要用于患者血栓与止血筛查、抗凝治疗效果监测及手术方案评估。该检查对采血部位及技术、抗凝剂类型、抗凝比例（血量）、采血顺序、送检时间要求非常严格。具体采血要求和注意事项如下：

1.使用枸橼酸盐抗凝剂，抗凝剂与全血比例为1:9，现商品化凝血检查采血管一般为内含0.2ml 109mmol/L枸橼酸钠真空负压蓝盖管，只需抽1.8ml血到刻度线即可。对红细胞比容（Hct）<20%或>55%的特殊病人，应根据血常规红细胞压积结果按照公式：抗凝剂（ml）=(100%-Hct)×血液(ml)×0.00185对抽血量做相应的调整以校正结果。

2.患者应采取卧位或坐位，首选肘部静脉。保证“一针见血”，采血过程要顺畅，尽量1分钟内采完，采后应轻轻上下颠倒混匀4-5次。压脉带使用时间过长会导致局部凝血因子浓度偏高，PT、APTT、TT结果缩短；溶血会导致红细胞内抗凝物质释放，影响检测结果；避免输液时抽血，危重病人急需抽血应远离输液部位，不能在留置针里抽血（肝素对APTT影响大）。

3.美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）推荐多管采血时，为减少抗凝剂间的污染及保证检验质量应按照：血培养管、血清管、枸橼酸钠管（凝血）、肝素抗凝管或凝胶分离管、乙二胺四乙酸抗凝管的顺序采集。

4.采集后的凝血标本应及时送检（建议小于30分钟），因为凝血因子极不稳定在常温下活性容易减低，从而影响凝血结果。

回顾整个过程，第一次标本不合格，是因为采血人员没有掌握凝血检查的采血要求，采血量过多且采血后没有及时颠倒混匀导致血液凝固；第二次血量比第一次还多再次采集不合格，除了采血人员以及收血护工（没拒收）没有掌握正确采血要求外，还和科室间沟通或接电话人传达信息不到位有关。

【总结与心得体会】

不合格标本不仅增加了医护人员的工作负担，还影响病人报告发放时间，可能会给患者及其家属留下心理阴影，甚至导致医疗纠纷。为防止此次事件再发生，本人认为应该在今后工作中做好如下几点：

1.医院行政部门及护理部，对新员工应加强检验科各项检查项目标本采集要求的岗前培训。培训人员除了护士外，还应包括医生、护工人员。

2.检验科与临床科室电话沟通应注意信息的具体化。避免认为接电话的人会自己看HIS里的备注信息，只简单说标本不合格需要重抽。应该详细说明标本是因为什么原因不合格：比如，量太少、量过多、凝固、抽错管、污染等。必要时还应亲自指导留取方式。

3.为防止信息漏传、误传应亲自找抽血护士或管床医生接听电话。因为对方接听电话的人可能是实习生或热心的清洁阿姨，可能会由于缺乏工作经验或医学知识而漏传、误传信息，必要时应该请对方回唱核心信息。

4.试剂耗材公司应努力从技术层面予以支持。两次抽血量都较多，可见该真空管负压很大，要控制血量只能依靠采血人员的“稳、准、快”。如果厂家能够对有特殊血量要求的标本从技术层面控制负压值，使血量到达刻度线附近就较难再吸了，也能够较好的解决问题。

再先进的仪器也不可能把一份不合格的标本做出准确的结果。检验前质量控制需要患者、医生、护士、护工、耗材厂家、检验科多方面共同参与，每一个环节出现问题，都会影响到最终的检验结果，进一步提高检验前质量控制，我们一直在路上。

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