床边肺部超声的I-AIM策略：从临床指征到临床决策

昵称12867939 2018-04-07

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上海交通大学医学院附属瑞金医院

在过去的数十年间，床边超声逐渐成为解决临床问题并指导临床决策的重要工具。而床边肺部超声因其简便易学、可重复观测、无辐射危害等优势，在急诊、ICU等科室内被广泛应用。既往有文献提出床边肺部超声的临床策略，如bedside lung ultrasound in emergency （BLUE），但该策略的制定和实施可能只适用于某些特定的临床环境或单一器官的检查。来自俄亥俄州立大学医学院的Bahner教授等1制定的I-AIM（临床指征，图像采集，图像解读，临床决策）策略适用于大部分进行床边超声检查的患者，并能提高床边超声检查的成功率以降低对患者的潜在伤害。该文章于2017年9月发表在《Anesthesiology》2。

I-AIM策略不仅适用于床边肺部超声，同样也适用于其他床边超声。I-AIM策略包括indication临床指征，acquisition图像采集，interpretation图像解读和medical decision-making临床决策四个步骤。

Indication临床指征

近年来，床边肺部超声作为一种诊断方法和监护手段其适应证在不断增加。作为一种诊断方法，床边肺部超声最主要的适应证就是呼吸系统的症状或体征，如呼吸困难、胸痛、气促、血氧饱和度下降等。另外，当其他胸部检查有不确切或无法判断的影像学发现时，可以应用床边肺部超声进一步明确或排除相关问题。作为一项监护手段，床边肺部超声可以监测某些治疗手段的效果并能预测某些疾病的预后转归。

Acquisition图像采集

图像采集包括：患者体位的摆放，探头的选择，探头位置的摆放和影像的选择。

患者的体位对肺部影像采集的准确性有重要的影响，理想的体位应根据不同的疾病特征和检查部位而变换（表1）。例如，对于怀疑气胸的患者，应尽量使其处于平卧位接受检查，因为此时气体多聚集于前外侧胸腔，易于发现，当患者处于坐位或半坐卧位时，气体聚集于胸腔顶部，由于锁骨的遮挡而易被遗漏。同时，应注意患者体表的暴露与遮盖，必要时调整衣物和体表监护的位置。另外，调节环境光线，以便采集到最佳的超声影像。

表1. 床边肺部超声时患者的体位摆放

探头的选择应根据观察不同的影像要求而改变。通常来说，高频探头穿透力弱，但分辨率高，相反，低频探头穿透力虽强，但分辨率低。因此，以观察胸膜线为主时，建议使用高频探头（≥5MHz），而在观察深部肺组织或横膈时，建议使用低频探头。曲线探头、凸阵探头和相控阵探头均可应用于肺部超声检查。

为全面检查肺部情况，需要在多个位置对肺组织进行超声扫描。常见的包括肺部的8分区法，12分区法以及多用于急诊的6分区法（图1）。在紧急情况下，可仅针对怀疑存在病变的肺区进行检查。

图1. 常见的肺部超声检查分区

由于肺部超声不仅需要观察特定的解剖结构，还需要观察某些非解剖结构，如A线、B线等，其实质为超声经过两不同密度介质所产生的伪影，因此，在采集肺部超声影响前，需要关闭超声机器内减弱伪影的滤波器。如超声机器可预制肺部检查的模式，请尽量选择该模式。具体的图像采集步骤见表2。

表2. 不同位置肺部超声图像采集的步骤

Interpretation 图像解读

完整的图像解读包括：对图像质量和图像完整性的评估，对稳定存在或消失的影像学发现的判定，应用超声影像进行鉴别诊断，必要时重复检查或行其他相关检查。

超声图像的质量与超声机器的设定、探头位置、探头方向等之间存在密切的关系。完整的超声图像应包括相关的解剖结构及伪影图像。不完整的超声图像可能导致图像无法被解读，甚至遗漏或误导相关判断，进而对患者产生伤害。

肺部超声影像的一些基本概念：

肺滑动（lung sliding）：胸膜线随呼吸运动同步产生的移动，出现于正常的肺组织。当脏层胸膜与壁层胸膜的相对运动减弱或消失时，该现象也减弱或消失，如胸膜黏连、气胸、气道梗阻或单肺通气等。

肺搏动（lung pulse）：肺实质随着心脏搏动而产生的细小移动，出现于正常的肺组织。当肺组织内通气显著减少时，该现象减弱或消失，如肺气肿、肺大疱、气胸等。（GIF 1）

GIF 1. 肺滑动与肺搏动

A线（A-lines）：等距离出现的高回声水平线，强度依次减弱，是正常的肺部影响。图像中出现清晰的A线提示探头方向与胸膜垂直，可利用此现象调整探头方向以达到最佳的观察位置。当胸膜下气体均匀分布时即可出现A线，如正常肺组织、气胸等，当胸膜下气体分布不均匀时，A线将模糊或消失，如肺间质病变、肺泡内病变等。（GIF 2）

GIF 2. A线

B线（B-lines）：自胸膜线发出至远端的高回声垂直线，强度不减弱，随呼吸运动而移动。B线的出现提示肺组织内密度发生改变。正常情况下，每个肋间隙肺组织内应少于2条B线，当每个肋间隙肺组织内存在3条及以上的B线，或多条B线相互融合时，提示该处肺组织密度明显增加，如肺间质水肿、肺泡内水肿、肺泡出血、肿瘤等。（GIF 3）

GIF 3. B线

肺点（lung point）：在同一影像中，一侧肺组织存在肺滑动、肺搏动，而另一侧不存在的现象，该点即称为肺点。该现象是气胸的特异性表现，但当气胸范围大或检查不全面时，也可能无法找到肺点。（GIF 4）

GIF 4. 肺点

肺实变（lung consolidation）：肺组织呈无回声或肝组织样回声，存在深度不同的不光整边界。肺实变的出现提示该处肺组织密度发生改变，与B线类似，该处肺组织可能存在血管外肺水增加或肺通气显著减少等情况。（GIF 5）

GIF 5. 肺实变

卷帘征（curtain sign）：在进行肺底检查时，膈、肝/脾或脊柱的影像在吸气时因肺的扩张而消失，在呼气时因肺体积的减小而出现的现象，出现于正常通气的肺底组织。当存在胸腔积液或肺组织实变时，该现象减弱或消失。（GIF 6）

GIF 6. 卷帘征

胸腔积液（pleural effusion）：存在于脏层胸膜与壁层胸膜间的无回声区。该现象多出现于肺底肋膈角处，复杂或局限的胸腔积液也可出现在其他位置。超声检查有时难以判断胸腔积液的性质，必要时应行进一步检查。（GIF 7）

GIF 7. 胸腔积液

具体图像解读的步骤见图2。

图2. 床边肺部超声图像解读步骤

Medical decision-making临床决策

床边肺部超声的操作和解读都必须与实际临床情况相结合，包括患者的病史，体格检查，其他影像学和实验室检查等。在进行肺部超声检查前，根据患者的情况及相关检查临床医生往往已有初步诊断。在超声检查时，可根据之前的判断有意识地着重进行相关检查和鉴别。

超声影像的结果与初步诊断间存在以下四种可能：超声影像证实或支持初步诊断；超声影像误导初步诊断；超声影像与初步诊断无关；超声诊断改变初步诊断。与其他诊断方法一样，床边肺部超声也存在假阳性和假阴性的结果。因此，在出现阳性结果时，应注意多个扫描面重复观察或行进一步检查，在出现阴性结果时，也需根据临床实际情况，不能完全排除相关诊断的可能性。

I-AIM策略因其直观、结构化、标准化等特点，在影像学实践中得到了一定应用。运用I-AIM策略进行床边肺部超声检查，可以快速高效地完成从临床指征到临床决策的过程，为更广泛地开展床边肺部超声检查提供帮助。

（编译罗毅审校董榕）

参考文献：

1.Bahner DP, Hughes D, Royall NA: I-AIM: A novel model for teaching and performing focused sonography. J Ultrasound Med 2012; 31:295–300

2.Richelle Kruisselbrink, Vincent Chan, Gian Alfonso Cibinel, Simon Abrahamson, Alberto Goffi: I-AIM(indication, acquisition, interpretation, medical decision-making) framework for point of care lung ultrasound. Anesthesiology 2017; 127:568–00

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