“困难肠道支架植入技巧”学习笔记

        3月下旬，一位68岁老年男性，因“反复排粘液血便5月余”入院，肠镜示：距肛门10厘米处可见一新生肿物，呈环形隆起，表面凹凸不平，可见糜烂，质硬，触之易出血。病理诊断：直肠中分化腺癌。经检查，患者已并发肺、肝多发转移，继发性肠梗阻。

患者距肛门10cm的直肠癌并狭窄适合放裸支架还是外科手术造瘘？放支架是否出现患者肛门坠胀，里急后重等问题，子敬在多个消化专业微信群咨询了大伽们，大多数支持首选肠道支架置入术。我跟患者及家属进行详尽的沟通后，给患者进行肠道支架植入术：取细镜入镜，距肛门10厘米处可见肿物隆起，呈环形缩窄，腔隙大小约3mm*5mm，触之易出血，镜头无法通过狭窄。转放射科在透视下，经活检通道置入支架专用硬导丝，进入腔隙，阻力感明显，不敢强行进硬导丝；改带透明帽入镜，由于反复操作肿物狭窄段水肿明显，再无法找到狭窄腔隙入口，放弃支架植入术。建议3天后复查，再偿试支架植入，或直接转外科行造瘘术。 

上图为原始状态的图，隐约可见腔隙大小约3mmX5mm，触之易出血。

上图为转放射科反复操作后找不到腔隙的图片。

术后子敬再发贴请国内消化界的大伽指导此类重度狭窄，困难肠道支架植入术的操作经验。获得了大伽们宝贵的经验分享，让子敬如获至宝，现摘录部分内容分享如下：

天津254医院张靖主任:导丝只是一个引导作用，只要通过了狭窄，造影证实在肠腔内，沿导丝置入支架，位置合适就可以释放；不用刻意去要求硬导丝或软导丝。我一般使用黄斑马或红斑马导丝，通过狭窄容易而且一般不会有什么问题。

上海解放军八五医院章宏主任：最好是黄斑马导丝，比较软，又有一定的硬度。争取能够早期就插过去。硬引丝，有的时候它反而不容易转弯的地方，另外有的时候因为插出血，就会影响这个后续的插导丝。

滨医附院牛琼主任：应根据CT及症状确定还可能有多大缝隙，有可能进镜吗，可能性小不要尝试，会碰的乱七八糟找不到方向。其次，肠道支架一定在X线下做，肠道转折明显，放支架只有内镜对支架位置把握不稳定。这种病人不要尝试进镜，勉强进镜肠腔撕裂穿孔机会高。先放导丝，再取活检，最后放支架，用斑马导丝，不用置换硬导丝也可以；我没有换过硬导丝，硬导丝穿孔风险高，置换也麻烦。

山东烟台陈曦主任：有洞就钻是内镜人的坏习惯，这个病变留的空间太小了，开始的时候就可以切开刀或球囊导管带斑马导丝去试，不轻易去触碰病变，成功置入导丝，后然后再行硬导丝置换。 

临沂市人民医院曾宪忠主任：软导丝就完全可以，把导丝送入深一点，ercp切开刀跟进，然后打造影剂证实是在肠腔，和大约的狭窄长度吻合。更换硬导丝是在肠腔弯曲支架不容易进的时候用，另外硬导丝也有插穿风险。

山东姜开通主任：内镜钳道能通过支架的可以不用更换硬导丝；如果不能通过钳道的支架距离肛门近距离的病变，拉直导丝也可以不用更换硬导丝。

广东中山阮巍山主任：用胃镜或经鼻胃镜放斑马导丝之后，用探条扩到11mm，再进普通胃镜就搞定了。 

广东韶关唐小华主任：这个病例这么近肛门哪种导丝都可直接放，建议在肛侧标记钛夹一枚，保证肛侧2cm就行。我最远放到升结肠，现共放了14枚，除了一例术前脱落，其他都好，脱落的也做好肠道准备。个人体会，结肠支架在追求一期手术方面，确实有很大优势。 

我没用过硬导丝，除非你镜子钳道孔小于3.7过不了支架，才用硬的导丝支撑；硬导丝可直接放置支架，即可在标记好的x下，也可在内镜直视下放；斑马导丝估计只能放左半结肠，太远支撑不了。硬导丝主要用于乙状结肠段以上又用不了活钳孔道，不支撑支架到不了的情况。硬导丝顺应性差，越过后要控制好长度，避免在肠道成角处刺穿。 

广东汕大附一章昱主任：这个病人如果不是x光下要注意个问题，就是随着支架释放大便出来后可能视野会很差，尾端要小心太低位，而且支架释放一半虽然助手不动的时候如果牵扯到支架还是会全部释放的。可以先在狭窄的肛侧2cm先打个钛夹标记，以防大便涌出来下缘位置不清楚。

河北微创-陈俊卯主任：别想着镜子过去，如果镜子能过去，一般也没有梗阻。只要肠镜到位什么情况下斑马导丝都可以放支架，不用硬导丝！肠道支架最难的是导丝通过狭窄段，如果超选成功其他都不是事，我一般都是用弓刀带超滑导丝通过狭窄处送向远处，然后换斑马导丝放支架。超滑容易过狭窄，顺应性好！直肠乙状结肠支架，如果没有肠镜需要加硬导丝起支撑作用时用。泰尔茂260泥鳅导丝，很便宜，200多一根超滑导丝，不易穿孔。我是做介入出身，我对导丝很有感情！我最爱使它做任何超选，血管介入，肠道支架，乳头插管，只要有难处我就会用它！为了做成一个手术，我自己经常自己买一些医院没有的或者不常用的器械！很难期望医院把所有的东西备齐，有些特殊器械不用也备着，有器械备着干啥都有底，j头导丝超选是必须的，斑马导丝太直太硬！

江西抚州黄主任：用弓刀或球囊导管带斑马导丝甩进去，千万别用硬导丝，风险大。斑马导丝遇到有阻力可以弹进去的。结肠困难部位支架的判断：1.结肠镜插到到狭窄端时，镜身无法取直，镜子和旋钮不自由。2.结肠镜UP到底时，狭窄开口还在天花板上。这种情况是释放不支架的。这种情况用双导丝，曾遇到在降乙交界处形成一个圈，UP打到顶了，腔还在天花板上，先用弓刀或球囊导管带斑马导丝甩进去后，保留斑马导丝，退刀，进一根8.5Fr的导管，交换成038的硬导丝上去，把软导丝置换出来。在肿瘤下端打个钛夹做个标志，在X光下知道是肿瘤的下缘。一般在弯曲处的肿瘤狭窄不会很长，进1.4cm扩张球囊取直肠道，不是用来扩张狭窄段。

河南大学淮河医院赵主任：我可以给你以图画方式写一下步骤：

 

离肛门这么近，硬导丝足够了，可以用不通过活检孔道的支架释放器。如果能看到管腔的话我一般先用导丝直接过，如果看不到我选用切开刀带导丝，因为切开刀能通过拉刀收刀改变刀头方向，进而调整导丝方向，就像超选肝内胆管。如果瘤体在相对较直的肠腔内比如降结肠，又是能通过活检孔的支架，我会选择直接斑马导丝，因为有镜子的支撑作用，如果瘤体在转弯处，因为肿瘤口侧阻力较大，我会切换硬导丝可以的，其实直接用斑马导丝大多数都可以，如果有阻力，再切换也不影响。金属支架如果没有释放到中间马克标记的地方，还可以收回的。有些人为了防止支架成角或无法撑开，在置入支架前行狭窄扩张是没必要的，因为支架比较柔软，成角不是问题。能通过肠镜活检孔的金属支架不一定要从肠道完全出来，有一部分会在肠镜内，释放是要确定支架跨越狭窄段，边释放变退镜子，释放器应该和镜子一起退；可以在操作前先把支架从活检孔测试通过一次，你心里就有数了。

    天津市人民医院内镜中心张徐振主任：超细内镜在面对此种程度的恶性狭窄时有时候支撑不够。个人体会，仅供参考：方法：消化内镜+X线；攻坚主要耗材：3.7孔道肠镜+透明帽+造影导管+导丝（斑马或超滑，手感和经验很重要）。对于近身肉搏，透明帽用好了可以帮很大的忙。我们有一例SEMS姑息治疗直肠恶性肿瘤伴远处转移的老先生带瘤生存了3年多。消化内镜，X线，超声内镜，大家方法不尽相同，而目的都是让治疗成功，让患者获益，多一种方法就多一点希望。

山东于涛教授:这例病人有2个选择：1、有3.7通道胃（肠）镜：斑马导丝探路，通过狭窄段后直接活检通道内沿导丝置入支架释放。2、没有大通道内镜：斑马导丝探路通过狭窄段后退出内镜，根据你手头的加硬导丝的尺寸（长度、外径）选择合适的外套管置换，一般可以借用经肛肠梗阻导管套装里的内衬管，然后不经内镜直接释放支架，定位的问题可以单纯x线或者（推荐）再进内镜辅助定位。因为你这例病人病变距离肛门较近，定位准确的要求相对较高，支架下缘距肛门齿状线5厘米以上应该不会有感觉。但是支架的长度选择也要注意，避免口侧与乙状结肠轴向成角。

河北沧州张敬超教授:扇扫式超声内镜可以看到管腔，EUS引导插管也是一个办法，有时候肿瘤牵拉，直视镜都很难调节。这个病例距肛缘10cm，镜子的自由度不会受太大限制。如果是再深处的肿瘤，就会受到自由度的限制；直视镜的难调节，还有只看见肿瘤狭窄口看不到全狭窄段的原因；超声的优势在于可以显示病变全貌及管腔方向，调整镜子有方向指引，再加上抬钳器的辅助，对镜端调整的要求反而不高。我这里经常用EUS做结肠癌的术前分期，通过微调大扭把狭窄的腔调整到穿刺引导线上来，成功率还是蛮高的，不过需要用导管来插，因为导丝不容易在超声图像上显示出来。来内镜做分期的结肠癌跟直肠癌的比例大概是1:5。用的是富士7000系统，530UT；这个镜子能在内镜视野中看见超声探头，在结肠安全性高一些。一般都是在直乙交界到脾区这一段需要看超声图像，到了横结肠肠腔就宽阔了，内镜视野就没问题了。

山东威海姜鹏主任：一般情况下不用换硬导丝，软导丝能通过去的话，支撑力一般都可以，能通过钳道的3.3mm支架系统，没有多大的力量，用8mm不能通过钳道的支架系统，如果放深度的除了直肠，往上乙状结肠的地方，风险就高一些了，在有锐角的地方，软导丝引导支架是通不过的，容易穿孔。硬导丝在肠袢形成比较锐的角度可能需要用到，如果沿着黄斑马，向前送支架系统，到了锐角拐弯处，软导丝可能不行，容易朝肠腔侧壁窜，有穿孔的风险，这种不容易拐过弯曲部时，如果还想继续放，要通过导丝把导管引导进去，撤出黄斑马，换成硬导丝，这样有可能成功，这种比较少，到那么窄了，要跟家属说好，坚持要放，穿孔机率是非常大的。

肠道支架置入用的就是ERCP技术，需要注意镜下循腔象ERCP插乳头那样，插直肠狭窄的腔，象探胆管那样探乙状结肠狭窄的肠腔，导丝要探过去，那些软导丝不用担心穿孔，然后把造影导管或切开刀，或者是取石球囊跟过去，然后造影，把肠腔显示出来，往往因为大便的原因，可能显示得不是很好，所以个人喜欢用取石球囊，打起来向后拉，在有大便干扰的情况下也能够看到狭窄真正的上端。在支架的选择上，通过球囊的对比，可以在肿瘤下方打一下金属夹子，通过气囊与夹子的长度，判断狭窄的长度和需要支架的长度。支架的长度跟放胆管的长度一样的，狭窄长度加长下各留1-2cm，宁长勿短，就算长一点也不要紧，如果偏长一点可以向口侧端多放一点。支架释放之前，它的实际长度比释放之后的长度要长得多，所以一般在释放时是看狭窄的终点和支架的终点。

我前段时间给一个子宫内膜癌腹腔、盆腔转移、结肠侵犯、膀胱侵犯的乙状结肠狭窄的患者放支架，盆腔虽有大肿块，只要导丝能通过，角度不小于90度的锐角，小于90度拐弯的时候容易顶着侧壁，或有瘤体的地方，支撑力可能不行，其他的都能滑过去，不要紧。

没必要用超细胃镜操作，细镜并不比导管导丝方式增加成功率，因为能通过细镜的狭窄也不会梗阻。直接大钳道镜子就可以了，找到孔用导丝跟ercp似的探就行，镜子看见瘤子就不再进了，在视野内用导管和导丝探路；镜子不要碰到瘤子，只是看着就行；在烂乎乎的瘤子梗阻的伴有少许粪便的视野下，怎样冲洗怎样判断真正的腔在哪儿，需要经验，你用细镜拱，必定蹭出血，把视野弄的出血，红红一片看不清，视野不好。镜子蹭瘤子更找不到腔；大钳道镜下操作实际很简单，我用这种方式放过结肠多个部位甚至肝曲大肠的，放过十二指肠的，都一样。你这个距肛门lO厘米，瘤子往往较长且沿直乙交界拐弯成角，放的时候注意避免角度太锐支架推送器导致穿孔。反正释放时要不断在X线下调整，方式和ERCP一样，注意两个原则，宁长勿短，宁上勿下，因为偏上了可以用异物钳下拉调整，偏下了可推不上去了。我不会讲，心里干着急说不好，如果现场边做边说还好些，我可以记一下我的手机号码，如果术中遇到困难，可以帮忙看一下。

郑大一附院消化病院刘冰熔院长：做肠道支架，不应该用硬导丝，应该是用软导丝，而且还要用导管，或者用ERCP切开刀，或造影导管，应用导管导丝技术，象介入科那样，才能容易的比较容易通过狭窄段。如果没有导管导丝，单纯用导丝是不行的，尤其是用硬导丝是不可以用来做探查腔道的。需要拿内镜，在内镜下戴个透明帽是比较好的，能够比较清楚看到大致的腔道，前面的腔在哪儿，然后通过用导管导丝技术，把导丝通过狭窄段，通过造影剂就能看到确实是在肠腔里面。然后，如果你想放支架，直肠相对好办，距肛门10厘米，放裸支架是没有问题的，因为放裸支架比较简单，而且不容易移位，所以放支架是最方便的。先把位置判断好，然后，导丝过去以后，如果你觉得软导丝不够强度，你可以用导管过去以后，把软导丝换成硬导丝。直接用硬导丝做探查是不行的，那样太危险，可能做的话会穿孔。导丝过去以后一定要把导管跟过去，再把导丝退回来，三腔可以不退导丝，直接打造影剂，一定要证明导丝确确实实是在肠腔里面，在造影剂下面，或者结合内镜下判断一下狭窄的长度，然后选择合适的支架就可以了，基本成功率是百分之百。

只要是肠道是通畅的，没有很多弯曲或没有大的回旋弯，斑马导丝是可以的；十二指肠支架在胃里的弯特别大，则一定要用硬导丝，硬导丝看象很粗，实际上也是点035的，用一根导管跟斑马导丝进去后，把斑马导丝撤出，再进硬导丝，然后把导管撤出来就可以，所以你觉得支撑有困难可以用硬导丝，就是交换一下而已。

石家庄唐井钢主任：这个病例，第一，斑马导丝先过去，我的方法可能有点不太一样，斑马导丝过去后，顺着导丝放一个最细的食管扩张的探条，然后顺着探条，进一个7号的气管插管导管，大便可能就喷涌出来，把大便都放出来一些。然后呢，把退出来探条，然后从气管插管进去硬导丝，这样的话那下狭窄也扩张了，支架再放进去以后，能立马扩张，也不会成角。这种方法的肯定能确保成功。经过钳道放国产支架的支架是有过教训的，在直乙移行部支架放了以后成角了，或者打不开，那时候就比较麻烦，你用气管插管扩一下，然后再放支架，腔道就有比较宽了，支架进去以后肯定能打开，效果也比较好，也不用再在球囊再扩张狭窄段了。气管插管可用长度有30公分。直肠癌狭窄都用气管插管过渡，省钱。会有惊喜的。要想引流好，最好用8.5号的。你试一试看一看，中国内镜杂志15年有我的文章。

西苑医院蔡毅东教授:这个问题其实宜从临床和患者角度考虑。支架作术前过渡治疗时效果确切，但作临终姑息以个人经验没一个满意的，当然也是这类病人必然的结局。但如果短期出现并发症，患者毕竟花费不少，外科到时接不接也是个问题，家属到时是一种什么态度不好说。个人观点，还是和专科沟通好，不勉强。至于操作，透视下导丝引导造影管不是技术上的屏障，您没问题的！有心人，天不负！多尽力，不勉强！祝顺利！

北京王林恒教授：建议先读一下《小马过河》就明白了道理了。

北京宁守斌主任:实际上很多技术都缺乏规范，现在X线机及内镜一般医院都已经具备，可以基本做到技术规范了，缺的是规范化的技术培训，最实用，最容易掌握，最安全的方法去规范。技术是相通的，最高境界那是要靠悟性的，但最基本的操作必须规范化。

重庆高明发教授:我觉得基础的部分应该规范培训，深层次的部分不必要，规范了反而受限制。见招拆招灵活运用、无招胜有招才是最高境界！

后记：患者本人不愿意再偿试支架植入，选择外科造瘘术。

江西抚州黄主任点评：这个病人不做支架有点遗憾，我们这里的外科医生不喜欢做造瘘术，这类病人基本上是放支架过渡，然后做一期结直肠癌根治术。以后放支架，应该象ERCP那样操作，只要有腔隙，就珍惜送导丝的机会，用切开导或造影导管把斑马导丝放进去，千万不要用硬导丝，导丝沿着肠腔走就放心放支架。如果不放心，可以退出镜子，导丝留置在肠腔，并固定，再用床把病人推到放射科透视，看看导丝是否沿肠轴方向走。如果确认沿肠轴方向走，对于直乙以下的狭窄，镜外置入肠道支架也没问题的。

    子敬感想：吃一斩，长一智，此例困难肠道支架植入失败，获得全国的消化界大伽宝贵的经验指导，凝棸出经典的困难肠道支架植入操作技巧共识：消化道支架植入术，不要抱晓幸心理，要把肠道狭窄当成最严重的狭窄对待，把肠道狭窄支架植入术当成ERCP操作。可以用3.7通道肠镜戴透明帽进切开刀带黄斑马送至狭窄口侧透视下证实是远段，然后造影，测量狭窄长度，一般情况下在黄斑马导引下置入经内镜腔道的肠道支架便可。导丝未送到狭窄段前，尽量不要“打草惊蛇”，不要碰伤狭窄的肿瘤组织，以免造成出血和水肿，给自己制造麻烦。 

再次感谢来自全国各地的消化界的大伽们的热心指导，让我在基层医院也能享受到国内一流的先进的内镜诊疗技术，学到更多办法，涨更多知识，心里除了感动，还是感动！老师指导摘录内容不全，谨供各位同仁参考。摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！

声明：以上是子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与指导老师无关。