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导读：在本文中，贾美华先生从大肠的生理特点、病理特点和治疗大法三方面出发，为我们展现了一个“不那么简单”的大肠，学习一下吧！ 大肠为六腑之一，上端与小肠交接于阑门，下端为肛门。大肠的生理功能有其特异性，病理变化多端，实非“大肠者，传导之官，变化出焉”所能概括。 1 生理特点 一、阴阳对峙之性 大肠从右下腹上行至右胁下(肝曲)，横行脘部，至左胁下(脾曲)循脐左下行，环行脘腹，介于小肠火，膀胱水之间，济益丁癸，维系阴阳。大肠本腑以津液为体，以气为用，故体阴而用阳。 大肠的主要功能是形成和传导大便，肛门的主要功能是调节和控制大便，且肛内喜润，肛外喜燥，它们依赖肺气之肃降、脾气之升清，以维持升降协调之功能。 现代医学认为副交感神经使大肠增强蠕动，起肠管舒张的作用；交感神经抑制大肠蠕动，起肠管收缩的作用。大肠收张有度，升降有序，开合有常，表现为阴阳对立统一之体。 二、脏腑相关之器 胆、胃、小肠、大肠在食物的消化吸收与排泄等一系列功能活动中密切联系，互相配合。 饮食入胃，经胃的腐熟成为食糜，下降于小肠，小肠再进一步消化，并泌别清浊，清者为精微以养全身，其中的水液渗入膀胱；浊者为糟粕进入大肠，经燥化与传导，形成粪便排泄体外。 大肠与肺相表里，有经络联属。大肠司传送食物残滓，与肺之肃降，肝胆之疏泄，脾之运化，胃之受纳，肾阳之开合，肾阳之蒸煦等共同完成人体后天给养。 大肠属金，与胆木、胃土、小肠火、膀胱水有着生克乘侮关系，它们是一个有机的整体，彼此联属，不可分割，相互影响，共同发挥作用。 三、湿热互结之所 大肠为食物残渣与水湿贮停之所，肠腔温度助其酵解，使大肠成为湿热互结之所。湿热趋平时，清气升，浊气降，则腑气通，气归于平。 现代医学认为大肠内寄生大量细菌，它们含有多种酶，能分解食物残渣和植物纤维，并能合成维生素B族复合物和维生素K，对人体有营养作用。 四、传导赖气充津足 《素问·灵兰秘典论》曰“大肠者，传导之官，变化出焉。”大肠接受浊物则肠满，排泄糟粕则肠空，虚实更替，保持肠道通畅，但需赖中气推动，津液润滑。 中气充益则推动粪便有力，排便前腹压增加而排泄畅爽；津液充旺则能正常分泌大肠粘液，既保护肠粘膜不受损伤，且有利粪便在肠内移动。 五、吸收借弱逆蠕动 大肠接受小肠下注的浊物，吸收水分后才能形成粪便排出体外。这一生理变化过程，为“燥化过程”、“变化出焉”。 大肠为粪便的暂时贮存所，它常发生较弱的逆蠕动，使粪便不致迅速移走，而有利于水分的吸收。大肠粘膜能吸收药物，通过肠道血运迅速发挥作用。 六、排泄能自控调节 肛门又称魄门，《素问·五脏别论篇》谓：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”大肠在五脏脏气推动下，进行很快且前进很远的蠕动，使粪便进入直肠，刺激直肠壁内感受器，肠腔收缩，肛门括约肌舒张，完成排泄。 肛门排泄功能是自控调节，即受心脑君主神明指挥，使排便时间、便次、便程均有习惯。 正常成人一般每天排便一次，并且多在早晨，因为人的脏腑功能活动，气血流注次序是有一定规律的，并受着昼夜时辰变化的影响，按照子午流注次序，肺经从寅时开始，流注到大肠为卯时，此时大肠气血充盈，有助于排便，此与现代医学之大脑结肠反射(晨起后的起立反射)，有助于排便的道理大致相同。 2 病理特点 一、具有气虚气滞、浊气冲逆之象 由于上述大肠之生理功能特殊，所以其病理变化也是多种多样。 一为肠用不足，即表现气虚之象，可见大便努挣不出，或滑泄不禁，肛门坠胀，直肠脱垂，痔核外脱等。 一为肠动缓慢，即表现气滞之状，出现腹部膨胀，便秘，肠鸣，如结肠功能紊乱等。 一为腑气不通，引起浊气冲逆。冲脑可见于中风患者，出现神识不清；冲肺可见于老慢支、肺气肿患者，出现哮喘气促；冲肝可见于肝胆病患者，出现胁肋撑痛，喜嗳；冲胃可出现脘痛呕吐。《伤寒论》中记载之阳明腑实证，出现高热昏狂谵语，亦为浊气冲逆之象。 二、常现津液吸泌太过、不及之证 大肠以津液为体，以气为用。除气虚、气滞、浊气冲逆外，又以津液不足、水湿潴肠，出现便秘、泄泻为常见。 阴津不足则生肠燥，大便干结难解，甚或呈羊矢状颗粒，患者可出现腰膝酸软，头晕目眩，午后潮热，颧红，虚烦，舌燥喉痛，耳鸣耳聋，自汗盗汗，舌质红、苔少，脉细。 《灵枢·师传篇》云：“肠中寒，则肠鸣飧泄”，大肠津液分泌过多，或粪便中水湿不能吸收转输，则出现水湿停肠，肠寒腑滑；大便稀溏，肠鸣漉漉，形寒肢冷，腹冷喜温，呕吐清水，舌苔白腻而滑，脉沉迟。 三、易犯湿热毒邪 大肠为湿热互结之所，易出现湿胜、热胜、湿热胜、热毒胜等象。 湿热内结，大肠气机逆乱，可出现泄泻肠鸣，大便异臭，肛门灼热，小溲短赤，舌苔黄腻，脉滑数。湿蒸热壅，肠络受损，可见腹痛便血，或便夹脓血，便下不爽，里急后重等症。 热毒甚者，还可出现神志不清、发热等毒血症状。 湿热毒邪结聚魄门，局部气滞血瘀，肉腐化脓，可出现肛旁红肿热痛之肛痈症，亦可继发肛瘘。 四、屡见血热、血虚、血瘀 有便血症状之大肠主要疾患有结肠、直肠、肛门肿瘤，息肉，肛裂，痔，溃疡性结肠炎等，概属肠风、脏毒范畴。 或便下鲜血，或粪中夹血，根据血色、清油、远近，可辨血热、血虚、血瘀。 血热者，便血量多，舌质红，苔黄，脉弦数。血虚者，便血日久，血色淡，面色晄白，气短神怯，四肢无力，惊悸少寐，饮食无味，唇淡，舌质淡，脉细涩。血瘀者，便血色泽紫黑有瘀块，腹痛有定处，拒按，舌有紫斑，脉弦涩。 五、常现痰结诸证 痰是津液不能正常运化的病理产物，《灵枢·经脉篇》谓：“大肠…....主津液所生病”，故而大肠痰证屡见不鲜。因致病因素不同，可出现寒痰，湿痰、食痰及痰瘀等证。 寒痰者，可见肠鸣腹痛，泄泻，粘液色白清稀，且形寒背冷，小便清长，舌质淡白，舌苔白滑，脉沉迟。 湿痰者，可见肠鸣漉漉，便夹粘液，且脘痞纳呆，干呕，头重，肢体沉重，苔腻，脉滑。 食痰者，可见腹痛腹胀，泻下粘液如桃胶、蚬肉状，且嗳腐，矢气频作，苔腻，脉实。 痰瘀者，多见于下消化道肿瘤患者，便下脓血，色黯味臭，且肌体进行性消瘦，舌苔腐腻，舌质紫，脉沉涩。 3 治疗大法 文献记载及现代医案中关于大肠的治法很多，一般常见的有逆流挽舟、甘温益气、理肠清化、利小便而实大便、调和肝脾、煦养命火、清热达下、攻下食积、益气通幽、增水行舟、养血濡肠等等。 诚然，方法之设，多从病机着手，但总嫌庞杂，个人从执简御繁出发，归纳成下、温、清、消、补五法。 一、泻下法 六腑以通为用，泻下法为治疗大肠疾病的常法。此法具有通导大便、排除燥屎、荡涤实热、攻逐水饮与寒积等作用，适宜于腑气不通，非攻不能去其实者。 泻下分寒下、温下、润下、攻补兼施四类，当然病程有长短，病情有轻重，泻下又有缓峻之分。 寒下以承气辈方药为代表，用于大肠实热证，笔者尝用番泻叶，每次3-5克，开水泡服，服用方便，疗效可靠。 温下以大黄附子汤、三物备急丸为代表，用于大肠寒实证，大黄泻下力胜，与附子相伍，则寒性散而走泄之性存，而起温下之功。 润下以麻子仁丸为代表，用于肠燥便秘，笔者喜加生白术、当归、大腹皮，使润下方增加益气宽肠之力。 攻补兼施以黄龙汤、增液承气汤为代表，用于邪实正虚证，承气辈加入益气、滋阴药物，可谓祛邪扶正并举。 二、温肠法 本法用于大肠本虚及寒邪犯肠者，一般以通阳、温阳、补火药物组方。 《金匮要略》倡苓桂术甘汤治痰饮走肠间，该方通阳助运，温化痰湿，肠寒解，水湿行，则肠鸣腹痛得瘳。 结肠功能紊乱以肠寒气虚为主，以炮姜、淫羊藿加入补中益气汤中，温阳助运，促使大肠本虚复健而生理功能复常。 五更泄泻为肠中虚寒，釜底无火，以附子理中汤与四神丸相伍，煦养命火，温肠制水，火旺肠温，则阴霾自散。 三、清化法 湿热蕴肠，由于湿热胶结，治难骤化，以清化理肠法治之。笔者以自拟三黄二仁汤治疗大肠湿热，取黄连、黄芩、黄柏清热于湿中，冬瓜仁、薏苡仁渗湿于热下，并加葛根鼓舞脾胃阳气升发，木香疏理大肠气机，马齿苋清化大肠热毒，诸药相合，清化湿热，调顺肠腑。 湿偏胜者，加大二仁剂量；热偏胜者，加大三黄剂量；热毒胜者，加大马齿苋剂量，并可增入白头翁、秦皮之属。 四、消导法 本法包括消食、消痰、消瘀之意。 消食以枳实导滞丸为主方，方中枳实消痞导滞，大黄荡涤实积，芩、连清热燥湿，苓、术泽泻、神曲渗湿和中，共奏推荡食积、清利湿热之功，适用于食滞湿热互阻肠胃之腹痛下痢诸证。 消痰以导痰汤为主方，本方即二陈汤加胆星、枳实，对大肠痰证颇有效验。 使用时，寒痰加干姜，湿痰加苍白术，食痰加炒莱菔子、焦神曲，痰瘀加三棱、莪术，同时消痰方中，增入大腹皮、木香，可增强行气泻痰之功。 消瘀以桃核承气汤为主方，本方即调胃承气汤加桂枝、桃仁而成，功能破血消瘀，导热下行，对痰瘀型溃疡性结肠炎症有效，加入土茯苓、生苡仁、白花蛇舌草，亦可用于大肠肿瘤。 五、补肠法 大肠虚候，当用补法。大肠有气虚、血虚、阴亏、津少等候，故有补气、补血、滋阴、增液等法。 “六腑以通为补”，补肠法需寓通导之性，江笔花倡淫羊藿为补大肠猛将，诃子肉、百合为补大肠次将。 笔者遵其意，将这三味药与其它补肠方药结合使用，补气以补中益气汤为主，补血以当归补血汤为主，滋阴以一贯煎为主，增液以增液汤为主，为通导计，诸补肠方中，加大腹皮行气宽肠。 注：本文选摘自《菁菁园诊余笔谈》，中国中医药出版社出版，1991年8月。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
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