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60讲 温病的治疗（2）六法
1.温病的主要治法 ⑤通下法  图1 同学们，下面我们接着讲温病治法的第五类，通下法。通下法很简单，属于八法里面的下法，它是用通下的药物，通导积滞或者是瘀血，使腑气通畅，邪气外解的方法，具体临床运用，在温病里面有这么四类： （1）通腑泄热 第一（种）类（型），通腑泄热。它适用于温病过程中，由于燥热损伤了津液，导致大肠燥结，燥屎内存，腑气不通。用苦寒攻下的方法，来荡涤腑实，泄热。 代表方剂 代表方剂：三承气汤——大承气（汤），小承气（汤）、调胃承气（汤）。在温病里面，大承气和调胃承气用得多。小承气不是不用，但是相对地来说少。它（承气汤）适用于阳明腑实证，往往是由于阳明热盛，无形热盛发展而来，就是白虎汤证再发展，就是承气汤（证）。那么，如果说胃热仍盛，津液大伤，腑实又形成了，怎么办？无形热也盛，有形热也结，怎么办？象这种情况，应该是清热和通下两法配用，比如说白虎承气汤，白虎汤配调胃承气汤，既能够清阳明胃无形热，又能够下阳明大肠的有形热结。这种类型大家都熟悉。 （2）导滞通下 第二种类型，导滞通下。它适于湿热病，湿热病里面热重于湿。湿热夹积滞蕴阻大肠，导致腑气不通，大便不爽，色如黄酱，内夹不消化的食物。因为它是湿热，不是燥结，所以治疗和这种类型（承气汤型）就不一样了，要消食导滞、行气、燥湿、清热、通下，五类药合用。 代表方剂 代表方剂：《通俗伤寒论》的枳实导滞汤。 （3）增液通下 第三种类型，增液通下。它适用于温病过程中燥热伤津，腑实已经形成了，津液损伤得非常严重，也就是虚实夹杂了，单用攻下，下不来，吴鞠通说，“阳明温病，下之不通，其证有五”，用下法下不来，为什么？大肠太干了，“无水舟停”，象这种情况既要增液又要通下。 代表方剂 代表方剂：增液承气汤。用增液汤配调胃承气，大黄、芒硝、生地、麦冬、玄参，增水行舟。 （4）通瘀破结 第四（种）类（型），通瘀破结法。这种类型是热与血结，热邪深入血脉，导致血中津液损伤，血液浓缩、粘稠、凝滞，形成了瘀血，瘀在哪儿呢？瘀在下焦的血脉之中，血脉里面有瘀血。病人蓄血发狂，狂躁不安，少腹急结、硬满，舌绛暗，有瘀斑，脉沉涩。实际上呢这种攻下法下的是瘀血。 代表方剂 代表方剂:桃仁承气汤，这里面虽然有大黄，它的目的不是在于通大便，是在于活血化瘀。大黄是非常好的凉血活血药。所以这种病人不管他大便硬不硬，小便肯定没有问题，小便自利，大便也可能硬，也可能不硬，都可以下。 这是攻逐瘀血的方法，泄热逐瘀。 通下法呀，应该说它使用的药物都比较猛烈，大黄、芒硝这类的药，都是猛攻急下的药，对正气损伤得重，所以使用的时候要注意，无形热盛用清法不用下法，它是针对有形热结来的，所以气分的热势再高，但是没有形成燥屎，不下。 另外一个，如果病变过程中，由于高热伤津，阴液大伤，大肠非常干燥，就不能纯用下法，要在滋阴的基础上攻下。 还要考虑一个。病变的过程中，除了它大肠有燥结之外，还有其它的兼夹证，你单纯地攻下，也不可能解决问题。比如说肺有痰热，大肠又有燥结，那你就要宣肺化痰，配上攻下——宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤，前面咱们讲的那几个，都是在腑实的基础上它又有其它的兼证。 再一个，由于应下失下，下晚了，攻下不及时，损伤了正气，导致气阴两伤，“正虚不能运药，不运药者则死”，这种情况要攻补兼施，不能纯用攻下——新加黄龙汤。  图2 （第六类），清营凉血法。它是用清营凉血的药，那当然还是属于清法，在八法里面还是清法。为什么把清营和凉血搁在一块呢？因为营是指血中津液，营分证和血分证它们是程度轻重的不同，没有本质的区别。清营就能凉血，凉血药也能清营，所以放在一起讲。那么根据病变情况的不同，可以选用不同的具体方法： 第一种类型啊，清营养阴透热。热入营分，热邪是肯定盛，但是它毕竟要损伤营阴，所以阴也不足。而且热入营分，还没有导致出血那么严重的程度，热邪还可以向外透，就是降低气分的热势，使热邪透转气分而解，还能给它找出路。所以营分证的治疗，除了用清营凉血的药物之外，要滋养营阴，要透热，给热邪找出路，治疗效果就更好。 代表方剂 代表方剂，《温病条辨》的清营汤。 第二种类型，凉血散血。使用凉血散血法的目的，是使血脉中的热邪清除，瘀血消散，因为热邪深入到血脉，进入血分，它严重地消耗了血中的津液，可以使血液凝聚，同时它又可以灼伤血络，迫血妄行，鼓动血液逸出脉外，导致出血。所以这种病人既有瘀，又有出血，在出血的过程中，同时还有瘀血，既出又瘀。所以凉血就可以止血，使它血热降低了，热不鼓动血液了，血就停了。所以凉血就能止血。但是对瘀血没有办法。所以要散血。散血是指加活血药和养阴药，用滋阴的药来稀释血液，使血液不粘稠了，就有流动性了，再加上活血药的推动。散血不是单指活血。 代表方剂 代表方剂，犀角地黄汤。
在营分、血分病的过程中（第三种类型，气营〈血〉两清）还可以出现气分证，为什么呢？因为营分的热和血分的热，往往是由气分传来。在传变的过程中，营分、血分的热势已经起来了，气分的热并没有清除，往往可以出现，气营两燔或者是气血两燔。那么（就）根据它们的不同程度，病情的轻重，选用不同的方剂来治疗。治疗总的原则，清气凉营、凉血，就这么个法则。但是它有个轻与重，气营两燔就轻，所以治疗呢，（用）加减玉女煎就行了。 气血两燔是伴随着出血见证，血液大量地外溢，加减玉女煎没有那么大的力量，用化斑汤。化斑汤实际上是白虎汤合犀角地黄汤加减哪。再严重了，清瘟败毒饮。清瘟败毒饮是白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤三个方合方加减，它里面也包括了清营汤，还包括凉膈散，它包括了很多方剂，是气血两清非常猛烈的方剂，病情最重的时候用它。 清营凉血法属于清法，但是它和清气法不一样，所以使用的时候要注意。如果热在气分，以气分为主，还没有进入营、血，你还是用清气法，过早地使用凉血法，反而容易引邪深入。不能过早使用，这是一个问题。 再一个，营分、血分证必然有血中津液的消耗，所以往往要配合滋阴法。
 （第七类），开窍法。开窍法是指开心窍。因为中医学理论讲，心主神志。在温病的过程中，很容易出现窍闭神昏的病变，所以开窍法针对的是昏迷的患者，而且是窍闭。昏迷不一定都是窍闭，把这个问题要搞清楚。不是窍闭的，不包括在开窍法治疗的范围之内。 开窍法一般来说使用的是两种：一种是针对温热病；一种是针对湿热病。 第一（种）类（型），清心豁痰开窍。它适用于温热病痰热蒙蔽心包，热邪深入营分，损伤了营阴，所以它以属于营分证，但是它又灼液成痰，从外边把心包给包住，痰热蒙蔽心包。内有营阴损伤，外有痰热蒙蔽，所以病人神昏谵语，甚或昏愦不语。在这种情况下，既要清心养阴，又要豁痰开窍。 代表方剂 代表方剂：用清宫汤送服“三宝”，“三宝”里面，首选安宫牛黄丸。 这是一类，温热病痰热蒙蔽心包。 第二（种）类（型），湿热病里边湿热酿痰蒙蔽心包，它不是热痰是湿痰。湿痰蒙蔽心包，要用芳香化浊开窍，简称就是芳香开窍。用芳香走窜的药来燥湿化湿开湿郁，开心窍。（用辛温芳香的药来燥湿化湿开湿郁，开心窍。） 代表方剂 代表方剂，苏合香丸或者是至宝丹。在湿温病里面，如果是湿重于热，酿痰蒙蔽心包，以湿痰为主，用苏合香丸。 （在湿热病里面），如果湿热并重，湿热并重也是湿痰，不能用安宫牛黄，可以用至宝丹，用菖蒲郁金汤送服，开窍主要是它们两个（苏合香丸、至宝丹）。 这两个类型（清心豁痰开窍、芳香化浊开窍）请大家一定要搞清楚，不能用反，用辛温的开痰热，那是火上浇油；用安宫牛黄丸来开痰湿，那是雪上加霜——冰伏。这两个不能用反。 ⑧熄风法  图4 （第八类），熄风法。在温病的过程中，很容易出现动风，或者是因为高热，或者是因为阴伤。高热，热炽筋挛，可以动风。阴伤，血不养筋，筋脉拘挛，也可以动风。主要有两种类型。所以治疗呢也是两种方法： （第一种类型），凉肝熄风法。它适用于热极生风。这个热极生风是因为血分有热。肝藏血，肝血热，热血去养筋，使筋脉拘挛，热炽筋挛而出现动风。 代表方剂 代表方剂：羚角钩藤汤，《通俗伤寒论》的方。 第二种类型，滋阴熄风法。它用于温病的后期，真阴大伤，水不涵木，虚风内动。 代表方剂 代表方剂，应该说是二甲复脉汤。按吴鞠通《温病条辨》的说法，“手指但觉蠕动”，这是特征，适用二甲复脉汤的主症。就是手指蠕动了，或者是有点瘈疭，用二甲，不用三甲和大定风珠。如果出现心中憺憺大动，甚则心中痛，出现心的症状，这时候才用三甲，时时欲脱才用大定风珠。如果只是虚风内动，就二甲复脉汤就可以了，为什么呢？甲越多，药越腻，越浊，越不好消化吸收。所以如果说虚风内动，就选这个（二甲复脉汤）。最终是大定风珠。三甲也可以，大定风珠也可以，斟酌选用吧。如果只是虚风内动，二甲就可以了。 这两个（凉肝熄风、滋阴熄风）要区分开，一个是实热，一个是虚热。实热证抽搐急迫有力，伴随着躁扰不宁，脉数有力，舌绛；（虚热证）虚风内动，邪少虚多，或者是没有邪，完全是一派阴虚，手、足心热甚于手、足背，齿黑唇裂，两颧红赤，重度脱水的表现。这两个（凉肝熄风、滋阴熄风）不能用反了。如果说实热的动风，大量的滋阴药下去，把邪给敛住了，敛邪。虚热动风，用羚角钩藤汤，太凉，它没有那么大的热，它滋阴的力量也不够，也不行。这两个（凉肝熄风、滋阴熄风）类型一定要把它分清。 这里面还要注意几个问题。在病变过程中，就是温病，很容易出现动风，但是不一定都用这两个方。比如说气分热的动风。气分高热窜入血分，导致肝热动风，它的病变重点在气而不在血。这种类型，比如说无形热盛——白虎汤证，可不可以动风？可以呀，气分无形热盛而引起动肝风，那就用白虎汤加羚角、钩藤就行了，或者用紫雪就可以了。如果是有形热结，大便燥结不通，浊热上扰心神。上面有神昏，同时又有动风。这种情况应该攻下燥结，用承气汤加羚角、钩藤，（这是）气分高热动风。 再比如说营分热盛，也可以引动肝风，热伤营阴。同时营分有热，它不向肝去吗？肝藏血呀，这血热也到肝，也可引动肝风，但是身热夜甚，口反不甚渴。以营热为主。这时候，你还是用清营汤加羚角、钩藤，就可以了，凉营养阴透热，同时加上凉肝熄风的药，可以，不要以这边（二甲复脉汤）为主，以它本病为主。 特别是小儿，因为小儿啊机能发育得不完善，高热过程中很容易动风，所以治疗的时候要根据他的病变情况，不要上来就是羚角钩藤汤，没有必要，看他是在气分哪，还是在营分哪，分别采用不同的方法。 ⑨滋阴法—补法 （第九类），滋阴法，滋阴法按照八法来说，应该是补法，补阴嘛。在温病的过程中用滋阴法都是用在温病的后期，这个原则大家要掌握，不能初起就滋阴，是在没有邪的情况下。滋阴法也根据温热邪气对阴液损伤的程度不同，以及病变部位的不同，分别采取不同的方法，一般来说分三焦： （1）滋养肺胃 第一（种）类（型），滋养肺胃，见于风温、春温的后期，暑温后期也可能啊，秋燥也可能。这后期邪气已经解了，正气没有恢复，肺胃的阴液不足。那就要甘寒清养，补充肺、胃的津液，这很简单。 代表方剂 代表方剂，《温病条辨》的沙参麦冬汤和益胃汤。这两个方剂都是使用大队的甘寒药来清养肺、胃，区别在于沙参麦冬汤有桑叶，它有点宣透作用。就是有余邪的时候，它有宣透作用。没有余邪，它宣通气机也可以。益胃汤是纯粹滋养，就没有宣透的药了。 （2）增液润肠法 第二（种）类（型），增液润肠法。适用于温热邪气消耗津液，导致大肠干燥。大便不通，大肠干燥了，大便下不来，但是又不是腑实，它就是因为津液不足，肠道失于濡润，用不着攻下。所以呢增液润肠就可以通下。这种方法叫做润下法，不叫攻下法。 代表方剂 代表方剂，（增液汤）。生地、元参、麦冬，增液汤。增补大肠的津液，滑润肠道，润肠通便。 （3）滋（填）补真阴 （第三种类型），滋（填）补真阴。温热邪气深入下焦，损伤肝血肾精，导致真阴不足。那就看程度的轻重了，真阴不足，程度有轻有重，但是呢必须是无邪的情况下，才能用这法。完全是一派阴虚，根据程度的轻重，可以采取滋补真阴的方法，甚至也可以用填补的方法，这个大家把程度要区别开。比如说，轻的，用加减复脉汤。加减复脉汤应该说是滋补法，算不上填补，因为它动物药——血肉有情之品只用了一味阿胶，生地、麦冬、甘草、芍药，这这一类的药，所以算不上填补。 如果说损伤得非常重，要亡阴了，那时候用填补——大定风珠。大定风珠属于填补，因为它是大量血肉有情之品，动物药。 总而言之吧，加减复脉汤、救逆汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠，这一系列的方剂统称复脉辈。为什么用“复脉”这两个字，因为这种病人阴亏血涩，血液粘滞，运行艰涩，出现脉结代，脉迟缓结代，使血中津液不足，所以要复脉中之阴。这一系列方剂都有这个作用，滋补或者叫填补真阴。 这一类（沙参麦冬汤、益胃汤；增液汤；复脉辈）的方剂不管怎么说，它们都是补药，都是滋阴药，必须在无邪的情况下使用。如果邪气仍盛，即使有津液伤，也不能用。用就敛邪。  图5.1 （第十类），固脱回阳法。这个要按八法划（分），回阳法应该划在温法下，但是呢固脱法又不是，所以没有必要按照八法套了。在温病里面用这个法，主要是用于气分虚证。那当然哪，血分虚证也可以用，主要用于气分的高热，耗气伤津，正气大量地消耗，导致虚脱，再进一步亡阳。血分可以不可以呢？血分证或许也可以，但是以气分证为主。不管哪个阶段吧，只要出现虚脱、亡阳，就用这个法。 这里面啊是两个类型，固脱和回阳是两个概念，固脱不包括回阳，回阳包括固脱。这两个概念不一样，不是一个法。 那么，首先说固脱。说得完整一点，应该是益气敛阴固脱，因为这种证候，（在温病里面啊）是见于高热大汗，津气两伤，伤到什么程度呢？津气欲脱，要脱离人体了。所以既要补气，又要敛阴，收敛固脱，把阳气和津液留住，不让它跑。这固脱是这么个目的。 代表方剂
代表方剂：（生脉散）。人参大补元气，麦冬生津，五味子敛阴留阳，收敛固脱。用生脉散。当然，除了气分的高热大汗之外，如果说血分的大出血，气可不可以随血脱？气分证的吐、泻太过，可不可以脱？都可以。所以说短时间内，大量丢失体液，都可以导致脱。这个体液就包括，出汗丢失、吐丢失、泻丢失、还有出血，这在温病里都可以发生啊。大汗、吐、泻、失血，气随血脱嘛，都用这种（生脉散）方法收敛固脱。  图5 它的临床表现，身热骤降，这是个主症。气分高热的过程中，突然体温下来了。以前哪一般的形容都回避这个字，就是说什么呢？倦怠（疲惫），萎靡，脉微欲绝，汗出不止。一般都这么讲，人很疲劳，精神萎靡不振，衰竭的表现哪。汗出不止，脉微细欲绝。把这个作为虚脱的主症。一般回避这个热，有书上就写身热已降。这个说法不对。或者说身热已退。都不对。这种病人最主要的临床表现，是在高热的过程中体温突然降下来，我提出来这个名词“身热骤降”。因为什么？作为温病来讲，导致虚脱的原因，就是由于大量地丢失体液，体温突然下降，阳气外脱。所以（这是）主症你在临床观察，实际上体温突然下来了。所以写成身热已退，这个说法不对呀。身热已退，他痊愈了也可以退呀，痊愈的人不虚脱呀。所以怎么描述它这个症状，临床观察体温突然下降，伴随着汗出不止这一系列的（症状），（它）肯定是虚脱了，这个才是前提。用生脉散，补气生津固脱。 进一步再发展，四肢厥冷。就是说，手脚冰凉啊，这就是亡阳。（虚脱与亡阳）它们两个的区别就在于手脚凉不凉。 再一个，这个汗出不止，还不一定很冷，出冷汗了，肯定是亡阳。所以亡阳和虚脱的区别在于：冷汗、四肢厥逆。 治疗 这个治疗，用回阳救逆法。 回阳救逆法。那生脉散就不行了。生脉散里面人参行，四逆汤里面附子行。各选一个君药。生脉散、四逆汤合方，各选一个君药——参附汤，再加上龙骨、牡蛎，要用生的啊，不用煅的。生龙、牡潜镇固摄，潜阳镇摄固摄，使阳气下潜不外越。用参附龙牡汤。 它们（虚脱、亡阳）两个往往啊是有这么个关系，虚脱进一步就是亡阳，但是亡阳和虚脱是有区别的，程度不同。固脱法也好，回阳法也好，使用的时候要注意： 第一点。快，见到苗头，赶紧用药，别等到它都脱完了你才用药，晚了。所以用药要及时。 第二，量要大，人参大剂量。小了不行，10克不够。30克浓煎，顿服。要快、要及时。这是一个。 脱止阳回，病人汗不出了，手脚温度恢复了，慢慢体温又上升了，这时候别再固脱、回阳了。因为什么？他阳气脱了，邪气并不等于就脱。所以你用了回阳救逆固脱法之后，病人如果好了，体温也正常了，慢慢恢复了，那不用说了。如果说体温又逐渐上升，那这法就不能再用了，还得用清法，那就是前面那些法了。 再一个问题，这（虚脱、亡阳）一类的病人，是不是一定伴有神昏？虚脱、亡阳的病人是不是一定昏迷？不一定。所以在没有昏迷的情况下，该固脱就固脱，该回阳就回阳，不需要考虑神昏的问题，因为它没有昏。再进一步说，它可不可以和神昏一起发生？内闭外脱嘛，可以呀。如果内闭外脱一起出现，它这个法（固脱、回阳法）解决不了内闭的问题，要和开窍法同时并用。
主要治法咱们回顾一下，一共是十大类，里面有三个的，有四个的，有两个的，加在一起，10类，30法。这些法掌握并不难，真正把辨证论治掌握了，这些法的概念清楚了，对温病的辨证论治那么就能够全部掌握了，并不复杂。 2.温病中所形成病理产物的治疗 在温病过程中，不管是温热还是湿热，由于邪气的作用，导致人体的新陈代谢功能失常。病变过程中，代谢失常了，可以生成一些病理产物。这些病理产物有什么呢？ ①痰——化痰、豁痰 ②瘀——活瘀 ③滞（食） ④郁（气） 简单地说吧痰、瘀、滞、郁。痰、瘀好理解。什么叫滞啊？滞是指食滞，饮食的积滞。郁，是指的气郁。在温病的过程中，热邪可以灼液成痰，湿浊可以酿痰，湿热邪气嘛，它俩互相裹结，互相煎熬，熬来熬去最后把湿熬成痰了。所以温热病、湿热病都可以形成痰，这个是外来的呀，还是内生的呀？是它本来应该就有的呀，还是兼夹证啊？——是内生的，是病变过程就应该有的，不兼不夹，它就有这东西。所以说它是病理产物，是这个病变本身形成的病理产物。这（痰）是不是有形的？这种有形之痰怎么办？无非是化痰和豁痰。那具体选用什么药？看是什么痰了。如果是湿痰——芳香化痰；如果是热痰，就豁痰；那选用的药物就不用再细说了。 瘀血，温热病过程中，由于热邪损伤了血中的津液。消耗了血中的津液，血液凝聚，瘀是在所必然。形成瘀并不奇怪。怎么办？——有瘀，活血化瘀呗。但是，如果是津液严重损伤凝聚成瘀，必须在滋阴的基础上，要在生血中的津液的基础上活瘀。 再有，特别是在湿热病过程中，由于湿热困阻脾胃，导致脾胃功能呆钝，消化能力下降，很容易形成食滞，吃点就存住，下不去。那有滞就消啊，山楂、神曲、麦芽、鸡内金、谷芽、稻芽，都可以呀，炒一炒，炒苡仁、炒莱菔子，根据具体情况，或者是保和丸，就用保和丸6克，包煎，跟药一块儿煎，都可以。 温病过程中，湿阻气机，或者是热邪壅滞不通，热郁不宣，都可以导致气滞——（那就）行气。但要注意的是，在温病治疗过程中的行气，要使气下行，别用升的药，不要把邪气往上升，要使气机下行。它一往下走了，气就通了。通了。上边也就通了。所以你看治疗温病，有一味木香的吗？温病方子里没有用木香的。沉香也不用。它用枳实、厚朴，用得比较多，要使气机下行。 这些问题呀并不复杂，或者说这些东西不是病变过程中形成的，他平素就有，平素这个病人就有痰，或者体内就有瘀血，或者说就有食积，或者是平素心情就不舒畅，有气滞，肝郁气滞。可能不可能？有可能啊。平素就有这些情况存在，病变过程中反应出来了。平素没反应出来，病变过程中反应出来。或者平素他就肝气不舒，又温病了。治疗也是一样，该怎么治还怎么治。该治温病治温病，该化痰化痰，该活血活血，该消食消食，该行气行气。
3.温病的善后调理
阴伤未复的，益胃汤 气阴两伤的，三才汤 脾胃呆钝未复的，五叶芦根汤
温病的善后调理，就是说，通过治疗，邪气已去，正气未复，正气没有完全恢复，或者是功能没有完全恢复，比较呆钝。治疗呢你得管哪，善后调理之法。善后调理，无非是阴伤未复，或者是气阴两伤没有恢复。作为温热病来讲，或者是阴伤，或者是气阴两伤，没有恢复。作为湿热病来讲呢，脾胃呆钝，由于湿热困阻脾胃时间长了，邪气虽然去了，脾胃功能不振奋，没有恢复。也无非就是这几种情况。 因为他是病后，调理呢还是以清养为主，不能大补，补得太厉害不好，太滋腻的，他脾胃呆钝，接受不了。补气的，太温的，也不行。所以还是以清养为宜。 阴伤未复的，一般的用益胃汤。玉竹、生地、麦冬、沙参、冰糖，甘寒清养嘛，挺好。 气阴两伤的，三才汤。天冬、地黄、人参。天冬、地黄补阴，人参补气，别单纯补气。 脾胃呆钝未复的，薛生白《湿热病篇》的五叶芦根汤。五个芳香的叶加上芦根、冬瓜子，能够宣化湿浊，振奋脾胃，还能够淡渗利湿，既能够宣化，又能够淡渗，还能够振奋脾胃功能，还能够生津，几个方面都照顾到了，就行了，不需要大补，太滋腻的不好。真正甘温补气的党参、黄芪，这一类的药也不好，就平平淡淡，调理调理就行了。 关于治疗的禁忌，这十法里边总的来说都说了，就是注意点，哪些方面不能用，温病的内容咱们就全部结束了。 下课！ |
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