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在刚刚落幕的仲圣平台2018年首期的针刀精品讲座中，高雨老师首次讲述了背阔肌损伤的诊疗思路。那么今天，我们就来聊聊背阔肌的前世今生。 （背阔肌基础解剖图示请参照肌肉解剖图示 三） 背阔肌是人体面积最大的肌群，也是除了斜方肌以外最浅层的后背肌群。就是因为它的这一特性才导致它的损伤几率特别高，也因为它的附着点太多，通过的部位特别多，肌纤维的走向不一，就造成了它的损伤的发散性，症状的多样性，又因为它的协同肌多，也出现了对其导致病变的混乱性。造成力线失衡的复杂性。但是，就这样重要的一块肌肉，损伤的几率又这么高，在多数的资料书上及其它的指导材料中很难寻找到对它的详细描述及其病变后的治疗方法。下面就针对于这样的一块肌肉进行详细的阐述。 一.解剖：背阔肌在其下部附着点较复杂，下六胸椎的棘突及棘上韧带和棘间韧带连接，一直到骶骨面的棘突。在腰骶部与竖脊肌的肌腱相融合，共同附着于髂骨的近脊柱缘到髂嵴的最高点的背面。有时还会越过最高点向外延伸。此时的肌纤维就分出了水平走向及斜行走向。下部的肌纤维斜向外上方，通过胸廓的肋骨面向外上延伸。在延伸的过程中到达腋中线为止的最下面的四个肋骨面上，又部分肌纤维附着于肋骨面上，垂直向上行走，到达肩胛骨下角的时候与从胸椎棘突水平走向的背阔肌纤维和大圆肌纤维，还有附着于腋中线肋骨面上的前锯肌纤维融合在一起。共同沿肩胛骨外侧缘向上行走，通过腋窝下，绕到肱骨干的前缘，附着于肱骨结节间沟的底平面，与大圆肌的肌腱融合在一起。而它们附着处的背面就是胸大肌，胸大肌从背阔肌和大圆肌的上面通过，附着于结节间沟的外缘的肱骨嵴处。而背阔肌和大圆肌则位于结节间沟内。这就给触诊带来了很大的困难。在此处寻找痛点无法判断导致是那一条肌肉的损伤。背阔肌在大圆肌的外上方部位来了一个180°的大转弯，走到大圆肌的上方附着于肱骨结节间沟的上方，而大圆肌却来在了它的下方。就形成了从小结节处向下附着肌群的排列形式，最上方肌肩胛下肌、中间是背阔肌、最外层就成了大圆肌。 （胸大肌） （大圆肌） 在背阔肌的肌纤维的附着处的解剖也不一样，从髂嵴附着处的背阔肌纤维和肋骨面附着处的肌纤维，在腋窝处紧靠大圆肌附着于肱骨的近端。而背阔肌来自胸椎棘突上的水平纤维和部分斜行肌纤维向外行走到达肩胛下角的时候，又有部分肌纤维附着于肩胛骨下角处。到达腋后褶处而附着于肱骨干的较远端，是背阔肌附着于肱骨干的最下端。而在多数的解剖中发现背阔肌也不是单独的一条肌肉，它有三个肌门，有不同的神经干进入，都有自己独立的肌筋膜的包绕。所以，背阔肌是三组肌群共同组成的一整块肌肉，共同合作完成其功能的。这也说明了为什么在背阔肌损伤的时候并不会同时造成所有肌纤维的损伤的结果，比如肌门处受到挤压和刺激，只能是其支配的其中一块肌肉的弥漫性损伤，而不是背阔肌整体性的损伤。 ①.背阔肌的神经支配：来自第六、七、八脊神经的后索组成的胸背神经支配。而同时也可能分为三支而进入不同的肌肉。 ②.背阔肌的功能：背阔肌的附着点多，走向不同，连接人体的上、下两部，所以它的功能也是众多。附着于肱骨干上，就成了四大旋转肌的拮抗肌，冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌将肱骨头拉向关节盂内，而背阔肌则将肱骨干向下后方牵拉。而附着于脊柱和骨盆髂缘处又会成为臀肌和腘绳肌等肌群的拮抗肌。还会通过附着于肋骨面上的肌群，而影响到整个的胸廓。背阔肌的主要作用是使上臂在肩关节处伸展，比如游泳时的自由泳的上臂伸展，及挥舞的动作。第二个功能，将上臂内收，辅助上臂旋内，下压肱骨，同时将肩关节内收。在做引体向上和拄双拐的时候，背阔肌附着于肋骨面上的垂直纤维使身体抬高并支持体重。当上臂伸展和在身前内收时背阔肌参与做功，当上臂在身后内收时起主要的作用，同冈下肌、小圆肌和后三角肌一起完成动作。当背阔肌强力收缩时会导致肱骨头的脱位，而这样的功能会受到其拮抗肌，喙肱肌和肱三头肌长头的对抗。 ③.背阔肌的协同肌和拮抗肌： 背阔肌因为功能的多样性其协同肌和拮抗肌都会很多，而且多数情况下会被忽略。 大圆肌、肩胛下肌和背阔肌都附着于小结节处或者其下缘，这样就出现它们之间的协同，共同将肱骨干向前牵拉。但是，又与肩胛下肌是拮抗的，因为肩胛下肌是将肱骨干向前牵拉的同时，还会将肱骨头向上拉向关节盂内，而背阔肌是将肱骨头向下拉的。而大圆肌的肌纤维在肩胛下角处和背阔肌的纤维融合又共同向上行走，在腋褶处，背阔肌又绕过大圆肌附着于结节间沟内，跑到了大圆肌的上面。共同的作用就是将肱骨干向下、向后拉。当肩胛骨稳定的时候，二者是肱骨伸展、内收和旋内的强协同肌。 背阔肌的向后下拉动的作用又是上斜方肌的强拮抗肌，所以，当背阔肌损伤时，常出现塌肩的体征，而这样的体征，就被动牵拉了上斜方肌，很容易导致斜方肌的被动牵拉性损伤。而当背阔肌的损伤向下及出现拢肩的时候，还会成为冈下肌和小圆肌的拮抗肌。所以，这样的患者会出现圆背的体征。同样的结果，当出现拢肩的时候，又会成为胸大肌的协同肌。 在背阔肌的附着点的下端，因为附着于髂缘有将髂缘拉高的作用，它又是腰方肌、竖脊肌和腹肌的协同肌。在肋骨面的附着处，背阔肌的前部纤维向下与腹外斜肌纤维相互交织，二者协同工作，腹外斜肌固定肋骨，并且向下附着于髂缘及腹股沟韧带，而背阔肌向上牵拉，这样它们之间就又成了拮抗肌。在共同维持胸廓的同时，它们又是协同肌。腰方肌附着于十二肋下缘处向下牵拉肋骨，而背阔肌同时附着于此，那么它们在某些情况下就是共同维持稳定胸阔。但是当其中某一肌肉损伤的时候，另外的肌群就会出现被动牵拉性损伤。比如，当腰方肌损伤的时候会将胸廓下拉，就牵拉了向上方行进的背阔肌的垂直纤维。导致其被动损伤。这个时候就是拮抗的性质。 胸大肌下部纤维在收缩时同样会导致肩部的下移，而这种情况下它就是背阔肌的协同肌。而当背阔肌拢肩的时候，胸大肌同样是背阔肌的协同肌。 当背阔肌向下牵拉肩部的时候，大圆肌和肩胛下肌是它的协同肌。同样的作用，胸小肌和喙肱肌是它的协同肌。而此时在肩胛骨内侧及下缘的中斜方肌和下斜方肌同样成为它的协同肌。而这样的一种姿态，上斜方肌却在被动牵拉着，从而成了背阔肌的拮抗肌。这是造成病变复杂的一大主要因素，因为在正常情况下上斜方肌的损伤主要的是主动收缩性的损伤多见，而出现这样被动牵拉性的损伤并不多见，而恰恰就是背阔肌的损伤导致其一种被动牵拉性的损伤，而出现了一系列的临床症状及体征。而这样的背阔肌的向下牵拉肩部的动作，还会导致斜角肌的损伤。因为斜角肌的附着点在第一、二肋上，这样就形成了与背阔肌的对抗，共同维持胸廓的存在。它们之间是拮抗。 二.症状与体征的表现： 背阔肌的症状与体征很复杂，因为背阔肌的附着点太多，肌纤维的走行又各不相同，所以导致复杂的症状与体征。先说一下症状。 常见的就是背阔肌损伤的情况下会导致肩胛下背部的剧痛，无法通过调整姿势来改变。还有的患者会感到腋中线的下部胸廓的下肋背阔肌的附着点处存在一种说不出来的酸痛，而这种酸痛则多放射到髂缘处，患者通过扭动身体来缓解一些，也可以通过身体的向同侧的弯曲来改善点。背阔肌导致的背部发紧，还有的患者通过将胳膊水平抬起来后扭动身体来缓解。这些动作的出现很可能就是背阔肌损伤了，而这样的损伤部位就是在背阔肌位于胸廓肋骨面的附着点处。多数的患者的病损在肩胛骨外侧缘与大圆肌和前锯肌的肌纤维汇合后的上行附着于肱骨大小结节的间沟内的这一部位，患者会感到肩部前面有一种被动牵拉感同时伴有酸痛的感觉。当患者拿起笨重的东西向前伸的时候，就会引起后背不部的疼痛。这样看似有背阔肌损伤引起直接的自身的病变出现的症状并不是很多。可是，由于它的病变导致的多肌群的损伤，多器官的损伤却不在少数，而且很复杂。 当背阔肌损伤的时候牵拉了肩部，导致其拢肩下移的肩峰，此时首先受到直接损伤的就是上斜方肌和斜角肌的被动牵拉而损伤，当斜角肌损伤出现了紧张缺血性病变的时候，就会刺激从中行走的臂丛神经，而出现其支配的所有肌群的慢性痉挛性损伤而疼痛，还会导致其上臂的麻木与疼痛。而当上斜方肌损伤的情况下，由于上斜方肌的过度牵拉的损伤，会导致其过度紧张挤压通过其腱膜弓的枕大神经和第三对颈神经而出现后枕部的放射痛。多数情况下，这样的放射痛会一直到前额部及颞部，有时患者会感到眼球的胀痛。患者同时还会伴有肩部的酸胀不适等。拢肩的姿势还会使胸大肌出现被动的损伤，而导致胸前区的钝痛，患者会误认为是患了心绞痛。同时这一姿势的改变还牵拉了肩胛骨后面的小圆肌、冈下肌及近中线的中斜方肌和菱形肌，出现了圆背的体征。同时，由于背阔肌的这一牵拉，还会使胸椎向患侧移位，而这样的移位多为背阔肌的水平纤维的损伤而形成的。因为牵拉的是胸椎体的棘突，这样就会导致椎体的旋转移位，同时刺激了位于椎体横突前的交感神经链，而出现内脏器官的功能及营养的功能障碍，而出现更多的慢性病变的症状，比如心慌、胸闷、腹胀、消化不良等等。 背阔肌，人体面积最大的肌群。从它的的解剖就可以明白它对人体的重要性。它下起骶骨面正中线、腰椎棘突及下六胸椎棘突。髂缘的近脊柱缘一直到髂嵴的最高点，有时会越过最高点，附着于髂骨的背面。在向上行走的过程中，越过下四肋骨面的时候部分附着于肋骨面上，形成了垂直纤维，一直到达肩胛骨的下角与大圆肌和前锯肌融合。而附着于胸椎棘突上的平行纤维向外行走，到达肩胛骨的下角处，与背阔肌附着于下四肋的垂直纤维融合。向上、向前行走最终止于肱骨小转子中段的结节间沟内。其实这一肌群对人体的保护是非常重要的。它自人体的后正中线一直绕行到人体的侧方位的前面。将人体包裹起来，收紧躯干的作用。而且它的损伤几率是很高的，只是因为它的面积太大，肌纤维众多，既有横行纤维，又有纵行纤维，垂直纤维，而且功能不一样，这样就出现了不同的肌纤维的损伤导致不同的力线的改变。而多见的位于肩胛骨下角的肌纤维直径是最大的，它既是平行纤维、垂直纤维共同组成肌束，同时又汇合了大圆肌肌纤维、前锯肌肌纤维，这些肌纤维一起构成力臂附着于肱骨小转子及结节间沟内。而当这一部位出现损伤时，由于肌束的挛缩会牵拉肩峰，使其向下、向前，形成拢肩、塌肩、圆背等体征。而且由于肌束的牵拉还会因为附着于髂缘及骶骨面的肌束同样受到牵拉，使同侧骶骨出现抬高，同侧骶骨向前旋转。而因为附着于髂缘的肌束的牵拉，导致骨盆向上、向前移位，导致同侧的下肢短缩。这样的患者在站立的时候就会出现患侧肩部下塌、髋高，腰曲变大及腰部皮肤皱褶增多的体征。 而当背阔肌的水平纤维损伤时又会将下胸段及腰段的棘突拉向同侧，使椎体出现向同侧弯曲。而且还会因为背阔肌的紧缩导致胸廓的变平、重者塌陷患者会感觉后背部有压榨性、发紧的感觉。整体的肌纤维损伤就会形成特殊的体征：塌肩、塌胸、脊柱向同侧移位、髋高。同侧背部皮肤发紧而使脊柱沟消失的特殊体征。这是其导致的左右力线的失衡，因为它的部分肌纤维附着于棘突上又会使脊柱牵拉抬起，导致腰曲变平，下胸段曲度消失的体征。当腰曲消失的时候，人体的力线就会前移，使人体后侧的力线过度紧张。而当椎体的棘突被拉向同侧时，而椎体却选转向对侧，导致对侧的横突向后旋转，同侧横突向前旋转，这样的一种形态，出现了双侧腰方肌的同时过度牵拉，出现腰部的酸痛不适的症状。而由于腰方肌的损伤又会刺激腰丛神经及臀上皮神经导致下肢的疼痛麻木和膝关节的疼痛等症状和体征。而因为骶骨的旋转还会牵拉骶丛神经而出现明显的神经刺激症状，而同样出现下肢的疼痛及麻木。而这样的旋转力的存在除了存在直接刺激和牵拉的因素外，还有另外的一种因素。就是导致椎体的旋转力的形成，腰椎由于牵拉而旋转的时候，同样可以将这样的力传递给骶骨，而导致骶骨的旋转，出现同侧的骶骨向前旋转，而对侧向后旋转。从而导致骨盆的结构紊乱，使双下肢出现力的失调，表现为双足自然放松的情况下，出现双足尖偏向同一个方向，这一方向就是背阔肌损伤的对侧。又因为背阔肌附着于髂后上棘及骶骨角，使力线向头侧牵拉，连接坐骨结节及髂后上棘及骶骨角的骶结节韧带和棘结节韧带紧张，它们的紧张又会将坐骨支拉起。附着于坐骨结节下端的腘绳肌同样会出现被动的牵拉而紧张，最终导致肌纤维的损伤。这样的患者都会有大腿发紧的感觉。 所以说，一个背阔肌的损伤会导致人体从上而下的整个人体力线的紊乱，而每个人表现出来的症状和体征各不相同。比如，肩部的不适，上臂上举时后背紧张而疼痛，使上臂不能完全伸展。后背部的疼痛会使人误认为是冠心病、胸膜炎、胃炎的放射性疼痛。而腰部的肌纤维损伤的误诊率更高。因为，我们平时关注的腰部疼痛都会考虑腰方肌、竖脊肌、多裂肌等及腰椎间盘突出、骶髂关节炎等病变，很少人会考虑背阔肌的损伤。所以，在查体的时候这些组织的病变处理完后还存在腰部疼痛的时候，尤其是骶骨面及髂后上棘内侧面存在高张力和疼痛的时候，一定要想到还存在背阔肌的损伤。而背阔肌的损伤除了导致直接的局部疼痛外，由于它的病变而导致其它器官和组织的病变更多一些。前面的描述中已经提到了一些。比如，单侧背阔肌损伤导致的同侧下肢短缩，而出现的力线失衡及神经的慢性刺激同样会有多种表现。下肢的疼痛麻木、膝关节的疼痛、内收肌的损伤等等。背阔肌损伤的时候还会牵拉融合在内的前锯肌的过度牵拉损伤，而出现腋下及胸廓外侧部的疼痛，尤其当患者上举上臂时会因为前锯肌的损伤而无力。而背阔肌的损伤还会导致肱三头肌的长头病变，同样可以使上臂不能完全贴近耳廓。当背阔肌损伤挤压和刺激胸髂肋肌的时候会出现后背部，肩胛骨覆盖处及向下行进的肌纤维出现损伤。患者会有呼吸困难、吸气时疼痛的感觉。晚上侧卧的睡姿会持续压迫背阔肌，会使后背部出现酸痛，干扰睡眠。 本期为大家详细讲述了背阔肌的解剖与症状体征的表现，下期为大家带来背阔肌损伤的针刀诊疗思路下——背阔肌损伤的病因、诊断及其治疗，敬请期待。 |
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