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肩袖

 我爱解剖学 2022-02-23

在肩部,肩袖肌( rotator cuff muscle ) 起作用时会对臂部产生一个全方位的凹形压缩力(concavity compressive force) 。

术语“肩袖”通常是指4块肩袖肌(肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌)的腱性部分。由于小圆肌、部分冈下肌和大多数肩胛下肌没有肌腱,这个术语就特指肩袖主体结构外的部分。在该描述中, “肩袖” 就用于定义所有使肱骨头在关节盂里居中的肌腱装置( musculotendinous apparatus) 。肩袖肌的肌腱将会特别提及。

Shoulder joint. Posterior view at left. Anterior view at right. 1. Clavicle, 2. Scapula (with 3. Scapular spine, 4. Coracoid process, 5.Acromion), 6. Humerus; Joints: 7. Acromioclavicular (AC), 8. Glenohumeral; 9: Bursa10. Rotator cuff (with 11. Supraspinatus, 12. Subscapularis, 13. Infraspinatus, 14. Teres minor, 15. Biceps muscle

也有人认为肩关节下囊是关节囊的一个薄弱部分,因此肩关节更容易受伤(脱臼)。

但是在举臂超过90° 时, 大圆肌的肌腹对肩关节下部形成一个肌性支架,并将肱骨头明显拉向关节盂即产生一个汇聚作用。大圆肌部分参与了肩袖肌的汇聚作用,因此被认为与传统意义上肩袖的定义一致。

肩袖的作用机制类似于心脏的纤维性“内骨骼( endoskeIeton ) ",围绕心肌瓣膜系统的纤维性结构形成肌腔,心肌的收缩主要集中于这个纤维支架上。肩袖肌群以类似的方式附着在自身的肌腱上:肌腱的纤维性结构为肩袖的作用提供一个支架( framework ) ,因此它常常对关节盂产生一个汇聚力。

拓展阅读:心外膜下脂肪与心脏纤维骨架

根据与肩袖肌相关的神经及主要支配范围,将其划分为3组(肩胛下肌和大圆肌、冈上肌和冈下肌、小圆肌) 。

肩脾下肌和大圆肌通过肩胛下神经(臂丛后束, C5~7 ) 支配,

冈上肌和冈下肌由肩胛上神经(干上部, C 5 、C 6 ) 支配。

小圆肌由腋神经(臂丛后束, C5 、C6 ) 支配。

由于其支配神经的起源相同因此该肌具有共同的最终作用效果即产生汇聚性挤压力。

就功能而言,由于冈上肌和冈下肌具有相同的神经支配和相同的血管供血,因此将其看作是一组肌。只有当斜方肌附着于肩胛冈时,该组肌在肩胛骨的附着点才会出现连续性中断。


冈上肌

附着 

冈上肌(supraspinatus) 起于肩胛上窝内侧2/3 段及冈上筋膜,肌束于肩峰下方汇合成一厚肌腱,越过肩关节上方并与关节囊融合, 然后止于肱骨大结节的最上面。该肌肌腱后部扁平贴近附着面。冈上肌前部纤维斜行止于厚腱的前面, 而更多后部纤维平行走行止于厚腱和扁平部。厚腱与肱骨横韧带及喙肱横韧带相邻,形成肩袖后上部的前柱(anterior pillar ) 。肌腱深面在距关节囊下端1cm 左右处与关节囊融合。该腱止点为纤维性软骨,同其他止于骨骺端的肌腱一样附着于骨骺。

血收液应 冈上肌的血供来源于肩脾上动脉肩胛背动脉的分支。

肩上背动脉

肩胛背动脉

神经支配 肩胛上神经分支(C5 和C6) 支配。

肩胛上神经

作用 

传统观点认为,冈上肌在启动肩关节外展后协助三角肌外展。有证据表明,冈上肌和三角肌一起参与了外展全过程,包括运动初期。

在完全性腋神经损伤中(完全的、不可逆的三角肌麻痹), 冈上肌和其他肩袖肌一起可以引发、调控、实现和保持臂充分外展(虽然持续时间有限) 。

如果冈上肌分离、撕裂或者瘫痪,并且三角肌也同样瘫痪, 那么就必须进行检查和手木探查并修复损伤的肩袖肌腱、肌和神经。

当肩袖功能正常而三角肌功能较弱时, 臂部做功仍娴熟有效,而当肩袖功能减弱而三角肌功能正常时,由于肩关节稳定性受到严重损害以及三角肌不能克服该功能障碍发挥作用,因此臂部功能大大减弱。

作为肩袖一部分,在肩关节运动过程中,冈上肌有助于稳定关节盂里的肱骨头。当臂下垂时,即使中度负荷,冈上肌也能协助三角肌防止肱骨向下移位。

触诊  由于斜方肌很厚,所以很难触诊冈上肌。冈上肌肌腱与喙肱韧带、肩峰和三角肌之间隔有一个大的肩峰下囊。当囊感染时,外展肩关节会引起疼痛。该肌腱是在肩关节周围肌腱袖中最常断裂的一个。

肩峰下囊

冈下肌

附着

冈下肌( infraspinalus) 为一厚的三角形肌,占据冈下窝的大部。该肌起于冈下窝内侧2/3 段,并借腱纤维起于冈下窝骨嵴, 也有些肌纤维起于冈下筋膜的深面。通过该筋膜与大圆肌、小圆肌分开。肌纤维汇合成一肌腱在肩胛骨外侧缘滑动,然后越过肩胛冈外侧缘, 经肩关节囊后面止于肱骨大结节中份骨面。该肌肩胛冈厚的外侧缘处与冈下肌直接融合,腱纤维互相交错, 因此冈下肌的肌纤维可一直延续到冈上肌内面,反之亦然。有时肌腱被一与关节腔连接的滑液囊分隔。肌腱呈扁平状,但是在几处有增厚,当其附着于肱骨大结节中份时, 可以加强其后方。在冈下肌肌)腱更深层垂直走行的肌纤维从该区向前穿入冈上肌, 然后越过肩袖间隙至肩胛下肌。该束纤维被称为“ ”,它为肩袖后上部和前部之间提供了机械连接, 这样就确保了肩袖机制中的内在协调性。冈下肌的肌性部直接附着于肱骨大结节中份,有时与外侧的小圆肌融合,尽管这两肌肌腱常常分别紧贴关节囊。

血液供应 冈下肌血供来源于肩胛上动脉旋肩胛动脉的分支。

旋肩胛动脉

神经支配 冈下肌由肩胛上神经的分支(C5 、C 6 ) 支配。

肩胛上神经

作用 

冈下肌是一肱骨的外旋肌。冈下肌与冈上肌、肩胛下肌和小圆肌一起在肩关节运动时协助稳定关节盂内的肱骨头。

小圆肌

附着 

小圆肌(teres minm ) 细而长,起于肩胛骨背面靠近外侧缘的上2/3 段扁平带状区和分隔小圆肌与冈下肌、大圆肌的纤维隔。肌束向上外走行。上部肌束止于一短腱(有时缺如),附着于肱骨大结节最下份骨面。下部肌束直接附着于肱骨大结节以下肱三头肌外侧头起点以上的肱骨。小圆肌肌腱越过肩关节底的后面下份并与其交织。小圆肌也可能与冈下肌融合。

肱骨大结节

血液供应 小圆肌的血供来源于旋肩胛动脉旋肱后动脉的分支。旋肩胛动脉在小圆肌从冈下窝内向上走行时穿过其起点。

神经支配 小圆肌由腋神经的分支(C5、C6) 支配,该神经在进入四边孔时发出主干分支。

腋神经

作用 当臂下垂时,小圆肌是肱骨的外旋肌和弱内收肌。

小圆肌与冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和大圆肌一起协助在肩关节运动时稳定关节盂内的肱骨头。

肩胛下肌

附着

肩胛脾下肌(subscapularis) 是较肥大的三角形肌,位于肩脾下窝 。内侧2/3 纤维起于肩胛骨肋面的骨膜,其他纤维起于与骨嵴相连的肌间隔及其腱膜。腱膜分隔肩胛下肌与大圆肌和肱三头肌长头。肌纤细束向外合成一宽腱,该腱具有厚而圆的上缘,附着于肱骨小结节和关节襄前面,在肱骨小结下部形成一宽而直接的肌附着点。肌腱和肩胛颈之间有一大的与肩关节腔相通的肩胛下囊

肱骨小结

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  • 肩胛下肌腱下囊

肩胛下肌很少变异。可能有一单独下部肌束(肩胛下副肌subscapularis accessorius) 越过肩胛骨内侧缘, 止于肩关节囊或肱骨结节间沟内侧的骨膜。该肌要与真正的关节盂下肌( infraglenoid muscle ) 相鉴别。

毗邻关系

肩胛下肌参与形成腋后襞大部分。它前方内下方与前锯肌、腋血管、臂丛及肩胛下血管及神经相邻,上外方与喙肱肌、肱二头肌相邻,后面附着于肩胛骨及肩关节囊。下缘邻大圆肌和背阔肌。上缘与旋转间隙的关节囊相邻;在该间隙的最外侧区域,肱二头长头腱从外侧行至肩胛下肌的附着点,该附着点被肱骨横韧带所覆盖。

血液供应 肩胛下肌的血供来源于肩胛上动脉腋动脉肩胛下动脉的小分支。

腋动脉

肩胛下动脉

神经支配 肩胛下肌由来自臂丛后束的肩胛上、下神经分支(C5 和C6 ) 支配。

肩胛下神经

作用 肩胛下肌是肱骨内旋肌。肩胛下肌与冈上肌、冈下肌、小圆肌和大圆肌一起在肩关节运动时协助固定关节盂内的肱骨头。大圆肌的附着点直接延续于肩肌下肌在肱骨小结处的附着点。当它们内收肱骨时,大圆肌与肩胛下肌实际上位于同一平面,具有来自臂丛后束的相似神经支配并产生同样的作用。类似于肩胛下肌与大圆肌可以被看作是同一功能单位。

大圆肌

附着

大圆肌( teres major ) 是一块大而厚的卵圆形肌,起于肩胛骨下角背面的卵圆形小区及位于该肌和小圆肌、冈下肌之间的肌间隔。肌纤维向上外走行,形成一长2~5 cm 的短扁肌腱, 附着于肱骨结节间沟的内侧唇。该肌腱位于背阔肌肌腱后方,两者之间隔有滑膜囊,两肌肌腱在下缘有短距离的部分融合。

变异大圆肌可能与背阔肌的肩胛部融合,有时发出一束加入肱三头肌长头或臂筋膜。

血液供应 大圆肌血供来源于旋肱后动脉及背阁肌的肩胛下动脉的分支胸背动脉

旋肱后动脉

神经支配 大圆肌主要由肩胛下神经(C5~7 ) 支配。

肩胛下神经

作用 大圆肌的神经支配、作用与小圆肌不同。大圆肌使肱骨后伸和旋内。肌电图研究中对大圆肌在运动中的主要作用认识不一致,但对其参与固定姿势和摆臂( arm  swinging) 的作用没有争议。

触诊 大圆肌可在肱骨抗阻力性内收时,在腋后襞的后方触及。

肩袖病

肩峰下隙(subacromial space) 由下方的肩袖上面(冈上肌及冈下肌前部),上方的肩峰前1/3 下面和前缘、喙肩韧带和肩锁关节所形成的喙肩弓(cora coacrornial arch ) ,后方的肩峰下囊后壁围成。

它被肩峰下囊占据、内衬滑膜, 此滑膜向前外侧延伸至三角肌下形成三角肌下滑囊,有利于喙肩弓下肩袖的运动。正常情况下当肱骨外展、屈曲和内收时,肩铀的上面冲击喙肩弓, 不引起症状。如果肩袖的上面受到损伤,滑液囊便增厚或发炎或喙肩弓的下表面变得粗糙,然后使冲击时的摩擦力增大, 这样便会引起疼痛即所说的冲击综合征( impingement syndrome) 。


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