一种新的肩关节手术入路——腋窝入路

作　者：田啊耘  北京大学第三医院

编啊辑：邓淞云  南方医科大学第一临床医学院南方医院

视频导读

传统的手术入路治疗肩胛骨骨折切口大，影响肩关节血运，并且需要切断肩胛下肌腱，影响肩关节稳定性及肩关节功能。为解决以上问题，田耘教授与吴丹凯教授提出了一种全新的手术入路­——腋窝入路，并设计了一种相适应的结构型钢板，此手术方式损伤小，不需要切断肩胛下肌腱，可操作性强，本视频中田耘教授进行了详细讲解。

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视频重点

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重要解剖结构讲解

🔹腋神经：自臂丛后束发起后，与旋肱后动脉伴行向后外穿过四边孔，绕肱骨外科颈行于三角肌深面。沿途分支布于三角肌、小圆肌和臂外侧皮肤。肱骨展开后，在肱骨头关节囊前缘。操作时，首先通过背阔肌边缘，找到关节囊的位置，在关节囊前缘可以清楚看到腋神经。

图1 腋神经解剖图示

🔹旋肱后血管：紧贴腋神经伴行，找到腋神经后很容易辨认。

图2 腋神经、旋肱后血管解剖图示

🔹肩胛下动脉：为腋动分支。找到腋神经后，向内侧探查可发现粗大的短干即为肩胛下动脉。肩胛下动脉分出胸背动脉和旋肩胛动脉，其中胸背动脉和胸背神经伴行，二者均粗大而且鲜少有变异。

图3 臂丛肱动静脉、关节囊、背阔肌以及肩胛下血管解剖图示

图4旋肩胛血管、胸背神经以及胸背血管解剖图示

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腋窝入路三部分分区法

🔹上四边区：上缘为腋神经和旋肱后血管，下缘为旋肩胛血管，前缘为肩胛下血管，后缘为背阔肌肌腱和大圆肌肉。上四边区操作窗显露的主要骨性结构包括：喙突根部、肩胛盂、肩胛颈、肩胛骨外侧缘上部及关节囊、关节腔、盂唇及肱骨头。此窗口尤其适合在Bankart损伤时处理肩胛盂和肩胛颈。

图5 腋窝入路上四边区操作窗

图6 腋窝入路上四边区操作窗显露结构之一

图7 腋窝入路上四边区操作窗显露结构之二

图8 腋窝入路上四边区操作窗显露结构之三

🔹中三边区：上缘为旋肩胛血管，前缘为胸背神经、血管，后缘为背阔肌和大圆肌。此窗口可以很好地显露肩胛颈和肩胛外侧嵴。

图9 腋窝入路中三边区操作窗

图10 腋窝入路中三边区操作窗显露范围

🔹下三边区：上缘为胸背神经血管，前缘为肩胛下肌，后缘为背阔肌和大圆肌。此窗口可以很好地显露肩胛骨外侧嵴、肩胛颈和肩胛盂。

图11 腋窝入路下三边区操作窗

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解剖型钢板的设计和使用

🔹首先，对几例肩胛骨标本进行测量，基于所获得的数据设计一款肩胛骨外侧嵴解剖钢板。

图12 肩胛骨外侧嵴解剖钢板

🔹利用尸体标本制备Bankart损伤模型，之后，通过腋窝入路进行骨折显露和复位，最后用此解剖钢板进行固定。

图13 制造Bankart损伤模型

图14 利用腋窝入路和解剖钢板模拟手术操作

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腋窝入路的适应证以及优点

🔹腋窝入路适应证包括：

（1）bankart损伤；

（2）习惯性肩关节脱位；

（3）肩胛盂、肩胛颈、肩胛骨外侧缘骨折。

对于较为粉碎的肩胛盂、肩胛颈骨折，尤其适合使用解剖钢板固定。操作时可将钢板贴附在骨表面，再将粉碎的骨块向钢板与骨的间隙填补，即可获得很好的复位。

图15 腋窝入路适应证

🔹腋窝入路的优点：

（1）损伤小，从肌肉、神经及血管间隙进入；不断肩胛下肌腱；

（2）显露范围大，可向上延长，显露关节囊、关节腔，向下延长，显露肩胛骨外侧缘；

（3）不需要显露臂丛及及腋血管；

（4）可操作性强，尤其适合不会使用关节镜的创伤科医师；

（5）美观，切口隐藏；

（6）不会损伤腋窝淋巴结。

图16 腋窝入路的优点

总结

腋窝入路治疗Bankart损伤及肩胛骨骨折，是中国人在全世界首先提出的手术技术。腋窝入路的三部分分区法，对指导临床具有重大意义。该入路显露范围大，可充分显露肩胛盂、颈、体，适用于治疗Bankart损伤、习惯性肩关节脱位以及肩胛骨骨折等。另一方面，腋窝入路损伤小，不需要显露臂丛及及腋血管，手术并发症较少。此外，田耘教授还设计了一款肩胛骨外侧嵴解剖钢板，结合腋窝入路可以对肩胛盂、肩胛颈骨折等进行很好的复位和固定。本视频内容丰富新颖，值得骨科医师参考。

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