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在“莉讲堂”第五讲直播开始之前，快来跟着小索复习一下上一讲的部分内容！ 肩关节手术临床较常见，可分为肩关节手术及肩关节周围骨折。具有老年病人比例高，肌松要求高以及术后疼痛剧烈的特点，这就要求神经阻滞必须完善、精准，而肩关节的神经支配比较复杂，所以今天的内容许老师将先详细讲解一下肩部解剖。 1 肩部解剖 1.1 肩关节的骨  肩关节的主要骨性组成是肱骨、肩胛骨以及锁骨。  肱骨： 肱骨有上下两个颈，靠近头端的解剖颈是肩关节关节面与肱骨干之间部分；外科颈位于解剖颈下2～3cm处，相当于圆形的骨干与两结节交接处。 两个颈之间是肱骨的大小结节，是上臂很多肌肉肌腱的附着点，之间的结节间沟与疼痛诊疗关系较密切，因肱二头肌腱长头穿过此处附着于盂上结节。 肱骨背侧的桡神经沟，是桡神经从腋窝走向前臂，由后侧走向前外侧的路径。 肩胛骨： 肩胛骨有两个突起，朝向内侧的喙突与朝向外侧的肩峰，同样也附着了很多重要韧带与肌肉。肩峰是肩关节在体表可扪及的最外侧骨性标志，常用来测量锁骨长度。 肩峰与锁骨交接处的关节为肩锁关节，也就是AC Joint，也是非常重要的关节，是肩胛骨与躯干的连接处。  肩胛骨的背侧面可见肩胛冈将肩胛骨分为两部分，肩胛冈向外侧链接肩峰。肩胛骨内侧缘也连接了肩胛骨与胸腰筋膜的肌肉，包括大、小菱形肌，肩胛提肌等，最内侧还有前锯肌附着，与翼状肩胛诊断相关。 肩胛上切迹：位于喙突旁，有肩胛上横韧带附着，与肩胛上神经、肩胛上动脉关系密切。 冈盂切迹：肩胛上神经、动脉穿过肩胛上切迹后绕过处。 1.2 肩关节肌肉  除了胸前区的胸大肌、胸小肌，许老师为了方便学员们理解与记忆，将肩胛带的肌肉进行了简单的分类。 背阔肌：背阔肌大圆肌联合腱附着于肱骨结节下方，所以也参与了肩关节的支配。 大圆肌：与背阔肌走行相似，一侧附着于肱骨，与脊柱的连接点不同。值得注意的是背阔肌大圆肌联合腱，B超下只有看到这个标志，才是腋窝，也就是腋窝入路臂丛阻滞的位置。 肩胛舌骨肌：是一条二腹肌，与肩胛上神经关系密切。一端起自舌骨，一端附着于肩胛骨。 再来具体了解一下肩关节肌肉具体的神经支配及来源。  值得留意的是副神经，支配了部分胸锁乳突肌以及斜方肌。 背阔肌由来自C6-7-8的胸背神经支配，三角肌由来自C5-6的腋神经支配，均源自臂丛后束。 肩胛提肌，大、小菱形肌，均有肩胛背神经参与支配。 大圆肌：特殊之处在于从后向前走行，附着于肱骨前侧，由肩胛下神经（C5-6-7）支配。  上图是许老师通过肌肉附着点与支配神经相对照，总结出的各部位神经支配。 而为了更方便记忆，许老师又进一步简化： 锁骨由颈丛和臂丛神经共同支配，肩胛骨由颈丛和臂丛神经共同支配，肱骨近端由臂丛神经支配。 贴心又实用的知识点，希望各位老师可以牢牢记住！ 1.3 肩部相关神经  肩部神经主要由臂丛支配，同时要了解终支发出位置，才能彻底明白做的神经阻滞对于手术部位到底有没有效果。 贴心的许老师又将各个神经发出的位置进行了总结，老师们只要将这张表记住就可以啦！ 1.4 肩部皮肤支配  锁骨周围主要由锁骨上神经支配，下方主要由脊神经的皮支支配。  需要重点注意的是：图中第六色块、浅紫色区域，由桡神经分出臂后外侧皮神经支配。 三角肌区域肌肉与皮肤均由腋神经支配。  需要注意的一点是所有的皮支都有羽状分布，带来的结果就是需要阻滞范围位于脊神经前后支的交界处时，可能前后支都要阻滞到才可以满足需要。 1.5 关节囊  盂肱关节：是真正意义上的肩关节，是肱骨头与肩胛骨盂臼之间的滑膜性接联。周围包绕的关节囊即为肩袖。 肩袖：肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌围绕盂肱关节包绕，肌腱交错分布形成肩袖。 肩锁关节表面无肌肉附着，是被动运动关节，周围也有很多重要的韧带包绕。 通过许老师的讲解，相信大家对于肩部的解剖基础已经有一定了解，以下是本次课程的重点内容——肩关节的神经支配。 2 肩关节的神经支配 腹侧：胸外侧神经、肩胛下神经、腋神经 背侧：肩胛上神经、腋神经 接下来分别看一下重点终末支神经要点： 2.1 肩胛上神经 值得注意的是肩胛上神经有一支关节支分支，有观点认为在肩胛上横韧带近端已经发出分支，如果以肩胛上横韧带作为标志进行阻滞，可能会错过关节支。 肩胛上神经在肩关节疼痛中支配占比非常高，所以肩关节手术一定要阻滞到肩胛上神经。 2.2 腋神经 分为两支，关节支和三角肌肌支（向后方走行中会分出小圆肌肌支）。 腋神经三角肌支穿四边孔与旋肱后动脉相伴行，所以要满足肩关节手术的镇痛，如果从四边孔部位进行阻滞，可能会漏掉腋神经三角肌肌支。 2.3 胸外侧神经 胸外侧皮神经支配的主要是肩锁关节与肩关节上方一部分。 2.4 肩胛下神经 肩胛下神经支配的主要是肩关节囊的前下内区域。 2.5 肌皮神经 肌皮神经是在肩关节镇痛中非常容易被忽视的部分，原因是在疼痛支配占比中较小，主要支配肩关节囊内前上的区域。 3 回顾总结 肩胛上神经与腋神经是肩关节中最重要的两条神经，分别来自臂丛上干与后束。 肩胛下神经与胸外侧神经支配也在肩关节中有相当的占比，肩胛下神经主要支配前方，胸外侧神经主要支配前方，肩锁关节处。 占比最小的是肌皮神经，支配肩关节外侧、肱二头肌走行区域，以及喙突附近。 |
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