大黄牡丹皮汤---荡热解毒，消肿排脓

大黄牡丹皮汤 (又名：大黄牡丹汤) (方组、临证参考用量)大黄12g 牡丹皮3g 桃仁lOg 栝蒌子7。5g．芒硝9g 上5味，以水600ml，煮取lOOml，去滓，内芒硝，再煎 沸，顿服． (功效)荡热解毒，消肿排脓，逐瘀攻下。 (主治) 主证：肠痈，腹疼痛拒按，犹如淋痛，倦卧，足屈不伸，腹 皮拘急，身热，舌苔黄腻脉弦数、滑数或迟紧。 副证：伴有恶心呕吐，食欲减，大便秘结，小便短赤，扪之 腹有块。

(临证加减)

1．腹痛高热，酌加黄连、蒲公英、双花、连翘、野菊花， 以清热解毒。

2．大便似痢不爽者，舌红脉数伤阴者，去芒硝，酌加五味 子、生地、沙参、麦冬等，以养阴清热。

3。右少腹出现肿块者，酌加当归、赤芍、乳香、没药、紫 花地丁等，以增强活血化瘀之力。

4。脓已成未溃或脓未成，酌加金银花、王不留行、穿山甲、 白花蛇舌草、败酱草、赤芍等，以清热解毒散瘀。

5．腹满气滞痛剧烈者，酌加木香、枳实、元胡、莱菔子、 青皮、川楝子等，以行气止痛。

6．湿热重者，酌加苍术、黄柏、金银花、连翘、红藤、败 酱草等，以增强清热利湿．

7．湿重苔厚腻者，酌加佩兰、藿香、苍术、生薏苡仁、白 蔻仁等，以芳香化浊。

8。加减大黄牡丹皮汤滴肛治疗急性阑尾炎：药用大黄、丹 皮、木香、延胡、桃仁各lOg，连翘、黄芩、赤芍各12g，银花 18g。每日l剂，煎2次约400ml，分2次肛门滴注。至症状体 征明显好转，血象接近正常为止。CQ9川医学，1981，f2，：103]

9．大黄牡丹皮汤灌肠治疗溃疡性结肠炎：本方含大黄、冬 瓜子各30g，丹皮15g，桃仁12g，芒硝9g。每日工剂，水煎， 取液lOOml，保留灌肠， 日2次，1个月为工疗程。 [河南中医， 1998，(1)：22]

10．大黄牡丹皮汤为主治疗急性白血病伴回盲肠综合征：回 盲肠综合征是一种主要发生在急性白血病治疗中的消化道并发 症，临床以腹痛、腹泻、高热、中性粒细胞绝对数减少为其主要 特征。基本方为大黄lOg，牡丹皮15g，败酱草30g，红藤15g， 桃仁工2g，赤芍15g，冬瓜子30g，公英30g，元胡15g，甘草 6g。高热不退者，加金银花30g，板蓝根30g；腹痛剧者，加厚 朴12g，丹参15g，白芍20g；腹泻重者，加薏苡仁30g，扁豆花 15g。外用大黄粉、芒硝调醋右下腹外敷。本综合征多在应用抗 生素情况下发生的，在用中药的同时亦继续应用抗生素。[中医杂 志，1993，(1)：34] u。大黄牡丹皮汤保留灌肠治疗慢性前列腺炎：基本方为大 黄工6g，芒硝12g，丹皮、桃仁、冬瓜仁各9g。小便涩痛加篇 蓄、瞿麦；会阴及睾丸抽痛加川楝子、元胡；下腹痛加杜仲、川 断；前列腺质硬或有结节加穿山甲、莪术；前列腺液有白细胞和 红细胞加蒲公英、旱莲草．以上药液加水600ml，先浸泡30分 钟，浓煎成100~150ml，作保留灌肠，每日工次，7天为1个疗 程。[浙江中医杂志，1993，c8，：369]

12。大黄牡丹皮汤加味治疗小儿化脓性扁桃体炎：基本方为 大黄3—6g，芒硝3—4g(冲服)，桃仁、连翘各6g，丹皮、黄 连各4g，冬瓜仁、金银花各lOg，甘草3g。每日1剂，水煎服。 若伴惊厥者加钩藤6g，全蝎3g；腹痛者加木香5g，延胡索4g； 颌下淋巴结炎者加穿山甲3g，夏枯草9g。本方均选择5一工4岁 患化脓性扁桃体炎的小儿，均发热，体温在37。5—40。C之间， 咽痛充血明显；扁桃体工－Ⅲ。大，上面有脓性分泌物；白细胞 总数在12~22X 10。／L，中性均增高。LZ宁中医杂志，1991，《3，：28]

13。大黄牡丹皮汤热敷治疗慢性盆腔炎：药用大黄300g， 丹皮200g，桃仁150g，瓜子lOOg，芒硝120g。将前四味药共为 末，分3份。用时取工份加米醋拌匀，以润而不渗为宜，然后拌 人芒硝40g，装入布袋内，放锅内蒸至透热，乘热敷于少腹，药 袋上加热水袋，温度以热而不烫为宜。每日早晚各敷40分钟， 每袋用2"---3 Et，每剂用6—9 El为1个疗程，用4个疗程。[湖南 中医杂志，1992，(1)：47—48] 14．大黄牡丹皮皮汤加味治疗术后盆腔感染：药用大黄6一 lOg，丹皮、桃仁、枳实各lOg，冬瓜仁、薏苡仁，银花各30g， 芒硝6g(冲)。腹痛明显加木香、白芍；湿热明显加黄柏、败酱 草；恶心欲吐加半夏、生姜；术后气血亏虚加黄芪、当归．每El 一剂，水煎服。[实用医学杂志，1992，c《，：30]

15。大黄牡丹皮汤治疗盆腔脓肿：本方含大黄(便秘后下)、 芒硝各5-lOg，丹皮、桃仁各15g，冬瓜子20~30g。随症酌加 黄连、黄芩、郁金、金银花、连翘、败酱草、蒲公英、白花蛇舌 草等。每日1剂，水煎分3次服。仁江西中医药，1994，c4，：33] ． 16．．《金匮》肠痈方治疗急慢性盆腔炎：药用大黄6g，丹 皮、桃仁各12g，冬瓜子、芒硝(冲)、赤芍、川楝子各10g；慢 性者治以薏苡附子败酱散加减，药用附子6g，薏苡仁、鱼腥草 各20g，败酱草30g，生蒲黄、五灵脂各lOg，元胡9g。部分患 者用川芎12g，苍术、香附、山栀、元胡各15g，神曲9g，蒲公 英、红藤各30g。煎水100~150ml，过滤并作保留灌肠，每El 2 次，10~15日为1个疗程。

17．大黄牡丹汤临床新用概述；综述了20世纪70年代以来 大黄牡丹皮汤治疗输精管结扎术后局部感染、血栓性外痔、尿 血、呕血、衄血、肺脓疡、肝脓肿、肾周脓肿、胆囊炎、胆结 石、胆道蛔虫症、肠梗阻、肠蛔虫堵塞、急性胰腺炎、闭经、痢 疾、盆腔炎、前列腺炎、尿道狭窄等病症的概况。[河南中医，1992， (3)：145~147]

18．本方加木香、芍药、败酱草。治肠痈未成脓，腹中痛不 可忍，名牡丹散。

19．本方加薏苡仁、败酱草、当归、槟榔治肠痈，如闷气欲 绝，名甜瓜子散。[太平圣惠方] 20。本方加赤茯苓。治肠痈，小腹牵强，按之痛，小便不 利，时有汗出恶寒，脉迟未成脓，名赤茯苓散。

2L于本方以梅核仁代桃仁，加犀角。治肠痈，里急隐痛， 大便闭涩，名梅仁散。[奇效良方]

22．薏苡仁一升，牡丹皮、桃仁各三两，瓜办仁二升．右四 味，　咀，以水六升，煮取二升，分再服。姚氏不用桃仁用李 仁，崔氏有芒硝二两，云腹中疗痛，烦毒不安，或腹满不思饮 食，小便涩，此病系是肠痈，名肠痈汤。[备急千金要方]

(原文] 肠癰者，少腹肿痞，按之痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶 寒，其脉沉紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹 汤主之。(4) 大黄牡丹汤方： ， 大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 瓜子半斤 芒硝三合 上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无 脓，当下血。 (词语注解工 ①肿痞：肠痈已成，形肿于外，痞满于内。 ②按之痛如淋：按压阑尾部位，疼痛牵引至前阴，如害淋病那样刺痛。 (经义阐释} 本条指出肠痈未成脓的证状治法。肠痈是热毒与营卫壅结在少腹部肠 中的病，故少腹肿痞；气血瘀阻，不通则痛；病情属实证故按之则痛剧(即拒按之意)， 而且疼痛可放射至前阴部，形同得了淋病一样，故曰：“按之痛如淋”，但病位在肠而未及 膀胱或泌尿道，故“小便自调”；此处示人需与淋病鉴别，淋病是有小便不利和尿痛的。 邪正交争，热蒸营血，故时时发热；热蒸则汗自出；营卫郁阻于肠，卫气不能畅行于外， 加上汗出表气更虚，故复恶寒。一般来说，肠痈初起，大都有发热症状，但有的人是高 热之后，随即低热；有的人是发热时退时进。此处原文用时时发热，自汗出，恶寒是有 意义的，显然系指明并非表证的寒热，汗出，需加以鉴别。“其脉迟紧”，是指有力的脉 象，为热伏血瘀，营卫通行阻滞，不够畅通之象。 上述脉证说明，此肠痈热毒蓄结，血瘀成痈，但尚未成脓。治疗可用泻下法，大黄 牡丹汤主之。下之当有血。 如脉洪数，表明热聚内腐，脓已成熟，此时不可用破瘀泻下法治疗了。因此时邪实 正虚，故曰“不可下也”。 根据本条精神，肠痈未成脓期当有少腹肿痛，按之更甚，时发热，自汗出，复恶寒， 脉迟等证，治疗可用下法；脓已成，脉洪数，再参合上条原文的症状。治疗不可下，但 从后世临床实践来看，大黄牡丹汤对脓已成或未成者皆可使用，但须辨寒热虚实，随证 加减。 (方药评析] 本方以大黄泻瘀血恶血；丹皮、桃仁，逐瘀凉血，配合大黄清血分之 热；瓜子(冬瓜仁，栝蒌子、甜瓜子均可)排脓散痈去积；芒硝，排脓去积，软坚除热。 诸药合用有泻下瘀结热积的作用，用于肠痈实热壅结的急证，颇为适合。 历代医家对大黄牡丹汤证有三种不同的看法：①认为以本方治肠痈未成脓者，如 《医宗金鉴》，黄树莹，陆渊雷等。如陆渊雷云：“本方与薏苡附子败酱散之界面，不容假 借其证候，在肿痈之处之痞硬与濡软；在有热与无热，在脉之迟紧与数，学者评焉”。有 的举原文“脓已成，不可下也”，等说明。②认为脓已成，脓末成皆可用之。如尤在泾、 南京中医学院主编的《金匮要略学习参考资料》等，如尤氏说“大黄牡丹汤，肠痈已成 未成，皆得主之，故曰有脓当下，无脓当下血”，重在从方后说明中找证据； 《参考资 料》亦云：“本方对肠痈，不论脓已成未成，均可使用”。⑧认为本方适宜于已成脓之肠痈， 不宜于未成脓者。如高学山认为“脓未成可下之”方为大承气、桃核、抵当之类，而大 黄牡丹汤系方后注“有脓当下”之方．对于“脓已成，不可下也”一句，不解。 对于以上的看法，笔者认为，原文虽有说“脓未成，可下之”，“脓已成不可下也”之 说，但方后确又有“有脓当下，如无脓，当下血”之谓。结合临床实践来看，很多学者 用此方加减治疗阑尾炎已化脓或未化脓均有效，例如据陈氏报导，认为现代临床，常用 本方治疗急慢性阑尾炎，阑尾周围脓肿，阑尾穿孔合并腹膜炎、急性胆囊炎等感染性疾 病等均可。实践是检验理论的标准，肠痈有脓无脓均可用本方，问题在于辨证加减。 (文献选录] 程林：肿则形于外，痞则着于内，少腹既已痞肿，则肠痈已成，故按 之即痛也。如淋者，以小腹为厥阴经脉所过，厥阴脉循阴器，故少腹按而痛引阴茎，有 如淋状，而小便则自调也。《灵枢经》日：有所结，气归之，内既有痈，则营卫稽留于内， 而不卫外。故令有发热汗出、恶寒也、脉迟紧者。则热未聚而肉未腐，故宜大黄牡丹汤 下之，以消其肿疡。若脉洪数，则脓已成，将成溃疡，不可下也，大黄牡丹汤，在当有 血句下，以古人为文法所拘，故缀于条末，伤寒论中多有之。(《金匮要略直解》) 张璐：肠痈下血，腹中之病，其始发热恶寒，欲验其证，必小腹满痛，小便淋涩，反 侧不便，即为肠痈之确候，无论已成未成，俱用大黄牡丹汤加犀角急服之……。(《张氏 医通．肠痈>>) 高学山：可下不可下，非谓下文之大黄牡丹汤，当指大承气及桃核承气或抵当丸而 言。盖初起痈势未成，大承气下之，则实去、热消、而痈固可散，即痈成而未脓者，犹 可以桃核、抵当血内溃而何?痈脉火炽，非热毒外搏而何?内溃之势已欲外搏，故知脓 已成矣。脓已成者，不特大承之徒下实热不可任，即桃核、抵当之单下瘀血，亦不可任， 故曰不可下。犹言此不得以寻常之例下之耳，主大黄牡丹汤者……则实热脓血俱去矣。 ……李氏旧注，谓本方在脓未成可下之之下，误。如果为下未脓之方，则成脓者，将死 不治乎，抑别有方未传，或传而残缺耶，且后不得曰有脓当下矣。(《高注金匮要略》) 尤怡：肿痈，疑即肠痈之在下者。盖前痈在小肠，而此之痈在大肠也。大肠居小肠 之下，逼处膀胱，致小腹肿痞，按之即痛如淋，而实非膀胱为害，故仍小便自调也。小 肠为心之合，而气通于血脉；大肠为肺之合，而气通于皮毛。故彼脉数身无热，而此时 时发热，自汗出，复恶寒也。脉迟紧者，邪暴遏而营未变；云可下者，谓可下之令其消 散也。脉洪数者，毒已聚而营气腐；云不可下者，谓虽下之而亦不能消也。大黄牡丹汤， 肠痈已成皆可主之，故曰有脓当下，无脓当下血。(《金匮要略心典》) 丹波元坚：按痈肿之病，不论内外诸证，其初起也，乘其未溃而夺之；其既成也，扶 正气以外托。故葶苈大枣泻肺汤，肺痈逐毒之治也，桔梗汤，肺痈排脓之治也；大黄牡 丹汤，肠痈逐毒之治也，薏苡附子散败酱散，肠痈排脓之治也。盖疡医之方，皆莫不自 此二端变化，亦即仲景之法则也。(《金匮要略述义》) (临床应用1 (1)治疗血栓性外痔： 药物组成：大黄6一lOg，丹皮12~24g，赤芍15g，苏木lOg，芒硝6g，冬瓜子15— 30g，当归15g，连翘15—30g，槐角30g。 加减应用：伴下血者加地榆15—30g，芥穗炭lOg；体虚大便不实减大黄量，或加入 芥穗炭lOg；热邪重加银花15~30g，公英30g。一般水煎内服，每剂两煎，每日服两次， 孕妇忌服，妇女经期宜慎；对于不宜内服者，可将方中大黄、芒硝增加至30g；煎汤坐浴， 每日2—3次，每次15—20分钟。个别病情严重而体格壮实者，可在腿部静脉放血，有 助于血栓迅速吸收。 笔者以此法治疗20例患者，19例痊愈，1例无效。一般服药l一3剂，疼痛锐减，痔 核明显Et缩，3—6剂，痔核逐渐吸收，疗效颇感满意。 (2)治疗鼻衄：张某：2岁，三个月来反复流鼻血，血色鲜红，衄势较急，平时大 便干结，口渴喜饮，鼻燥口臭，舌红苔黄，脉滑数有力。处方：大黄lOg，丹皮、冬瓜仁、 仙鹤草各12g，桃仁8g，三七粉、芒硝各6g(冲服)。l剂衄减、2剂痊愈。 (3)治疗急性阑尾炎：文中介绍了治疗方法，并总结80例病案，疗效显著。笔者 认为：内外合治、效专力宏，对于急性单纯性阑尾炎，早期化脓性阑尾炎，急性阑尾炎 合并局限性腹膜炎，阑尾周围脓肿及预防复发等有较肯定的疗效。 附典型病例两则。 (4)治疗盆腔炎： 临床资料 本组20例患者多为已婚女性；年龄25—35岁者13例，35岁以上者7例；诊断标准 参照《实用妇科学》以及B超检查。 治疗方法 药物组成：大黄5~lOg，丹皮15g，桃仁15g，冬瓜子20—30g，芒硝5~10g．并随 症加用黄连、黄芩、郁金、银花、连翘、败酱草、蒲公英、白花蛇舌草等清热利湿、解 毒散结、消肿排脓等药物。 服法：l剂药水煮2次，共得药液300ml，早、中、晚分服。其中便秘者大黄后下。 中药治疗期间，注意观察病情变化，有加重趋势者，即转入西医治疗，以防脓肿破 裂。 ． 治疗结果 治疗标准：以临床症状消失，B超盆腔无肿块者为痊愈；临床症状消失，B超检查盆 腔肿块缩小者为显效；临床症状虽见好转，但B超检查盆腔肿块缩小不明显者或病情加 重者为无效。 ． 治疗结果：痊愈者10例，显效者8例，无效2例，有效率为90％。疗程最短者工0 天，最长者1个月。 典型病例 患者孙某某，女，4l岁，农民，已婚，1988年4月13 日入院。近4天来自觉 左下腹胀痛剧烈，向会阴部放射，伴寒战、高热(39．8~C)，口干不欲多饮，小便黄赤，肛门坠 胀，大便干结未行，带下频多，色黄有腥臭味。在当地诊所用庆大霉素、复方氨基比林未效， 遂来住院。体检：发热痛苦病容，舌苔黄、厚腻，脉弦滑数。左下腹疼痛拒按，可触及约 6cm×7cm的包块，边缘欠清，移动度差。血检：白血球28×lo。／L。B超示：子宫体积增大 为60mm×55mm，边缘光整，宫腔清晰，子宫左上方见65mm×73mm的低回声包块，形态 ， 不规则，右侧(一)。提示：盆腔脓肿(本院B超号：88413×7)。中医辨证属肠痈或症瘕(湿 热瘀滞证)，故以清热破瘀、散结消肿为治疗原则，方用《金匮》大黄牡丹汤化裁：大黄 10g(后下)，丹皮lOg，桃仁lOg，冬瓜子30g，芒硝lOg，郁金15g，败酱草15g，银花 15g，黄连6g，赤芍lOg，白花蛇舌草30g，蒲公英30g。 上方服3剂后，寒热退尽，大便通，腹痛稍减，故原方去黄连，大黄减至6g，继服 6剂，腹痛大减，白带明显减少，小便转为淡黄清，苔黄厚腻已转薄，脉象弦滑。查B超 (号：88423×11)：子宫体积稍大，子宫左上方见28mmX30mm的低回声暗区，形态不 规则，右侧(一)。故前方继服，又拟，大黄5g，丹皮lOg，赤芍lOg，桃仁lOg，冬瓜 子30g，芒硝lOg，郁金15g，败酱草lOg，银花lOg，连翘15g，白花蛇舌草30g。又服 10剂，诸症皆失，查B超示(号：88503X4)：子宫体积正常大小，双侧附件(一)。 (5)治疗妇科慢性盆腔炎：我科自1989~1990年间，采用《金匮>>大黄牡丹皮汤 (改汤为散)，以中药离子透入法，局部热敷，治疗慢性盆腔炎50例，疗效较好，现小结 如下： 一般资料 本组50例，均为已婚者，年龄最小者20岁，最大者50岁，其中20~30 岁者30例，31—40岁者11例，41—50岁者9例；病程最短者半年，最长者4年，以育 龄中青年为多见。用药时间最长者4个疗程，最短者1个疗程，平均2个疗程。 药物组成及用法 大黄牡丹汤药物组成：大黄300g，丹皮200g，桃仁50g，瓜子lOOg， 芒硝120g。用法：将上药(芒硝除外)共为末，分3份，使用时将工份加米醋拌匀，以 润而不渗为宜，然后拌入芒硝40g，装入事先做成的布袋内(布袋大小可上至脐，下至耻 骨，左右达附件)，放锅内蒸至透热，选举热敷于少腹，药袋上加盖热水袋，以保温助热， 温度以热而不烫为宜。每袋药用2—3天，早晚各40分钟左右。3份共用6—9天为1疗 程。 治疗效果 痊愈(用药不超过4个疗程，症状全部消失者)42例，占84％；好转 (症状比用药前明显减轻，但病情不稳定者)6例，占12％；无效(用药前后无变化者) 2例，占4％，总有效率为96％。 附典型病例 王某，女，26岁，工人。1989年10月2日以下腹常坠胀疼痛，腰骶酸痛3年就诊。 患者16岁月经来潮，23岁结婚，婚后下腹及腰骶疼痛酸困，时有低热，肛门坠胀不适， 黄带增多且粘稠，尿频，夫妻性生活后上症明显加重。月经周期由婚前=一二天改为 　　　天。经前l天，少腹疼痛加重，以少腹双侧为著，压痛明显，婚后3年不孕，末 次月经为9月16日始，21日止。曾多方求治无效，多次诊为盆腔炎。4次输卵管通气、 通液造影指示：不通或通而不畅。 病见患者营养一般，痛苦面容，舌稍红、苔黄腻，脉弦数。妇查：外阴正常，阴道 分泌物增多且粘稠黄浊，子宫后倾，活动受限，少腹有压痛，附件压痛明显，左侧为甚， 可扪到增粗的条状物。诊断：盆腔炎。中医辨证分型：湿热内阻型。即取大黄牡丹汤 (数量、用法同上)治疗2个疗程，10月21日患者月经来潮，24日经净，自觉无不适感。 妇查：阴道、宫颈清洁，子宫活动良好，少腹、附件压痛消失，停药观察。1990年1月 i0日，患者闭经就诊，尿检妊娠(+)。 (6)治疗内科杂病(12)：①出血症：聂氏以本方加仙鹤草、三七粉调治l例鼻衄出血 反复发作不已3个月的2岁患儿，服2剂后衄血自止。刘氏用本方去芒硝，加金银花、连 翘、蒲公英、白花蛇舌草，天花粉，治疗2例不伴尿频、尿痛的肉眼血尿患者，结果均 服2剂而愈。史氏以本方加三七末、童便治疗2例大量呕血伴心下痞硬拒按及大便不通 患者，服用l剂后诸症消失。②多脏器脓肿：本病属于中医内痈范畴，可用本方散结消 痈之功治疗热壅血瘀、蕴酿痈脓之内痈。张氏等将本方与苇茎汤共用，并加鱼腥草、栝 蒌、枳实治疗l例外肺脓疡患者，服药10剂后脓痰消失，体温转为正常。刘氏亦以本方 合苇茎汤加金银花、黄芩、桔梗、杏仁、鱼腥草、甘草治肺脓疡1例，投药7剂后，诸 症减轻，继以桔梗杏仁煎加减，共服17剂而愈。刘氏尚用本方加柴胡、枳实、法半夏、 黄芩、龙胆草、金银花治肝脓疡工例，计服25剂，诸症消失，超声波显示肝脏缩小，脓 腔消失，以本方加枳实、桃仁、皂角刺、蒲公英、金银花、败酱草、炮山甲治疗右肾周 围脓肿l例，计服27剂而获痊愈，随访1年半，病未复发。⑧痢疾：柴氏等认为，痢疾 而见腹痛后重，脉滑，苔腻等症辨证属实者，先投本方泻逐肠中蕴结之热毒秽浊，再酌 用他方调理较为适宜，故用本方去芒硝加白芍、山楂、莱菔子、栝蒌仁、黄连、木香治 疗1例痢疾患者，2剂后泻下积粪甚多，腹痛里急消除，继以参苓白术散出入善后调治而 收痊功。 (现代研究置 (1)药理作用研究认为，本方能消肿排脓：清热破瘀，属清热通里 泻下之剂。具有清热解毒(抑菌、杀菌)、通里攻下(增强阑尾蠕动，改善阑尾血循、排 除肠道的运动障碍等)、行气散瘀(镇痛、消炎)之药理作用。