黄土汤---温脾摄血

甘草9克　　干地黄9克　　白术9克　　炮附子9克　　阿胶9克　　黄芩9克　　灶中黄土100～200克（包）　　　　　用

1.若胃纳差，阿胶可改为阿胶珠，以减其滋腻之性。
2.气虚甚者，可加人参以益气摄血。
3.出血较多者，亦可酌加三七、白及等止血之品。
4.便溏者，黄芩（炒炭），减其苦寒之性。

(原文] 下血，先便後血，此远血也，黄土汤主之。(15) 黄土汤方：亦主吐血衄血。 甘草 乾地黄 白术 附子(炮) 阿胶 黄芩各三两 竈中黄土半斤 上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。 (经义阐释) 本条论述虚寒性便血的证治。血从下窍而出，谓之下血。《素问．阴阳 别论》称之为“结阴”，后世称之为便血。大便在先，出血在后，因其血多来自直肠以上， 离肛门较远，故称为远血。至于远血的形成，如唐容川云：“系中宫不守．血无所摄而下 也”。乃多因中气虚寒，脾失统御之权，则血渗于下，从大便而出。证见便血，血色暗淡， 四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力等。治以黄土汤温脾摄血。 (方药评析) 黄土汤方中灶中黄土又名伏龙肝，既能温中，又可涩肠止血，为主药； 脾气虚寒之失血，虚寒为本，失血为标，若单纯从标，徒恃止血之品，很难奏效，唯有 “标本兼顾”，温中健脾与止血同用，收效始捷，故用白术、附子温阳健脾，以复统血摄 血之权；然辛温燥热之术、附，易耗血动血，且出血过多，阴血必耗，故以生地、阿胶 滋阴养血止血；阴血亏耗，易生内热，黄芩苦寒以清内热，且能制约术、附温燥动血之 弊；甘草和中缓急。诸药合用，刚柔相济，温阳止血而不伤阴，滋阴养血而不碍脾，共 奏温中健脾，养血止血之功。 灶中黄土是烧杂草或木柴的灶中土块经火久烧而成的焦黄土，以釜脐下外赤中黄者 为佳，其性味辛微温，入脾胃、肝经。有温中降逆、止呕止血之效，为镇吐、止血与妇 科要药。历代本草书对此药多有记载，如《别录》日：“主妇人崩中吐血、止咳逆血”； 《大明本草》曰：“止鼻红、肠风、带下、尿血、泄精”；《本草备要》曰：“主咳逆反胃、吐 衄……”。现药房多不备灶中黄土，目前有人用赤石脂代之。 (文献选录] 徐彬：下血较吐血势顺而不逆，此病不在气也，当从腹中求责，故以 先便后血，知未便时血分不动，直至便后努责，然后下血，是内寒不能曙脾，脾阳不足， 不能统血。脾居中土，自下焦而言之，则为远矣。故以附子温肾之阳，又恐过燥，阿胶、 地黄壮阴为佐，白术健脾之气，脾又喜凉，故以黄芩、甘草清热，而以经火之黄土，与 脾之类者，引之入脾，使暖气于脾中，如冬时地中之阳气，而为发生之本，真神方也。脾 肾为先后天之本，调则营卫相得，血无妄出，故又主吐衄。愚谓吐血自利者尤宜之。 (《金匮要略论注》) 尤怡：下血，先便后血者，由脾虚气寒，失其统御之权，而血为之不守也．脾去肛 门远，故曰远血。黄土温燥入脾，合白术、附子以复健行之气，阿胶、生地黄、甘草以 益脱竭之血，而又虑辛温之品，转为血病之厉，故又以黄芩之苦寒，防其太过，所谓有 制之师也。(《金匮经略心典》) 唐宗海：血者，脾之所统也。先便后血，乃脾气不摄，故便行气下泄，而血因随之 以下。方用灶土草木建补脾土，以为摄血之本；气陷则阳陷，故用附子以振其阳；血伤 则阴虚火动，故用黄芩以清火；而阿胶、地黄又滋其既虚之血。合计此方，乃滋补气血 而兼用温清之品以和之，为下血崩中之总方。(《金匮要略浅注补正》) (临床应用) (1)消化系统疾病：葛氏运用黄土汤化裁治疗上消化道出血29例。 出血时间最短者4天，最长且反复发作者2年；胃、十二指肠球部溃疡2l例，慢性胃炎 4例，肝硬化2例，胃癌1例。治愈15例(呕血、便血停止，大便隐血试验阴性，随访 1年未复发)，显效11例(呕血、便血停止，大便隐血试验阳性)无效3例(出血未止)。 有效率为89．6％。郑氏采用黄土汤加丹皮治疗上消化道出血25例。有23例经胃钡餐 透视。其中十二指肠球部溃疡16例，胃溃疡4例，胃炎、胃窦部溃疡疑有恶变，无异常 发现各一例。大便潜血转阴最快2天，最慢12天，平均6天，无效l例。马氏报道， 患者叶某，男，14岁，曾患肺结核，颈淋巴结核并漏管形成。证见发热盗汗，腹痛，泻 粘液稀便，时有脓血，日行8至1O次，曾用大剂量链霉素等抗痨药无效，用黄土汤加味 主治。同时用雷米封50mg，每日 3次口服。服中药10剂后泄泻得止，继服15剂巩固。 乔光泉在临证中辨证加减，灵活变通，用黄土汤治疗某些出血或血液疾患，收到了较 好的效果。王氏用黄土汤治疗虚寒型远血160例，获得较好疗效．其中；有十二指肠 溃疡者143例；慢性胃炎8例；胃癌5例；药物性胃出血3例；肝硬化并胃底静脉曲张 破裂1例．基本方：灶心土60g煎汤代水(缺药时用赤石脂15g入煎)，自术、附子各6— 10g，生地、紫珠草、白及各15g，阿胶(烊化冲)10g，黄芩6g，炙甘草3g。气虚明显 者加黄芪，党参各15g；血虚明显者加归脾汤化裁；脘痛者加炒蒲黄、五灵脂各10g；挟 郁热者加黄连3—5g。每日l剂，分2服。酌情配合输液，输血，肌注参麦针。129例有 效(服药后出血渐止，大便隐血试验阴性，症状改善，无反复者7例；31例无效有效率 80．63％；王延周将黄土汤广泛用于治疗多种虚寒型出血性疾病118例，其中肺出血18 例，消化道出血57例，鼻出血8例，子宫出血15例，痔出血9例，尿出血5例，紫癜 6例。主要共同症状：病程较长且反复发作，久治不愈，出血紫黯，面色萎黄，疲倦乏力， 四肢欠温，脉迟缓无力。方药：灶心土300g(捣碎，开水冲起搅拌后，稍澄，取浑水煎 药，完全澄清煎药则效差)阿胶15g(另炖)、炒白术25g、炙附子12g、黄芩9g、焦生 地9g炙甘草10g。气虚甚者加党参15g；出血多者加乌贼骨、益母草各12g。118例中 有效86例(症状消失，出血停止，随访1年未复发)，好转28例(症状好转，出血停 止，间有复发)，无效4例，蒋氏刘氏陈氏均报道用黄土汤治疗消化道出血医 案。 (2)紫癜：罗胜久用黄土汤治疗紫癜25例，其中过敏性4例，血小板减少性2l例。 在黄土汤的基础上加当归、黄芪、伴见气虚心悸加党参、云苓；腹痛便血加白芍；脉虚 数热盛去附子、灶土加石膏、知母、茅根；斑点紫黑瘀重者，加丹皮、桃仁之类。痊愈 23例，显著好转21例，总有效率100％。于世楼以黄土汤加减治愈脾虚不能摄血的紫 癜2例。李某，女，40岁。2个月前出现便血，两小腿内侧对称两块紫癜，全身乏力反 复发作，经中西医治疗无效，两下肢小腿关节伸侧面两块紫癜，直径约3cm，对称分布， 下肢轻度浮肿，先便后血或便中带血，伴有荨麻疹，偶感下腹疼痛，两膝关节疼痛肿胀， 偶有血尿，形容憔悴，面色苍白，身疲乏力，心悸气短，脉虚舌淡。实验室检查：血小 板计数、出凝血时间均正常。尿常规：红细胞(+++)，白细胞少许。西医诊断：过敏 性紫癜。证属脾阳不足，气血虚弱，统摄无权。治拟温中摄血。处方：伏龙肝68g、炙甘 草10g、白术9g附子3g、生地黄10g、炒黄芩10g、阿胶10g(烊化)、肉豆蔻10g、炮 姜10g、三七粉3g(冲服)、生地榆10g、丹皮10g。4剂后便血减少，小腿紫癜范围缩小 至lcm，诸证均有好转。原方加黄芪10g、女贞子10g、旱莲草10g，续服6剂痊愈，随 访1年未复发。 (3)鼻衄：张先强用加味黄土汤治疗寒证鼻衄5例。就诊前均多次使用西药止血 药、麻黄素棉条填塞鼻腔等措施，当时血止，但取出填塞物后又复出血。5例均曾服中药 清热降火类多帖，未见好转，实验室检查：WBC、出血时间及凝血时间均在正常范围内。 服3剂血止者3例，余2例服至5剂鼻衄止。 (4)崩漏：阎祥敏采用加味黄土汤治疗50例久漏不止者。50例病人全部经妇科检 查(其中5例患子宫肌瘤)，确诊为功能性子宫出血，全部用过止血消炎药物治疗，疗效 不好，改用加味黄土汤服药3剂治愈1例，lO一20剂治愈6例，22~30剂治愈11例，50— 70剂治愈19例，服药后有明显疗效9例，子宫肌瘤过大手术摘除3例，服药后无明显疗 效l例，有效率达92％。瞿忠灿以黄土汤加红参等，治疗脾阳虚为主要见证的崩漏2l 例，服药后血止，腹痛消失18例，无效3例。姚惕安运用加味黄土汤治疗崩漏，两年 来所治病例不下数十名，其疗效之著为其他方药所不及。洵美以黄土汤治疗更年期功 能失调性子宫出血每获良效．例：马某，女，45岁。经血非时而下．少则二几日，多则 月余，血量时多时少，每以凉血止血药取效于一时，但时逾3载，终未根治，颇以为苦。 此次阴道流血42天，量少色淡，兼见面部虚浮，色萎黄，掌心烦热，腹痛喜按，恶寒体 倦，舌淡少苔，脉沉弱。西医诊为更年期功能血病。证属脾阳虚衰，阴虚火旺，冲任不 固。治以黄土汤：附子lOg、焦白术12g、甘草6g生地30g、黄芩12g、灶心土lOOg (水煎、澄清，去土取汁煎上药)，阿胶15g(烊化)。日1剂，服3剂血止，略减生地、黄 芩量，继进9剂。追访半年，月经正常。